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【组成】麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（各三两） 五味子（半升） 半夏（洗，半升）。上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。 【功用】解表散寒，温肺化饮。 【主治】外寒里饮证。 【方证要点】 1、小青龙汤证的方证特点：(1)患者面部有水色、水斑、水气、水苔出现。水色：面部青色或黧黑，或下眼睑处呈青暗；水斑：患者面部出现对称性的色素沉着；水气：面部虚浮、眼睑微肿；水苔：舌苔水滑。(2)咳嗽、喘息、痰多呈白色泡沫样痰(落地成水)，或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，且连续不断。(3)冬季寒冷时则发作加重，天气暖和时病情缓解。(4)其他见症诸如气短、憋闷、窒息感；重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出；更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。(5)脉弦，舌苔水滑。 2、小青龙汤证有五个或然见证，即或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘，相对应的小青龙汤有五个加减化裁方法。这里值得提出的是其中有四个加减法皆去麻黄，这是为什么呢？一般来说，麻黄本身主治咳喘，应是方中主药，岂可去而不用？与其原因有二：小青龙汤证之喘的病因，病机是外有表寒，内有里饮，水寒射肺而致咳喘。咳喘之证，皆因肺气不利所致。肺之气机，主宣发与肃降，其中或宣发不利，或肃降不行、或宣发与肃降同时失职，皆可导致肺气不利而发咳喘。再观小青龙汤之咳喘，水寒射肺，源在“心下”(心下有水气)其水寒之邪，循经向上，逆阻于肺而致。治疗此种咳喘，当避免应用辛散向上，宣发之品，故去麻黄以避其宣散，加杏仁以利肺气肃降，止咳平喘，此乃原因之一。再者，寒饮内停之人，阳气多虚，而麻黄能发越阳气，故去麻黄，以免阳气更伤，此为原因之二。 3、注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘，宜注意温散，干姜必重用；若治久喘，宜注意收敛肺气，五味子须重用。邹润安说：仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详。而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。 4、方中麻黄配桂枝，升散之峻也。若喘甚，去麻黄易杏仁，谨防与细辛协合而辛散太过，且加杏仁降逆气而平喘，故后世叶天士治喘麻黄、细辛很少同用。 5、本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。 6、小青龙汤不可长期连用。久服伤阴动阳则生他变，故治咳喘时，当以小青龙汤救其急，苓桂之剂善其后(如酌选苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤等)；小青龙汤有发越下焦阳气，拔肾气之虑，凡脉沉、微喘、气短不足以息的虚喘，皆不宜服。发越阳气的具体征象：面色如有热状、心慌心跳、喘促憋气，有时动血而鼻衄，甚者虚脱；老弱及婴幼之体，尤其是患有心肾疾病者，也应慎用本方，以防伤阴动阳之弊。 【原文】 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40） 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41） 妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。（金匮要略。妇人杂病脉证并治第二十二。7） 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。（金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治第十二。23） 咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。（金匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治第十二。35） 【医案选】 1、咳喘（刘渡舟医案）： 柴某某，男，53岁，1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦．寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤，麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细车6克，半夏14克白芍9克 甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金厦》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996：18—19) 按语：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降所致。与小青龙汤证机相符，服本方则使寒邪饮去，肺气通畅而咳喘自平。 2、 肺胀(熊曼琪医案)： 张某某，女，26岁，1986年9月22日诊。患者八天前郊游归来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。次日发热38．5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当地医院诊治。血常规；白细胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透现有下肺炎。肌注青、链霉素，口服四环素等药一周末效。来诊时发热38．8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转频，气促、胸部憋闷，胀痛，痰多质稀，舌谈、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤：炙麻黄、甘草、干姜、桂枝备6克，细辛5克，石膏(打碎先煎半小时)45克，五味子10克，法半夏、杏仁、芍药各12克，苡仁15克。 服一剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷病，连服三剂，热退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂，诸证若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，有下肺炎病灶影完全消散；白细胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴z6％。予陈夏六君丸调理善后，病去人安。(新中医1989；4) 按语：本案感受外邪，胸闷咳喘，痰多质稀，脉浮滑数内饮，兼有郁热，故用小青龙加石膏法取效。 |
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