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遗尿、小便数，在甘草干姜汤基础上加茯、术即可，就是苓姜术甘汤，也治小便频。 头眩，是胃中之水上冲到头，苓桂术甘汤证，利尿即可。 此方加附子，则为四逆汤。姜、附同用，力量更大。从作用的层面上，配合更佳。附子偏于表和下焦；干姜偏于里和中、上焦。 此方加参、术，则为理中汤（人参汤）。 无论四逆汤，还是理中汤，均可用于多尿、足冷的状态。 如果服汤后渴了，就是胃中寒饮已祛。渴，既不关乎肺，又不关乎胃，是消渴病。 以上两条原文： 一是论述了肺痿的成因：重亡津液。 二是说肺痿之病，如果上焦有热，则咳；如果无热，只吐涎沬而不咳。 三是说明了肺痿之病，分为有热与无热两种类型。 （问）曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾诞沫者何？师曰：为肺痿之病。 脉数，为有热。热伤肺，人才咳。这与上条说的相同。 一般情况，有热应该口干。现在反而“浊唾涎沫”，为何？这条又说出了肺痿的另一个证侯，“浊唾涎沫”，就是黏稠的痰，黏的很。这是因为，胃里的津液上输到肺，而肺的功能没有了，不能输布四面八方，反而被肺中之热所熏烧，就变成“浊唾涎沫”了。 以上两条，说明了肺痿的病因是丧失体液；证侯是咳，吐黏痰。 2、肺痿与肺痈的区别 肺痿是虚证，肺痈是实证。 若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 口中干燥，咳则胸中隐隐作痛，咳唾脓血，脉数实。这是肺痈。 脉滑数是脓已成，脉微数是脓初期。 咳，吐黏痰，脉数虚，这是肺痿。 3、肺痿的治法 肺痿有两类：肺中冷无热与肺中有热。 （1）甘草干姜汤 肺中冷无热的，是前述的甘草干姜汤证（加减）。 以下为肺中有热的情况： （2）麦门冬汤 大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 “大逆上气”，《医宗金鉴》说“大”应为“火”之误，胡希恕先生也遵此说，都是认为有热。但大塚敬节认为就是“大”，是重度气逆之意。 此方以重用麦冬为君，是甘寒养阴之方，用治肺痿（肺结核）中期之病。使用指征主要是大逆上气、咽喉不利。 对于喑哑不出者，百合固金汤最为有效。 同类之方，还可以用炙甘草汤、竹叶石膏汤等。 但是，这几个方，只能治疗中期的肺痿病。对于初期的肺结核病，《金匮》一书未提。而对于末期的病，比如林黛玉的肺结核晚期，这几个方也都是无能为力了。 （3）柴胡桂枝干姜汤 对于末期之病，大塚敬节先生大多是使用柴胡桂枝干姜汤。 小柴胡汤治疗实证，胡桂枝干姜汤治疗虚证。 柴胡桂枝干姜汤加减法： 盗汗不止：黄芪、茯苓； 持续发热：黄芪、鳖甲； 咳嗽严重：五味子； 心悸气短：吴茱萸、茯苓； 对于一些少年儿童，以及气虚严重的成人，也有补中益气汤证。 （4）胡希恕先生的治法 初期之病，多表现为柴胡证，以小柴胡汤为主，发烦热可合黄连解毒丸等黃连上清剂；咳重可合小陷胸汤（加大瓜蒌）。 空洞期（咯血、吐血、胸痛），可用竹叶石膏汤加生地、阿㬵；也有炙甘草汤、黄土汤证。 末期，咽喉不利，虚热更甚者，多用麦门冬汤、竹叶石膏汤、炙甘草汤等滋阴退热之法，但亦不能保其活也。 陈慎吾先生，以小柴胡汤加桔梗、丹皮、当归、芍药等治之。 （5）四逆法 卢崇汉、李可先生，是遵郑钦安先生的理法，乾卦之中爻落入坤卦，以水火立极。肺结核病的治疗，特别是未期的，要用纳下之法，引相火归宅，复入坎中之一阳。即甘温的四逆之法。而不用甘寒之法。 附方： 《外台》炙甘草汤 治肺痿涎唾多，心中温温液液者。 “温温液液”，就是胸中不适，恶心欲吐的样子。 此方也称复脉汤，也是属于滋阴清热的方法。对于肺结核病末期，只是有效，不能救死。 《千金》甘草汤 该方只有一味甘草，其主治条文脱失。 甘草能缓急，缓解恶心、吐的状况。 《千金》生姜甘草汤 治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。 该方以肺痿频频吐痰，咽喉干燥而口渴为应用指征。 该方与甘草干姜汤证（肺中冷，咳嗽而不渴）相反，是上焦肺中有热而咳嗽、口渴。 《千金》桂枝去芍药加皂荚汤 治肺痿吐涎沫。 该方，必须同时有脉促胸满的桂枝去芍药汤证，方可使用。 二、肺痈 1、肺痈的原因 肺痈产生的原因是什么？是风热蓄结不解。 问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？ 师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热。微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入，热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳。口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。 问：咳逆，如果诊之，怎么知道是肺痈？肺痈有脓，怎么知道它有脓？为什么吐脓了就要死？它的脉是什么样的？ 师：脉（寸关尺）微而数，因为太阳中风丧失津液太多，所以脉微；有热，所以脉数。 脉微就是因为汗出太多伤津液；脉数是有热，有热是太阳病，必恶寒。 风寒伤表，体表闭塞，里外不通，吸气就困难；热伤了肺，肺产生痈肿，只能张，不能合则呼气就困难。这是因为风寒袭表，热伤血脉的原因。 风寒袭表，表气闭塞不通。肺主皮毛通气，表不通气则肺的压力增大，所以咳喘。也就是说，身体本能依靠咳喘，才能提高肺的功能，来维持呼吸。 上焦肺有热，所以口干；表闭的厉害就会喘；喘的厉害就感觉胸满。 口干咽燥，是因为热在肺中熏蒸所致；而胃中无热，所以不渴。肺热遇水，变成浊唾涎沫，形成肺痿。 脓将成之时，就会一阵一阵恶寒；热伤血脉，血液凝聚不通，滞留变质，成为痈脓，吐出来象米粥似的，现代又叫肺脓疡。 初期可治，脓成就难治了。这里的“死”，可以理解为病情严重或者有死亡的可能性，并非必定死亡。 这段说明，“伤风不醒变成痨”。肺痿肺痈病，很多是由于外感而来的。 2、肺痈的治法 （1）葶苈大枣泻肺汤 肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 此方治疗肺痈在初期，只是痰黏壅盛，脓还没有形成但将成阶段。若到了吐脓的阶段，此方就不能用了，要用桔梗汤。 葶苈大枣泻肺汤与皂荚丸，都可以祛痰，但葶苈还有些治咳嗽的作用。 （2）桔梗汤 咳而胸满，振寒，脉数，咽干不喝，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 这是真正的肺痈正方。 振寒，就是哆嗦，是酝酿脓的时候。脉数，是里头有热。咽干，是热在肺，上蒸所致。不渴，是胃中无热。 桔梗的作用就是排脓排痰。除了桔梗汤，也可以用排脓㪚、排脓汤、《千金》苇茎汤、《外台》桔梗白散等。以苇茎汤最好。 附方： 《外台》桔梗白散 治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。 该方用于实证（体力较强者），效果惊人（肠痈也可以用）。但对于虚证（体弱者），或许有生命危险，最好还是用桔梗汤，或桔梗白散。 《千金》苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 方中“瓜瓣”，现在就用冬瓜子，用于解热。 “咳有微热，烦满”，是偏于有热，用此方很好。 “胸中甲错”，是内有瘀血。此方（桃仁）具有祛除轻度瘀血的作用。 三、肺胀 1、肺胀的原因 肺胀，是古病名。类似于现在说的肺气肿。 喘，胸就胀。是由于呼吸困难，胸腔内压增大，就觉的胀、满，古人叫肺胀。 肺胀产生的原因，是“外邪内饮”。 上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利尤甚。 上气，就是风伤皮毛，表闭。里外不通，所以喘，呼易呼难，吸气困难。 面浮肿，就是同时内有水饮的外现。风气相激，发生痰喘，哮喘。 肩息，呼吸得摇肩，是吸气很困难。 脉浮大，是邪气盛，正虚邪盛，所以难治。 如果再下利，人更虚了，病更加厉害。 上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。 风伤皮毛，表气不通，必喘。躁，是烦躁。这些表现，就是肺胀。 既有外感，又有水气，古人叫风水，就是“外邪内饮”交相为害的情况，比如小青龙汤证，越婢加半夏汤等。水气造成身上、脸上浮肿。 欲作风水，就是水气还没有表现出来。 发汗则愈。这类“外邪内饮”的病，都要发汗才能好。 2、肺胀的治疗 （1）射干麻黄汤 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 咳而上气，就是由于“外邪内饮”造成的肺胀。 水鸡，雨蛙的一种。喉中水鸡声，就是痰鸣。 有外感表证的哮喘，就可以用射干麻黄汤。有些热的，加石膏。 （2）皂荚丸 咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 唾浊，就是吐浓痰。 条文中三个证俱备，即可使用皂荚先祛痰，然后再论善后之治。 此方与葶苈大枣泻肺汤药意相同，所以也可使用葶苈方。 （3）厚朴麻黄汤 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 咳而脉浮，是偏于表（表重里饮轻），故以解表为主。 厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤类似（小青龙汤的主治，也是外邪内饮的肺胀）。 区别在于：小青龙汤偏于“温而发汗”；厚朴麻黄汤偏于治喘。 （4）泽漆汤 脉沉者，泽漆汤主之。 本条与上条可以连续看，是里重表轻。上方为阳证，此方为阴证。脉沉，即为阴证，重在里饮，也可以用麻黄附子细辛汤。常见一些百日咳，喘息病等。 （5）越婢加半夏汤 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 “咳而上气，此为肺胀，其人喘”，也是外邪内饮。 目如脱状，就是眼球突出的像要掉岀来一样。这是咳喘太厉害了，甚至眉棱骨都痛。这是此方应用的指征。 越婢汤本来就是治风水的方子（外邪内饮）。又加半夏，增加了下气祛水的力量。 现代的支气管哮喘、喘息性支气管炎，都可以使用该方。轻者，可以用小青龙加石膏汤。 大塚敬节先生用小柴胡汤合半夏厚朴汤，治疗支气管哮喘。 （6）小青龙加石膏汤 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 烦躁，就是在小青龙汤证的基础上，又有热。所以，用小青龙加石膏汤。 现代老年人的气管炎，用此方机会很多。 【奔豚气病】 现代所谓的“神经官能症 ” 一、奔豚气病的概念 奔豚气病，表现为发作时，气从少腹上冲，由胸一直到咽喉，人要死去的感觉，可是过一会儿又没事了。现代叫神经官能症。 为什么得这个病？是机体上神经受到了严重刺激，而有的惊恐的反应。这种刺激不是外部的因素，是机体内部产生的。 所以，奔豚病就是神经之病，不是实质的病。后世认为是肾气病，是错误的认识。 医圣是这样讲的： 师曰：有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。 师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。 就是说，奔豚，还有惊怖、火邪，都是从“惊发”得的。至于“吐脓”，也从“惊发”得之，不可理解，存疑吧。 惊发，惊恐，意思一样。指机体内的神经原因，不是外部造成的。 至于火邪病，仲景先师以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。 二、治疗 仲师分了三种情况。 1、少阳病柴胡证 奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。 这个反应的是柴胡证。但方中没有用柴胡，而是用了李根白皮，其解热作用与柴胡相似，但它有下气治奔豚的特能。其它药与小柴胡差不多，特殊点是还用了葛根、当归、川芎。说明患者必有项背拘急，还有血虚。 李根白皮，现代已无货，可用桑白皮代之。 2、太阳病桂枝加桂汤证 发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。 是说，开始用麻黄汤发汗，汗后表不解，原因是病重药轻。正确的方法是用桂枝汤再发汗。然而医者用烧针以火劫汗，针处被感染，红肿，则非发奔豚不可。应该两方面进行治疗。一是用灸法，治红肿的地方；二是予桂枝加桂汤，治气上冲。上冲也与肾没有任何关系。 这个桂枝汤证，说明了病还在太阳。 3、太阳病苓桂枣甘汤证 发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 这是说“欲作”气上冲，但还未上冲，只是脐下跳动，这是少腹有水气，欲伴随冲气向上。这个现象也是神识不安宁的表现。 方中的桂枝、甘草，也是一个方剂，桂枝甘草汤。治脐下悸，跳动的气上冲。 脐下悸，是内有停水。如果严重，感觉烦悸，这是茯苓证。烦，是影响了心神。 茯苓用半斤，是方中之君。治停水，利小便，这样子表才能解。所谓的“北窗不开，南风不入”嘛。 茯苓也治心悸，与茯神一样，有安定心神作用，故也治失眠。所以酸枣仁汤中也用。 茯苓配伍桂枝，可以治疗神经官能症一类的疾病。类似的苓桂术甘汤也行。 心血管病，心藏病，高血压病，如果有心跳、气上冲，加大桂枝、茯苓用量就可以治。 方中之甘澜水，以勺子反复扬水制得，故又名劳水。据说是宜于用来煎煮补脾的药物。现代一般不用了。 【胸痹心痛短气病】 胸痹，就是胸痛。对应现代，叫胸膜炎、肋骨神经痛等等。 心痛，仅指的是心藏。 短气，就是气不足以息。 胸痹，心痛，短气，是三种不同的病。但是，这三种病皆在心胸间，又常常是互相纠缠在一起的。特别是胸痹、短气不可分，故治疗合在一起。 一、胸痹 1、胸痹的原因 胸痹，也就是胸痛。其产生的原因是，上焦阳气虚，下焦阴寒盛，阴寒乘虚而上攻，所以胸痹而痛。 仲圣的论述： 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 平常人的脉，是平脉。 病人的脉，不是太过，就是不及，或者二者兼俱。 寸、关、尺三部脉，寸脉为阳，候外，侯上焦；关脉，为阴阳之关口，侯中焦脾胃；尺脉为阴，侯内，侯下焦。 “阳微阴弦”，就是上焦阳虚（不及），下焦阴盛（太过）。 “邪之所凑，其气必虚”。由于上焦阳虚，下焦阴寒必然上攻，故尔胸痹心痛。 此处之“心”，并非指心藏本身，而是相当于心口窝下的部位，所指范围比胸窄。但胸痹与心痛并未严格区分，药物用的也一样。 2、胸痹、短气的治法 （1）栝蒌薤白白酒汤 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。 脉随心动，心一跳，脉一动。“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，就是说脉又迟又数，完全相反，这是不可能的。这个内容，不是后人添加，就是传抄错误。 上面仲圣已言，胸痹之脉“阳微阴弦”，反映上虚、下寒。虽然一个不及，一个太过，但二者跳的肯定是同步的，决不会一个慢一个快。 “喘息咳唾”，就是呼吸困难，又咳又吐涎。 “胸背痛”，不但胸痛，也牵掣到后背痛。 “短气”，就是气不足以息。 栝蒌薤白白酒汤方药： 栝蒌实，是治咳嗽之圣药。陶弘景《本草经集注》： “主胸痹，悦泽人面。茎叶，治中热伤暑。”《古方药品考》：“栝蒌实专疗结胸、气劳。” 薤白，性辛温，能散结气，治胸痛。是野生植物，也叫“小蒜”，“香根菜”。《神农本草经》：“味辛，温。主金疮，疮败。轻身，不饥，耐老。”《别录》：“薤白味苦，温，除寒热，去水气，温中，散结。” 以上二药结合，既可散结止痛，又能开胸下痰。 白酒，《古方药品考》：“温养，通畅脾胃。”能饮酒者用之，须用米酒（比如黄酒）。不能饮酒之人可去之，但宜增加薤白的用量。 （2）栝蒌薤白半夏汤 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。 如果短气、喘息进一步加重，以至于不得卧，是寒邪上攻更厉害了。不仅是胸背痛，而是心痛彻背。彻，是通的意思，就是胸背通通地痛，加重了语气。 这是在上一方证的基础上，症状加重。不但有寒，还有饮（要加半夏），所以不得卧。 半夏，降逆、下气、祛痰饮。再加白酒（黄酒）煎药。 根据病情，此方可用于治疗冠心病，心肌梗死等一类的疾病。 （3）枳实薤白桂枝汤 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 “痞”，就是不通。“心中痞”，就是心中感觉有结的块，同时感觉憋气。这很像现在说的“狭心症”一类的情况。 “留气结在胸”，“留气”，指气机的运行不利，就是气滞在胸部，整个胸部感觉胸闷憋气，胀。同时也“胸满”。 以上症状的产生，都是因为“胁下逆抢心”造成的。也就是从胁下往上冲气厉害。这也是枳实薤白桂枝汤的一个主证。而奔豚气是从小腹往上冲气，这是二者的不同点。 人参汤即理中汤，主中虚寒饮。与枳实薤白桂枝汤相比，有虚实的区别。 所以，以上两方应用时，要辨证加以区别，决不能等同使用。如果有人参汤证，比如胃虚寒，或有痰饮的呕逆，心下痞坚，才能用人参汤。如果没有虚寒饮，只有从胁下往上冲气，这只是气结于胸，则用枳实薤白桂枝汤。 仲圣本条旨意，就是提示两方的区别，不能混用。 以上三条四个方，一般的胸痛，用栝蒌薤白白酒汤；痛剧严重，用栝蒌薤白半夏汤；有气上冲，用枳实薤白桂枝汤；胃虚寒饮，用人参汤。 （4）茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。 此两方的主治，是胸并不痛，但气塞、短气。 气塞，就是气滞气结于胸部，感觉胀满；短气，就是有水气往上攻。 茯苓杏仁甘草汤，以祛水为主，侧重于治短气，兼有气塞。以虚证为主。 橘枳姜汤，以行气为主，侧重于治气塞，兼有短气。以实证为主。也是茯苓杏仁甘草汤证重者。 该方橘皮、生姜用量颇大，不大不足以行气。 橘皮有陈皮，橘红、红皮、青皮等数种，皆出自一物，统称为陈皮。 （5）薏苡附子散 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。 以上四条，都是基于上焦阳虚，下焦阴寒上攻的情况。本条则是偏于有湿、有水的情况，故用薏苡仁。 薏苡仁是解除湿气凝结之药。所以，苡仁一般可以治关节疼，特别顽固的关节疼。 “缓急”，有两种不同的解释： 胡希恕先生：指胸部的疼痛时缓时急，有时轻，有时重，可是久久不愈。 大塚敬节先生：指突然出现剧烈症状的情况。 在大㙇敬节的一个医案中，患者不仅疼痛，还可以听到“嘎吱、嘎吱”的声音，似乎胸骨与肋骨分离的样子，十分罕见，不可思议。 薏苡仁与附子合用，就像术与附子一样，祛湿利痛。区别在于苍术温性，薏仁偏寒。 此方，除了治胸痛，也可治所谓的岔里疼，肋骨神经痛。这都是寒湿，遇寒则痛，遇温则解。 此方治疼，可以作汤剂。但附子不必量大，不要超过六克。 3、胸痹、短气治法的临床应用 在临床使用时，瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤，常配合四逆散、桂枝茯苓丸共同使用治疗心绞痛，效果更好。呕逆重再加生姜，也就包括了桂枝生姜枳实汤。 在此基础上，因证进行加减。比如，有悬饮证的，合十枣汤。有胸胁满的，合柴胡剂。等等。 二、心痛 心痛，就相当于现代的心藏病，心血管一类的疾病。包括心肌梗死、胸痛、冠心病心绞痛、冠心病样症状、肋间神经痛等。 1、桂枝生姜枳实汤 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 “心中痞”，这不是指整个胸部，而是特指心藏，觉得心中不宽快，有堵塞，痞结的感觉。 “诸逆”，指气逆、呕逆、呃逆、冲逆等各种上逆的概括，也包括咳嗽、咯痰，是各种邪气所作。 “心悬痛”，感觉心好像是悬起来一样的痛。就是现在说的心绞痛这类病。 “诸逆心悬痛”，就是因为各种有形或无形之邪从下向上冲逆，而导致的牵挂、拘挛一样的疼痛。 古代人，简单，淳朴，病也单一，好治。现代人的心念杂，生活习性坏习惯挺多，体质也差，毛病多，往往几个病合在一起，挺复杂，相对难治。尤其是有点知识、地位高的城市人，西方思维方式更加顽固，影响疗效。心不诚者远离。 所以，针对现代人的心血管（包括心绞痛）一类的病人，桂枝生姜枳实汤就显得单薄了。在实际应用时，可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸（汤）治疗，桂枝生姜枳实汤也就包括在其中了。 有热，加生石膏；血压高，石膏配大黄；心悸，加重桂枝、茯苓。 新得的心藏类疾病，都可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗。对于久病，可用下方丸药缓治。 2、乌头赤石脂丸 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 心痛牵扯到后背，后背痛牵扯到前心。持续的痛。这是最痛的状态。 痛的厉害，是因为寒邪上乘的厉害。 此方是温热性的一群药，辛温发散寒邪。只用赤石脂一味收敛药，来反佐群温的发散，同时养心。 方之君乌头，要用川乌，不用草乌，以降低毒性。 此方为丸药，方后有注“不知，稍加服”。意思是治疗心藏病等慢性病，不要急攻，而要缓攻，逐渐增加药量，以知为度。 对于久病的类似真心痛，相当于现代的心肌梗死、胸痛、冠心病心绞痛、冠心病样症状、肋间神经痛等，都可使用。以从上腹部跨及胸，堵塞感、疼痛、烦苦等为应用指征。 而对于新得的心藏类疾病，以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸为多。 附方：九痛丸 治九种心痛。 九痛丸出自《千金方》，是后人附在仲景书上的一个方子。在此列出来，并不是为了使用，只是作个点评，以免被误导。 心痛种类九种，有说是九种心痛，有说是久痛。无论何种，都需要一一分别，不能一概而论。 治疗上分别有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤（又用人参汤）、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散等证。亦有兼有呕逆者可加生姜。真心痛日日疼痛者，可合用当归汤，宜可合用乌头赤石脂丸。急迫而痛者，宜合当归建中汤。此病以温药为宜，用附子有效验。 九痛丸治心痛，意思是可以治疗各种各样的心痛。这显然是个通方，是仲景后世中医的通病，某某病用某某方。这是辨病论治，而不是仲景的辨证论治了。 再一个，此方的药物组成构成了温下法。只用这一个温下的方法，就能治九种痛？显然是靠不住的。有些对证的有效，但绝不会是都有效。 因此，对该方只能参考，若使用，还需详细的辨证。 【腹满病】 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。 趺阳脉就是胃脉，在足阳明胃经，足部位置。微者是虚，弦者是寒实。 胃既虚又寒，虚寒的胃应该腹满。假如不满，是虚在胃，寒在下，必从下沿两胠往上攻，所以两胠疼痛。气往上不往下行，所以大便难。这两种情况，都需要用温药治疗。 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。 腹满有实有虚。虚满里面没东西，按之不痛。实满里头有东西，故按之痛，可以用下法治疗。舌黄，是热实的一个症侯，下之后，黄舌苔也自然解了。 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 以上说虚实，这条说的是寒热。 有时侯寒一去，腹满就轻一些。但病根未去，寒一加重，腹满也加重，象原来一样。这种情况，都属于寒，要用温药。如果要是始终不减轻，就是属于热（承气汤证）。 病者痿黄，躁（燥）而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。 “躁而不渴”，这个“躁”应为“燥”，干燥的燥，不是烦躁的躁。 “胸中寒实”，“胸”应为“腹”。 痿，是枯痿瘦弱，黄是面无血色，指这个人很虚弱。口干舌燥，但是不渴，是太阴寒实（若渴，是阳明病），胃肠失去收涩能力，而下利不止，是胃气衰败虚脱之侯，所以主死。 综合上述几条，腹满有寒实，又有热实。热实用承气汤，寒实用温下的大黄附子汤。但寒实又下利不止，胃气已经衰败，虚脱了，万不可下，否则非死不可。 寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。 “寸口脉弦者，即胁下拘急而痛”，是少阳病，“其人啬啬恶寒也。”是表未解，太阳病。所以，这条说的是太阳病传入少阳，太阳少阳并病。 插入这么一段，是说里面的寒也是从外面来的，由表传入半表半里，也能传里，这个意思。 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。 胡希恕认为： 初感风寒（比较轻），邪在表，皮肤能使九窍不通，人就会打呵欠，流清涕，打喷嚏。 大塚敬节认为，腹中有寒，人就会打呵欠，流清涕。面色转佳者，因为驱逐邪气，故而打喷嚏。 二人的解释，相同之处都是因寒而打呵欠，流清涕，打喷嚏。不同点是寒在表和寒在里。 综合二人的见解，临床时可以考虑用桂枝甘草汤合甘草干姜汤治疗（有阴证或下焦有寒再加附子）。或用桂枝人参汤（桂枝甘草汤合理中汤或合附子理中汤）治疗（比上方又增加了补虚祛湿之能）。 中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛）。 中寒之人，由于里虚，寒乘虚而入里，造成下利。寒离开了表，所以不再打喷嚏了，言外之意也不打呵欠了。 夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。 里有沉寒客冷，不能消化，所以人瘦。寒、热都能使人痛，尤其是寒在肠里，使人绕脐疼痛。本应该用温药，但医者无知，使用下法，必使寒气往上冲。如果胃虚还没到冲气这个阶段，则胃中必然痞硬，出现半夏泻心汤、甘草泻心汤或生姜泻心汤证。 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。 方后加减法，要丢弃。 腹满而发热，肯定是热实，是阳明病的现象。 脉浮而数，太阳病之脉，说明太阳未解。 合看，是太阳阳明并病。 但饮食如故，是能吃东西，这就是大便硬，但胃里没东西。所以用厚朴七物汤治疗。 如果不能吃，是胃里有东西了，“胃中必有燥屎五六枚也，大承气汤主之”。 厚朴七物汤，是桂枝去芍药合三物厚朴汤。以桂枝去芍药汤解表，用三物厚朴汤治里，表里同治。 痛而闭者，厚朴三物汤主之。 痛，腹满痛，腹胀满而痛。闭，是大便不通。 厚朴三物汤，是小承气汤增量厚朴、枳实，以厚朴为主，主要用于消胀，就是小承气汤证而胀的厉害。 而小承气汤证，是大便干硬，以大黄为主。 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 前提是有柴胡证，这是肯定的。 “心下”，是胃部，这是与承气汤的区别。 比如大承气汤，其作用点是在下面的肠道，由下往上发生作用，通大便。病严重了才波及到上面的胃部。 柴胡剂与此相反，大柴胡汤证的着重点是“心下急”，胸胁满，憋，按之疼，郁郁微烦。其作用点是在“心下”的上部，胃部，由“心下”、两胁往下来。 大承气汤证用下法，大柴胡汤证用泻下法。泻，指泻心，胃部，还有三泻心汤一类，都是泻“心下”这个胃部。 腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。 持续地腹满，就是有所减轻，也是微不足道的，这是热实证，宜大承气汤下之。 “宜大承气汤”，不是大承气汤“主之”，是说该用大承气，小承气，还是厚朴三物，让你因情而定。 上面已有“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”，正与此相反。 真正有实在里头，比如宿食，固体的东西，你不去掉，它怎么会减呢？ 虚寒之气，是气态的东西，寒气一去不胀了，一来了又胀了，它是无形的，里面没有实的东西。 以上这些都是治疗实满的，用下法，泻法。那么对于虚满呢？原则上要用温药，四逆汤、吴茱萸汤等等。比如，腹满下利者，同时身疼痛，就用四逆汤。还有温补的方，厚朴生姜半夏甘草人参汤，就是温补胃而消胀。使用时药的比例千万不能错，用原方比例，就是以消为主，以补为辅。否则，会越治越胀。 【寒疝病】 寒疝，就是因为里寒，虚，造成肠子有闭寒。现代叫肠梗阻、肠折叠等变形、移位的器质性病变。 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。 这方是温药，治疗“胸胁逆满”，而不是腹满。 因为腹中有寒气，又有水气，所以才有“雷呜”。身体的现象就象大自然，打雷是要下雨，有水气。 “切痛”，象刀切一样疼痛，很厉害。胸、胁不但满，还上逆，以致于呕吐。 这个方子主药用附子，不仅治寒气、水气，还能治虚，虚寒一类，一般的虚寒肚子痛得厉害也可以治。 为什么也可以治虚？主要是附子的作用。附子不但祛寒、水，对于身体虚弱的人，组织松驰变形、移位等器质性的病变，可以使其恢复原状。 比如疝气，小肠疝气，就是小肠松驰漏到阴囊的部位。 还有肠梗阻，肠子折叠了，拧了，也是肠组织松驰，剧痛，四肢冰冷，显示一片虚寒状态。 还有疝痛，就是遇冷就发作。 虫疝，就是虫积，也是一个起因。主要是蛔虫，跑到胆道里头，也是剧痛。 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。 胃虚、寒，寒逆冲于心胸，所以心胸中感觉痛。胃中虚，有寒、饮，所以不能吃东西。寒主要在腹，寒的厉害，刺激胃肠蠕动，腹皮亦动，一起一伏，就像有头足似的。痛的厉害，不可触摸。 小建中汤是温补，而大建中汤是大温大补。 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 胁下偏于一侧疼痛，发热，脉紧弦主寒实。寒实也得攻，但需温下之药，宜大黄附子汤。 此方不仅治胁下，凡是偏于一侧痛，都起作用。古人认为这种病是寒实。寒实也是结聚。古人认为，偏于一侧痛，固定在一边，只有寒结才能待着一边，这病叫寒着于一侧。 凡是偏于一侧的疼痛，都可以用此方作为基本方，随证变化。 比如，偏于一侧的关节疼痛，也是寒结，临床可以用大黄附子汤合芍药甘草汤。也可以用桂枝加术附汤，再加小量大黄。骨质增生，常有偏侧疼，也是如此，更好用。 寒气厥逆，赤丸主之。 “寒气”，与附子粳米汤证的寒气一样，既内有寒又有水气，必然腹中痛。“厥逆”，是指四肢厥逆。赤丸主之。 方后有“内真朱为色”，红颜色，故称赤丸。真朱者，即丹砂，也叫朱砂。 方中有乌头，指草乌，毒性比川乌大。乌头与半夏，后世列入“十十反”。开这个方在当今要受到非议，药房也不给抓，其实是不会有问题的，否则仲景怎么会用？注意一点，川乌头与附子性质差不多，我们可以用川乌，回避草乌，肯定没问题。 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。 腹中痛，脉弦紧主寒、实（宿食），故营卫不利，恶寒，胃必定也虚，与寒实相搏，发生寒疝痛。“绕脐痛”，是痛的厉害，围绕着肚脐痛，就是现代说的绞痛。发作时出冷汗，像白水似的，手足冰凉，脉沉主里，弦、紧主寒实，大乌头煎主之。 此方，在治疗寒疝病里是最重要的一个方剂。腹中绞痛，是用乌头汤的一个标的。方中乌头五枚，也是指草乌，我们也用川乌，是安全的。乌头七两以上才能中毒死人。我们用乌头、附子（治关节痛离不开附子），可以采用渐加的方式，确保安全。 寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。 腹、胁都痛，并且腹肌拘紧（痉挛），以当归生姜羊肉汤主之。 痛是因寒，拘紧是虚（血虚），所以是有寒血也虚，故以生姜驱寒，当归、羊肉补血扶正，既温中也补中。 方后加减法应去之。 本方与小建中汤相似。小建中汤也有“虚劳里急…腹中痛…”，也是虚寒之证。区别在于：本方以寒为主，虚为辅；小建中汤以虚为主，寒为辅，故名建中。 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛， 灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。 寒疝腹中痛，四肢冷，手足不知痛痒，或发拘急，身体也疼痛，诸药针灸都治不了，非此方药（乌头桂枝汤）不足以抵挡此证（抵当汤，抵当二字，也是此意）。 乌头桂枝汤，就是桂枝汤与大乌头煎（乌头蜜煎）的合方。此方应用广泛，凡外表不解，内有疝痛都可使用，桂枝汤解表，乌头治内里寒疝。 乌头、附子，不仅仅是热药驱寒的作用，更有恢复生理机能，特别是代谢机能的作用，它药不可替代。比如，心藏衰弱，以至于无脉，要以附子强心，用四逆汤、通脉四逆汤等。这一巨大作用，往往被当代忽视。 当代李可先生对此颇有心得，并以附子为主，创立破格救心汤（实际上就是人参四逆汤加味），救治心衰。实际上，仲景先圣的茯苓四逆汤，不就是古代的“破格救心汤”吗？只不过是当代无几人能够认识到，不会使用而已。 附方：《外台》走马汤 治中恶心痛腹胀，大便不通。 此方也属于温下法，与大黄附子汤相似，治里寒实。 如果心腹胀、憋闷，大便不通，此方有用的机会。如果药后泻的厉害，喝二两冷水，马上就会止住。 附方中还有《外台》乌头汤，治寒疝腹中绞痛（绕脐痛）。这与正文的大乌头煎类同，附在文后意义不大。 至于《外台》柴胡桂枝汤，治心腹卒中痛者。这个不是寒疝（里证）的腹痛，而是柴胡证的腹痛。附在寒疝篇是文不对题，可以参考。 【宿食病】 宿食，停在体内不去，反而为害，故又称为食毒，属于人体自身中毒。 大多由于不善摄生、饮食无节，致肠胃机能障碍，或宿食不消，或大便秘结而使废物不得及时排出，而促使毒物被人体吸收，因而造成自身的中毒。 人病有宿食,何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。 寸口脉浮而大，浮主热，大主实，实热之象。按之涩，是血不足。尺脉又微又涩，微是亡阳，就是津液虚，涩是血虚。故知胃里有宿食，大承气汤主之，非此方莫属。 本条是宿食病较重的情况。先有宿食，谷气不布，不能化生津液，造成了津液、血两虚，如不早下之，养痈成患，邪实正虚，人不任药，反而下不得了，人就有死亡的可能。 脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。 脉数而滑，是里有实，宿食之脉。宜大承气汤，也可用它方。 本条是宿食病较轻的情况。脉滑，是血充足不虚之象。所以只有宿食，正气尚足。 下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 下利，则有所去，应该能吃饭。如果下利不愿饮食，一般就是里面还有宿食。噤口痢除外（不欲食，食即吐）。可以用大承气汤等下之。 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。 上脘就是胃的上端。本条是简约的写法，只有这个证还是不够的，必然有气往上冲，温温欲吐的感觉，才能用吐法，顺其势而吐之。 脉紧如转索无常者，有宿食也。 脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。（一云寸口脉紧） 本条仅是解释紧脉与宿食的相关性。 按起来经按（经得起按）叫紧，松驰叫缓，二者是相对的。转索无常，就象按着一条转动的绳子，高低起伏，这就是滑脉，表明血液充实，上下流利。二者合起来，脉既紧且滑的，有宿食。 不是紧脉就有宿食，脉紧又滑（转索无常）才是有宿食。 如果无头痛风寒，只是紧脉，则肯定胃中有宿食不化。脉紧，又有头痛风寒，既是宿食之脉，也是表证之脉，不可不知。 【五藏风寒积聚病】 本篇看题目，首先，认为五藏疾病就是风寒，这是有问题的；其次，用五藏来辨证的方法，不是张仲景的六经八纲辨证，对照全书看，这不像仲圣的手笔，可能是王叔和等人撰写的添加到书中。 看各条文，有些讲法有问题，有些是抄录其它六经的段落或片语，很不完全，也不成系统，有勉强拼凑的意味，对指导治疗的意义不大。 各五藏病条文与治方缺乏系统的对应和联系。全篇只给出了两个方子，麻子仁丸条文是从阳明篇抄下来的；甘姜苓术汤是从桂林古本《伤寒杂病论·卷第五·寒病脉证并治第十二》抄过来的，但条文的内容不同，现转录如下可以互参。这个方子还是很常用的，很好的方子。 金匮本： 肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 这病称为肾着，是针对腰是肾的部位所言，其实腰与肾没有关系。条文所讲的，身体重、腰中冷、如坐水中、形如水状、反不渴、腰以下冷痛、腹重如带五千钱等这些话，实际上说的就是水气病，是水湿之气停留在腰部以下到腿部，包括所谓的关节炎。原因是汗出时贪凉、饮冷，汗不得出，闭塞在里头，“久久得之”。以甘姜苓术汤主之。本人实践，此方很好，治寒湿的关节炎也很有效，一般不超过五副即可痊愈。临床遇到腰痛，只要是腰部凉、四肢沉重的，准有效。方中之术用苍术更好。 但是，这个方治腰痛、包括关节痛，从六经来说，是太阴病波及到少阴，方法是治从太阴（三阴合病，治从太阴）。若是其它经的腰痛，还需要辨证论治｛详见伤寒演绎（19）腰痛一篇｝。 桂林古本： 寒之为病，肾先受之，其客于五藏之间，脉引而痛。若客于八虚之室，则恶血住留，积久不去，变而成著，可不慎欤! 寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；其著也则两腘痛，甘草干姜茯苓白术汤主之。 “八虚之室”，指人体的八个关节，即两肘、两腋，两髀、两腘，是五藏藏邪的所在之处。 《灵枢·邪客》：“人有八虚，…以候五藏，…肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘。凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节机关，不得屈伸，故拘挛也。” 【痰饮病】人有四大实证：气滞、血瘀、水饮、宿食（包括宿便）。“物必先腐，而后虫生”。 人先有四大实证，正气必虚，抵抗力下降，才有外邪“乘虚而入”。外邪引发内实，相互勾结为患，人则病，占十之八九。 纯粹的外感证是很少的。 四大实证中，水饮为其一。 因为其表现形式变化多端，仲景将水饮分成了湿、痰饮、水气、黄疸几篇分别进行论述。但其本质都是一个东西，水。 本篇专论对痰饮的理解。 《金匮·痰饮咳嗽》篇中，言及痰饮之症状甚多。概括起来有： 喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛，身体疼重，口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆，目泣、吐涎沫、身眠、胁满体痛等。 对于痰饮的治法，仲景的基本大法是“以温药和之”。 痰饮，古称淡饮。 仲景对痰饮的论述，分为三个角度。 首先，从所在部位看，分为四类： 痰饮、支饮、悬饮、溢饮。 痰饮，停在心下，或向下走肠中；支饮，逆冲胸肺、头面；悬饮，在胁下；溢饮，在体表，四肢。 其次，从平时表现看，分为二类：留饮与伏饮。 平时可见的是留饮（坚满）；平时不显的是伏饮（发作时咳剧身动）。 留饮在胃部（痰饮），对应背部“寒冷如手大”。 留饮在胁下（悬饮），痛。喘气、咳唾或打喷嚏时加剧，或引起心口窝也痛（“痛引缺盆”）。 留饮在胸中（支饮），气短、渴。 留饮在四肢（溢饮），关节痛。 伏饮在膈上（支饮），表现为痰（浓稠），而非饮（稀薄）。 平时不显，只是“满喘咳吐”。 一遇天气变化，外感，风寒诱发，就会发作（所谓“老年气管炎”一类病）。平时的胸满，喘，咳嗽，呕逆加剧（咳剧身动），伴有外感的淌眼泪、流鼻涕、打喷嚏、发热恶寒、背痛腰疼。 归纳起来就是“外邪内饮”，小青龙汤证。 第三，从五藏（五行）的角度看，分为五类：水在心、肺、脾、肝、肾。 五藏各有所主，故说水在心、肺、肝、脾、肾。实际并不在，只是影响到了心、肺、脾、肝、肾。 水在心，并非是水进入了心藏，而且痰饮（水在胃）波及到了心。 “心下坚筑”，心下坚，还是指胃；筑是心悸，心跳的厉害，是痰饮影响到心藏的反映。 水在肺，是支饮波及到了肺，故“吐涎沫，欲饮水”。 水在脾，是溢饮（四肢）与痰饮（胃）共在，波及到脾。 “少气身重”，少气是水停心下（胃），压迫横膈膜，故短气；身重，是四肢有水，而脾主四肢，故说“水在脾”。 水在肝，是指悬饮。 “胁下支满”，胁下，是肝所主部位，故言“水在肝”。 “嚔而痛”，打喷嚏也是引痛，与“咳唾引痛”的道理一样。 水在肾，原文说“心下悸”，这肯定是错的，应该是“脐下悸”。因为心下属胃（脾），脐下才属于肾所主部位。 脐下有水，所以跳动。肾主脐下，故言“水在肾”。 以上从三个角度，讲的都是一件事－-－痰饮。 一、痰饮 痰饮，是指水在胃、肠的部位。 痰饮又称涎沫。浓稠的叫痰、涎，稀薄的叫饮、沫。 痰饮病的原因，内因是胃虚；外因是是吃饭少，饮水多。 “病人饮水多，必暴喘满。” “凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。” 痰饮的治疗原则是： “病痰饮者，当以温药和之。” 痰饮病的本质是水，所以都要利小便，从小便排出为主。 1、苓桂术甘汤（肾气丸） “夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。” 这种情况是轻证的胃中痰饮，只表现为气短。 两方并列的，以前方为主。实际中也是苓桂术甘汤证多见，也有肾气丸证。 此处，利小便去微饮，两个方的作用是相同的。但二方应用是不一样的，各有其适应证，应注意区别。并且，苓桂术甘汤治疗的是实证，肾气丸治疗的是虚证。 本方是“当以温药和之”的代表方。它主治胸胁支满、目眩的心下（胃）痰饮。 心下痰饮是饮邪阻碍虚阳所致。用本方既能温中，又能去水饮。本方还治短气微饮。短气微饮是因为有少量的水饮，往往会出现气被饮阻，故以本方消除水饮，使从小便排除。 现代运用本方范围颇广，如用治风心病、肺心病、冠心病、美尼氏综合症、水肿、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等。前提是病之辨证属于温阳化饮者。 2、甘遂半夏汤 “病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。” 此条叫留饮，是因为“坚满”，胃部按起来很硬，像石头似的。实际上还是胃中的痰饮，程度比一般的痰饮更重，表现为坚硬。故用甘遂为君，大力下水。 扩展应用上，胡希恕老曾用此方治疗过肝癌腹水者，效果很好。 本方亦曾被用治幽门梗阻，久泻不愈等。 方中炙甘草，有的版本无，因为甘遂反甘草。 实际上，因为甘遂性猛，与甘草合用则可“相激相成”。看仲景的方药就可知，所谓的“十八反”是后人编的，没道理，不可信。 3、已椒苈黄丸 “腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。” 这是典型的痰饮重证。除腹满、口舌干燥外，还可能听到肠中有流水声。 此方是丸剂，对治慢性病的痰饮。一般用汤剂就行。 方后的加减法，是后人添加，没有道理。 扩而展之，此方也可以治疗腹水。 二、悬饮 悬饮是水在胁下，痛。 喘气、咳唾或打喷嚏时加剧，或引起心口窝也痛（“痛引缺盆”）。 此证值得留意者有二：其一，应与柴胡证进行鉴别；其二，应与杂病胁痛进行鉴别。 与柴胡证进行鉴别： 柴胡证有两大主证（寒热往来，胸胁苦满）。此证与柴胡证都可有“寒热往来”，在这一证候上无鉴别意义。然而在胸胁部证候上，却是迥然有别。柴胡证为“胸胁苦满”，此证为“胸胁苦痛”。大凡胸胁苦痛者，便“不可误认柴胡证。” 因此可知，此证与柴胡证之鉴别，其关键之处，还是在“苦满”与“苦痛”上见分晓。 与杂病胁痛之鉴别： 杂病胁痛，有胀痛、刺痛、隐痛等类型；此证之胁痛，为牵掣作疼，不移动体位则疼轻，或竟不疼，一旦移动体位（如转侧、咳嗽、深呼吸等）则疼如刀割。 “脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。” 甘遂、芜花、大戟三味，都是下水的峻药，也都有毒，方子的关键在用枣保护住脾胃，要注意得下利后即停药。尽管如此保护，脾胃仍然也有伤害，所以要“糜粥自养”，喝小米粥恢复脾胃的功能。 此方治水最烈，用其它治水方无效的，都可用本方。也不只治胁下，只要是“悬“在身体某一部位的水都能治，如胡希恕老用治胸水、肝炎腹水等，可效仿。 附：时方 1、香附旋复花汤证 见于《温病条辨》下焦篇第41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之。” 吴氏自注云：“伏暑、湿温，积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即《金匮》水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新抟，其根不固，不必用十枣之太峻。” 换言之，香附旋复花汤证与十枣汤证，都属于悬饮胁痛证，只不过有轻重之殊而已。 2、控涎丹 对于十枣汤证，若身体虚弱，恐十枣汤猛峻，也可用控涎丹。 若无外证、里证，本方也可用治渗出性胸膜炎、胸腔积液。 3、豁痰丸 悬饮留伏，郁遏化热，酿成稠痰，壅滞肺窍，导致呼吸衰微，清气难入，是悬饮之变证，也是危证，可用豁痰丸。 此方轻清润降，豁痰涤饮，清热保津，看似平淡，实则奇妙。尤妙在重用竹沥一味，荡涤痰热之窠臼，开通饮热之胶结，功专力宏，迥胜于同类药物。 三、溢饮 溢饮是水在体表、四肢。 “病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。” 溢饮在表，就有表证，应当汗解。 两方并列，大青龙汤为主方。 大、小青龙汤证都是“外邪内饮”，都能发汗祛水气。在这点上，二方作用相同。但实际上，二方应用不同，区别在于有无内热。 大青龙汤证有脉浮紧、口干渴、恶寒、身疼、无汗、烦躁。 其中口干渇、烦躁是因为内热，故用石膏。 有些流感、急性热病初期、支气管炎、支气管喘息、肺炎、大叶性肺炎等，证属饮而挟热者，是大青龙汤证。 小青龙汤证则不然，没有内热，所以口舌不干，不渴，也无烦躁，故不用石膏。 其主证表现为发热、恶寒、身疼、咳嗽、喘息、干呕等。 有些支气管哮喘、百日咳等，属小青龙汤证。 四、支饮 支，从下往上叫“支”。 支饮，就是痰饮发生于胃，逆行往上冲，经胸膈膜、肺部，上冲到头面，甚至脸肿，眼泡肿。 1、苓桂术甘汤 “伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。” “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。” 心下指胃，此方主要治胃中有水，而逆冲胸、头面，导致头沉，头晕目眩。 眩晕一证，病机不同，要区别治疗。 苓桂术甘汤证，是比较多见的。其作为经典之方，要把握“起则头眩”这一特征。也就是，在起立时头晕目眩，而平卧时则缓解。具有非常明显的体位性特征。 晕车，有的也是轻度的苓桂术甘汤证 2、木防已汤 “膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。” “膈间支饮”，这是指逆冲至胸膈膜间的支饮，以木防已汤治疗。 如果是虚证，则愈。如果三日后又复发，说明是实证，用木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤治疗。 有些心源性喘息、腹水，辨证属于木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤证。 如果是有虚（心悸、心烦）又有实（大便秘结）呢？就用二方合之治疗，一方二法。 对于胸膈膜一带位置的水肿，此方都可以治疗。如心藏性的水肿。 此证，有用吐法、下法，未治愈的，说明不是一般的积食或里实，而是有痰饮在膈间，以木防己汤为正治。 有些肺心、风心，类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等，属膈间有支饮者，也是木防己汤证。 3、泽泻汤 “心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这也是胃部支饮，水气逆冲头面，导致头沉，头晕目眩。 泽泻汤的头晕目眩，与“起则头眩”的苓桂术甘汤证不同，它不受体位的影响。不论平卧，还是坐立，都不敢睁眼与转头。 晕车、晕船，几乎都是泽泻汤的治疗范围。 泽泻偏寒，伍以偏温的白术，二药又均治眩晕，相得益彰。 茯苓也是治水药，也治眩晕，但力量不如泽泻、白术，故此方不用茯苓。 但茯苓可治因水而致的心悸，泽泻、白术则不行。 这是三种利水药的区别。 4、厚朴大黄汤 “支饮，胸满者，厚朴大黄汤主之。” 厚朴、枳实、大黃，是小承气汤的组方。把三味药加量，就成为另外一个方子，厚朴大黃汤。但是，方中大黃用六两，实际中要减量使用，不可死于句下。 此方是对治支饮逆冲至胸部，只表现为胸满。 5、葶苈大枣泻肺汤 “支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。” 也是支饮，痰饮从胃产生，逆冲入肺，所以“不得息”。喘咳而不能平卧，短气呼吸困难。 这种肺满气闭的症状说明支饮在肺。故以通泄之葶苈，泻肺之满，泄气之闭，配合大枣使不伤正。本方亦治肺痈胸满喘不得卧者。 甘遂、芜花、大戟、葶苈，都是泻水峻药，均可泻胸水。但个性不同，唯葶苈可以泻高处的肺中之水，其它则不行。 桂枝、半夏、白术、生姜、茯苓、猪苓、防已、椒目、大黄等也是祛水药，但不如上述几味力量大。同时，所主层面和原理也不同。这是药物共性与个性的差别，不可混用。 此方与甘遂大枣泻肺汤道理一样，也是以大枣保护脾胃，同时为泻下补充能量。 6、小半夏汤 “呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。《千金》云，小半夏加茯苓汤。” 桂林古本论述本条： “支饮，口不渴，作呕者，或吐水者，小半夏汤主之。” 此是胃中支饮上逆食管而呕，或吐水。 不渴，说明了支饮是随吐随聚，必须用小半夏汤。 7、小半夏加茯苓汤 （1）“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。” （2）“卒呕吐，心下痞，膈间有水，呕眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。” （3）桂林古本论述本条： “膈间有水气，呕、吐、眩、悸者，小半夏加茯苓汤主之。” 上条小半夏汤是胃中支饮上逆食管而呕，或吐水。 本方（1）是先有渴，喝水后不化，停在胃里，上逆食道而呕。（2）、（3）是痰饮既沿食管上冲导致呕吐，又上冲胸膈之间及头面，还影响到心藏，增加了目眩、心悸之证，故加茯苓。 亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎、幽门痉挛、顽固性呕吐等有此方证者。 8、小青龙汤 伤寒云： “伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。” 解读该条，表达顺序应该调整为： 伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或喘者、或小便不利、少腹满、或渴、或利、或噎，小青龙汤主之。 （小青龙汤证后面的加减法，不是仲景的东西，不必考虑） 金匮云： “咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。” 小青龙汤证是典型的伏饮类的支饮。 心下有水气，就是痰饮，平时不显（伏饮），一遇外感就上逆（支饮）发作。这就是典型的外邪内饮。 服用小青龙汤后，可能出现变证的相应治方： （1）桂苓五味甘草汤 “青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。” 服了小青龙汤后，“多唾”是说还有痰饮，病还没有好。“口燥”是说痰饮比原来少了，病虽然没好但有好转。“寸脉沉”，是里面还有水。“尺脉微”，是无阳，没有津液，也就是说血不足。缺血，不能达四末，所以“四肢厥逆”、“手足痹”，显露出病人的虚相。“气从小腹上冲胸咽”是说，虽然胃里的痰饮少了，但是肠内下边还有水，所以随气冲而上泛。“其面翕热如醉状”，胃中痰饮少了，就有热量了，所以脸红。“因复下流阴股”，水伴随气上冲一阵，又流下来不冲了。“小便难，时复冒者”，水往下流一阵子，又往上冲，所以小便难、头晕眼花。 以上诸多变证，主要的、急迫的问题就是气上冲，反复上冲。所以，“与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。” 这个方子的方根是治气上冲的桂枝甘草汤。因为伴有水上冲，再加茯苓降水，五味子止咳。 （2）苓甘五味姜辛汤 “冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。” 吃了桂苓五味甘草汤后，“冲气即低”，冲气好了，但是“而反更咳，胸满者”，反而咳嗽更厉害了，又胸满，用此方（去桂加姜辛配合五味子）治其咳、满。 （3）桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤 “咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。” 吃了上药，“咳满即止”，但又“而更复渴，冲气复发者”，又渴了（姜辛温热所致），冲气也复发了。但是这个“冲气”，非彼“冲气”，而只是水饮上冲，不是气冲。“服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也”，吃了药当时渴，过一会儿又不渴了，是因为支饮的缘故。“支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水”，支饮病，冲上头时，一定会眩冒。水上冲，也必呕。这时加半夏就行了，可以祛水饮。 所以，此方即上方加半夏。 （4）苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤 “水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。” 喝了上药，“水去呕止”，头晕眼花、呕逆好了，但身体有浮肿了，加杏仁即可，因为杏仁也是祛水的药。浮肿本应该用麻黃发之，但由于人虚，血少，所以不能用麻黄来发，而用杏仁代之。如果用麻黃，“必厥”。 此方即上方加杏仁。 （5）苓甘五味加姜辛半杏大黄汤 “若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。” 吃了上药，脸红，是胃热上冲，再加大黃清胃热。 此方即上方加大黃。 五、合病 指痰饮的四类有合并者。 1、五苓散 “假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。” 桂林古本论述本条： “病人脐下悸，吐涎沫而头眩者，此有水也，五苓散主之。” “痩人，脐下有悸”，是肠中有水，属于痰饮；“吐涎沫而癫眩”，是胃中支饮，逆冲食道而吐，又冲头面而“癫眩”。 这是痰饮、支饮合并病。 癫，是癫痫，就是羊痫风。发作起来口吐白沫，抽风，眩冒，不省人事。这里是指水饮造成的。也有瘀血等其它情况造成癫痫的。 五苓散方，源于泽泻汤去生姜、甘草加猪苓。 泽泻汤主治胃虚（胃反）兼有停饮。去掉健胃的姜、草，加猪苓增强利水能力，即五苓散方。主太阳表虚证兼见心下（胃）停饮、小便不利。 晕车，大多数是因为上焦有水。乘车颠簸，就想吐出来。轻度的晕车，有苓桂术甘汤（起则头眩）证；较重的晕车，有五苓散（口渴、小便不利）、泽泻汤（冒眩）证。 五苓散不仅治疗小便不利，对于小便太多的尿崩（伴有口渴），也能治疗。 原理也是体内有停饮不化，身体得不到水的补充，所以特别口渴。而喝下去的水不能气化吸收，反而从代谢的道路又排出去了，所以就不停地喝水，不停地口渴。 脑积水，这就是水积在了头部，也是五苓散的主治范围。 小孩的假性近视，很多也是水停在头部造成的。用五苓散把水排掉，可能就好了。 皮肤湿疹，也是水停留在皮下了，造成水肿，引起汗液的不正常排放，湿疹就形成了。甚至，有些尖锐湿疣也是这个原因造成的。也可以用五苓散治疗。 五苓散的作用还要比上述广泛的多，凡是体内有痰饮、水气、湿气等犯于上，逆于中、动于下的表现，均可使用。 诸如胸水、腹水、肾炎、胃炎、肠炎、鞘膜积水、偏头痛、尿潴留等辨证属水饮内停者，也可使用。 2、《外台》茯苓饮 “治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气满，不能食，消痰气，令能食。” 胃虚有痰是痰饮，逆冲食道而吐水，又逆冲停在胸中，为支饮。故病机是痰饮合并支饮。 此方治胃虚停水停食、不能吃东西、胃不舒、疼痛等，是治疗胃病的常用方。 加减法： 有打嗝、嗳气，增加橘皮用量； 有恶心，加半夏（合小半夏汤）。 3、十枣汤 （1）“咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主义。” 此为悬饮合并支饮。 悬饮一般是疼，也有咳的情况。 咳，是水在肺，属于支饮，咳嗽，烦闷、胸痛，常有不治卒死的。 脉弦，主少阳，水在胁，是悬饮。 十枣汤主悬饮，也治悬饮合并支饮。胸肺之水也是“悬”。 （2）“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。” “咳烦”，是支饮；“胸中痛”，是悬饮（悬饮内痛）。 此条也是悬饮合并支饮，但病情更加严重，虽不至卒死，但咳嗽长久不愈，胸中痛。 有些渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、小儿肺炎、胸腔积液、急性肾炎、肾性水肿等，也是十枣汤证。 六、归纳 总之，痰饮之治，“温药和之”为总原则。各个治法基本上亦守此原则。 上述各方可大致归类为： 温：如苓桂术甘汤、小半夏汤。汗：如小青龙汤、大青龙汤。 下：如厚朴大黄汤、己椒苈黄丸。 利水：如苓桂术甘汤、泽泻汤。 破水：如十枣汤、甘遂半夏汤、葶苈大枣汤。 攻补兼施：如木防己汤。 【咳嗽病】 咳嗽，分开咳与嗽看，大约分咳、嗽、咳嗽三种类型。如果是通过气管的震动，把气管里面不干净的气体、黏液、痰排出来，这叫咳；通过逆向运动把食道和胃里面的黏液排出来，那叫嗽；咳嗽，是二者兼而有之。所以从部位说，咳是肺部的病，嗽是胃部的病。所以治咳要治肺，治嗽要治胃；脾为生痰之源，肺为储痰之器。 仲景在《金匮》中，将咳嗽分列入《痰饮咳嗽病》和《肺痿肺痈咳嗽上气病》这二篇之中，是将咳嗽一证，按病的性质进行了区分。但是，咳嗽一证的本质，总是反映了内有痰饮这一要点，有与寒合，有与热合，即有寒热不同的问题。 湿、水气、痰饮，本质上都是水，它们只是存在的形态（气态、液态、固态）不同。湿最轻，气态；其次水气，液态；再次痰饮，半液半固态。所以，仲景分了《痉湿暍病》、《水气病》、《痰饮咳嗽病》三篇分别论述之，又与咳嗽有关的《痰饮咳嗽病》、《肺痿肺痈咳嗽上气病》二篇相联系。此五篇均关系到了“水”，宜合看。 久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死；其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 咳嗽好几年了，人也虚了，脉应该弱，可以治愈；如果脉是实、大、数，说明病的太厉害，正不能胜邪，非死不可（这也是一般规律，不只是咳嗽），特别是老人。咳嗽几年了，脉虚者会出现头部象戴个大帽子似的，甚至眩晕，这是原来胸中就有支饮的原因，是水毒引起的，按支饮治疗即可。即引出下条的小青龙汤。 咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。 这就是上条所说的久有支饮之人，平时不显，遇到风寒诱发就发作了。表现的就是《伤寒论》中所讲的“心下有水气，或咳或喘”等这些病，甚至于“咳逆倚息不得卧”，靠着桌椅还行，就是不能躺下，否则水更加往上压廹。这就是小青龙汤证，外感加内饮。 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 小青龙汤服后，“咳逆倚息不得卧”好转，但岀现吐痰多了，口也干燥；吐痰这是痰饮排出过程；口燥了是体内水饮少了，是吃小青龙汤的一种效验。寸脉沉是里还有水，尺脉微是阳虚，也就是缺乏津液，说明血不足，血虚。血虚不达四末，所以手脚冷、手足痹；这是吃了小青龙后虚相毕露的情况。同时，支饮病胃中水虽然祛了，但底下的水还往上来，必然要伴随气冲才能上来，所以“气从小腹上冲胸咽”，脸红热如喝酒醉了的状态，气冲然后复又返回到底下，复而又上冲；水气上冲时必然小便难、头晕，与茯苓桂枝五味甘草汤，以治其当前最要紧的气冲。 此方的方根，就是治疗气冲心悸的桂枝甘草汤，加茯苓治水饮、眩晕、心悸；加五味子治咳。 冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。 吃了苓桂五味甘草汤后，冲气降低了，咳又厉害了（痰又到了胸肺部），又增加了胸满（痰饮聚集到了胸部），用苓桂五味甘草汤去桂（气冲降了，故去掉）加干姜、细辛，温中散饮以治咳满（病痰饮者，宜用温药和之）。五味反佐姜、辛，是最佳搭档。 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。（桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤） 吃了上药（苓甘五味姜辛汤），咳满好了，是胸肺痰饮已祛。同时，由于姜、辛之热，刚吃完药又渴了；过会儿又不渴了，因为是支饮病；冲气又来了，但这不是桂枝证所主的“气”上冲，而是水饮往上冲逆。如果是支饮病，水往上来，应当眩晕，人也必呕，那么加半夏降逆，同时祛水饮就行了。就是苓甘五味姜辛夏汤。 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。（苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤） 吃了上方（苓甘五味姜辛夏汤），水饮祛了，呕也止了，但身体有浮肿了，正招儿应该是用麻黄袪水肿，但是人血虚，所以加杏仁代替麻黄就行了。杏仁也是祛水药，用在人虚不能大发汗的此处祛水，正恰好。如果人虚用麻黄，必四肢发冷而厥，因为血虚在先，而麻黄是发阳气而耗血的原因。 若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。（苓甘五味加姜辛半杏大黄汤） 若有“面热如醉”，是胃有点热，而上冲头面，稍加点大黄利热就可以了。大黄少用利热，多用则泄。 以上这一连串的方剂，都是因小青龙汤证（外感内饮）痰饮咳嗽的细微变化而衍化出来的一系列方剂，非常精彩！不但常用、实用，更表达出了方子的来源，单味药物的作用，和相互之间的配伍。辨证论治必须要辨到具体的方子上，具体哪一味药物上才行啊。 比如，桂枝甘草治气上冲、止心悸；茯苓祛水、止悸、治眩晕；眩晕用泽泻、术；杏仁利水不发汗；半夏下气止呕；大黄少用利热；姜、辛配五味温中散饮；等等，值得反复玩味，意义深远。 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。 这条是本篇总结。 “先渴后呕”，先是口渴，喝了水又吐出，说明胃气上逆而不能化水，所以吐出。小半夏加茯苓汤主之。 半夏下气，生姜温化痰饮，茯苓止心悸。 小半夏汤有生姜， 化痰降逆基础方， 主治痰饮呕吐证， 若加茯苓效力彰。 ～～～～～～ 以上仅仅是《金匮》对小青龙汤证的咳嗽的论述。仲景是想以此太阳病小青龙证的外感内饮这一例子，阐述对咳嗽一证的辨证论治过程，来启发后人。正所谓大匠示人以规矩，而不能使人巧。 咳嗽作为客证，《黄帝内经》讲“五藏六腑皆可令人咳”，《伤寒论》六经各病中也都有出现，尤其以少阳病小柴胡汤证尤为多见（火热多喘，水寒多咳）。 因此，仅凭咳嗽一证，是无法着手进行治疗的，必须寻求到其它几个主证，方能进行辨证论治。 实际上，咳嗽一证，无论主证、客证，内多有痰饮水气。 碰到咳嗽，首先要辨明的一件事，就是它是主证还是客证。若为主证，则要作为辨证之一的依据；若为客证，则在辨证时不予考虑。 主证客证的区别是：是否连续而持久地咳嗽。 仲景在《伤寒论》中，对于咳嗽一证作为主证之一的方子，典型的还有：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、越婢加半夏汤、射干麻黄汤、皂荚丸、半夏厚朴汤、麦门冬汤、葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、《千金》生姜甘草汤、《外台》桔梗白散、《千金》苇茎汤、瓜蒌薤白白酒汤。 如有病咳嗽，又是主证，即可在此小范围之内寻觅脉证并治。 其中，半夏厚朴汤的条文主证中，虽然并无咳嗽一证，但是“炙脔”一证，实际上就是痰、气互结，所以才是吐之不出，呑之不下，临床称之为梅核气，本质上也是水气病与情志病的气滞互相结合在一起，故也列入其中。 泽漆汤、葶苈大枣泻肺汤也是如此，虽未言咳嗽，也是痰饮在内。 各方的主治条文如下： 小青龙加石膏汤 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 在小青龙汤证的基础上，又有热，所以不汗出而烦躁、喘。烦躁，是石膏的应用指征。 老年人气管炎用此方很多。 注意与大青龙汤证（特别恶寒）的区别。 葛根汤也特别恶寒（整部伤寒论，特别恶寒的两个方剂：葛根汤、大青龙汤），但无烦躁。 厚朴麻黄汤 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 条文是简约的写法。 此方实际上与小青龙汤类似，主治也差不多，不同点是去了桂芍（特别是桂枝），反而加了石膏，所以此方发汗作用降低，但也治烦躁；又加了厚朴、杏仁，所以偏于治喘。一般来说，比小青龙汤平稳很多，其它方面大同小异。 也就是说，小青龙汤证，如果无须大发汗，而偏于治喘这方面多，可以用此方。 泽漆汤 脉沉者，泽漆汤主之。 本方条与上条可以连续看，是里重表轻。上方为阳证，此方为阴证。脉沉，即为阴证，重在里饮，也可以用麻黄附子细辛汤。 本方常见一些百日咳，喘息病等。 越婢加半夏汤 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 “咳而上气，此为肺胀，其人喘”，也是外邪内饮。 目如脱状，就是眼球突出的像要掉岀来一样。这是咳喘太厉害了，甚至眉棱骨都痛。这是此方应用的指征。 越婢汤本来就是治风水的方子（外邪内饮）。又加半夏，增加了下气祛水的力量。 现代的支气管哮喘、喘息性支气管炎，都可以使用该方。轻者，可以用小青龙加石膏汤。 大塚敬节先生用小柴胡汤合半夏厚朴汤，治疗支气管哮喘。 射干麻黄汤 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 此方也是外邪内饮，主要特征是痰鸣。对于外感又有哮喘，只要没有热，即可用此方。如果有些热象，可以加石膏使用。 皂荚丸 咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 此方一味皂荚，就是祛痰。因为痰盛，没完没了地吐，而且胶黏，特别多，以至于不能躺下。急则治其标。所以，先用此方祛痰治标，然后再讲善后之治。 半夏厚朴汤 妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。 条文也是简约的写法。 没有外感，只是内有饮，又有气滞（比如生气等情志造成），水气互结于咽中。方中有厚朴，肯定有“胸满”一证，或有腹满；气结滞，不但在嗓子，胸部、心下也觉得不痛快；其它药半夏、茯苓、生姜、干苏叶是温中祛饮。 胡希恕先生治疗单纯的痰饮，喜用此方。 麦门冬汤 大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 “大逆上气”，《医宗金鉴》说“大”应为“火”之误，胡希恕先生也遵此说，都是认为有热。但大塚敬节认为就是“大”，是重度气逆之意。 此方以重用麦冬为君，是甘寒养阴之方，用治肺痿（肺结核）中期之病。使用指征主要是大逆上气、咽喉不利。 对于喑哑不出者，百合固金汤最为有效。 同类之方，还可以用炙甘草汤、竹叶石膏汤等。但是，这几个方，只能治疗中期的肺痿病。对于初期的肺结核病，《金匮》一书未提；对于末期的病，这几个方也都是无能为力了。 葶苈大枣泻肺汤 肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 此方治疗肺痈在初期，只是痰黏壅盛，脓还没有形成但将成阶段。若到了吐脓的阶段，此方就不能用了，要用桔梗汤。 葶苈大枣泻肺汤与皂荚丸，都可以祛痰，但葶苈还有些治咳嗽的作用。 桔梗汤 咳而胸满，振寒，脉数，咽干不喝，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 这是真正的肺痈正方。 振寒，就是哆嗦，是酝酿脓的时候。脉数，是里头有热。咽干，是热在肺，上蒸所致。不渴，是胃中无热。 桔梗的作用就是排脓排痰。除了桔梗汤，也可以用排脓㪚、排脓汤、《千金》苇茎汤、《外台》桔梗白散等。以苇茎汤最好。 《千金》生姜甘草汤 治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。 该方以肺痿频频吐痰，咽喉干燥而口渴为应用指征。 该方与甘草干姜汤证（肺中冷，咳嗽而不渴）相反，是上焦肺中有热而咳嗽、口渴。 《外台》桔梗白散 治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。 该方用于肺痈实证（体力较强者），效果惊人（肠痈也可以用）。但对于虚证（体弱者），或许有生命危险，最好还是用桔梗汤，或桔梗白散。 《千金》苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 方中“瓜瓣”，现在就用冬瓜子，用于解热。 “咳有微热，烦满”，是偏于有热，用此方很好。 “胸中甲错”，是内有瘀血。此方（桃仁）具有祛除轻度瘀血的作用。 瓜蒌薤白白酒汤 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。 脉随心动，心一跳，脉一动。“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，就是说脉又迟又数，完全相反，这是不可能的。这个内容，不是后人添加，就是传抄错误。仲圣有言，胸痹之脉“阳微阴弦”，反映上虚、下寒。虽然一个不及，一个太过，但二者跳的肯定是同步的，决不会一个慢一个快。 “喘息咳唾”，就是呼吸困难，又咳又吐涎。“胸背痛”，不但胸痛，也牵掣到后背痛。“短气”，就是气不足以息。 【消渴病】 消渴病，有不同的种类和原因，要区分。 1、气血俱虚 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 这是厥阴病提纲，消渴的原因是气血俱虚。 由于厥阴病气血俱虚，所以要饮水自救；虚主要在上焦，所以寒往上冲，故“气上冲心，心中疼热”。胃本身没毛病，故知饥饿，但由于寒气上冲，故“饥而不能食”。蛔虫（古人多有）也是去寒就温，随寒气上冲到胃，故“食则吐蛔”。“虚则补之，实则下之”，虚证若用下法则“下之利不止”。 古人说的“消渴”，范围很广，也包括现在的糖尿病。但厥阴病的消渴证，不是糖尿病的消渴证。因为厥阴消渴不能吃东西，“饥而不欲食”嘛。 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。 这条是上条的继续。浮一般主表，也主虚，在此主虚；迟脉，一般都是血虚，所以说是劳，虚劳的劳。虚指气，卫气不足；劳指血，营气不足；所以，营卫俱不足。 古人叫血管以外叫卫，卫气；血管之内为营（荣），营血。营卫不利，津液虚，也可以导致消渴病。 2、胃热 趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。 “而大坚”是衍文，应该去掉。 趺阳脉侯胃，是脾胃脉，主消化系统。浮是胃气盛，数主热，能消谷化食。胃气盛，排斥水分，故小便频数，这是阳明病，胃气过盛而不和。小便数，肠胃水分被夺，大便一定要硬。水分大量丧失，人脱水就要消渴。 这个病就是消渴（上消、中消、下消）的三多证了（喝得多、吃得多、尿得多），是阳明病白虎加人参汤证，也是古代广义消渴病的一种，但也不能等同于现代的糖尿病。糖尿病是西医病名，说是内分泌问题，属于新陈代谢疾病，但致病原因致今不明。此病遗传也有，续发也有，总要辨证论治。 趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。 此条与上一条重复，可以看成是上一条的补充。 3、下焦虚寒 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。 男子消渴，都说是肾虚，这不严谨，应该是下焦虚寒，下焦包括肾。 下焦虚寒，收摄功能弱爆化，不能管控小便，小便失禁，故小便多，丧失水分，所以消渴。 真正属于小便失禁的现代糖尿病，就是肾气丸证。但现实中很少。因为肾气丸是治疗阴虚证的（阴证且虚证），观其方药便知，而消渴病大多是偏热的。 小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌瞿麦丸主之。 “小便不利者，有水气”，跟五苓散是一个道理，小便不利，废水不出，新水不吸收，造成消渴。“其人苦渴”，一个“苦”字，又道出了与五苓散证“微热'消'渴”的区别：一是无热，不是阳证，而是阴证，故用附子；二就是渴的厉害。所以，与五苓散可谓是一阴一阳之方。 然而，观方用药，此方剂的主旨近乎于肾气丸：瓜萎根、薯蓣解渴、滋补；瞿麦、茯苓利尿；附子振奋机能，是阴证之药。 总而言之，此条方证的病机，也是下焦虚寒而使小便不利。下焦虚寒也能造成小便失禁，就是肾气丸证。所以这个方子近乎于肾气丸，方子配伍大致相同。区别在于：瓜蒌瞿麦丸更偏于解渴。 观方后说明，本条方证应该有腹中寒。所以，本条病机也是下焦虚寒，与肾气丸病机一样。 提示：病机虽然一样，但证不一样，所以用方也不一样，这就是辨证论治，而不能辨病机论治。这也是古中医与后世中医的分歧点之一。 瞿麦，形如麦，故名。《神农本草经》：味苦，寒。主关格，诸癃结，小便不通，出刺，决痈肿，明目去翳，破胎堕子，下闭血。 4、外邪内饮 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。 脉浮、微热，肯定有表邪，营卫不利造成小便不利，废水不得排出，导致新水无法吸收，故消渴。宜利小便、发汗并举，五苓散主之。即所谓南窗不开，北风不入。 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 本条是上一条的继续。渴的厉害，喝水太多，留于胃而不化，到一定程度，则“水入则吐”，这叫水逆，还是五苓散证。 5、阴虚生热 渴欲饮水不止者，文蛤散主之。 没有其它证候，只是“渴欲饮水不止者”，是阴虚有热，可以用文蛤来滋阴解热止渴。 文蛤，是有花皮的那种蛤，与牡蛎类似，牡蛎也解渴。 6、上中消津液虚 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 这个也是消渴的一种。渴欲饮水，是胃热上冲到口腔，导致津液也虚了。白虎加人参汤，就是阳明病热而不实，加上津液虚。 这个方子治疗现代的上、中消糖尿病很有效，最常用。胡希恕先生常加味瓜蒌根、牡蛎，有时也加大量的麦冬。此方是治疗糖尿病的主方，十有八九有效。 总结： 本篇比较全面地总结了各种消渴证： 小便不利，阳证用五苓散证，阴证用瓜蒌瞿麦丸； 小便失禁，肾气丸证； 消渴，无其它证侯，文蛤散证； 渴甚，口干舌燥，小便多，白虎加人参汤证。 【淋病】 在小便不利中，有一种小便艰涩，淋沥不通，甚至于小便时疼痛，有血。这一类型的小便不利，是有炎症，包括泌尿系感染。这不是一般意义上的小便不利，而是淋病。 古人说的淋病，不是现在说的那种瘴淋（传染性的梅毒）。梅毒，现代也趋增多趋势，西医打青霉素治疗，中医可以用猪苓汤，加入驱毒药。 淋家不可发汗，发汗必便血。 凡是丧失津液的病，都不能发汗。下焦有病，或有热的丧失津液，也不能发汗。血为汗之源，血虚发汗必伤阴血而便血。 小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎盐汤并主之。 这个“小便不利”，当然是指淋病。三个方子在淋病里都是通用方，可以择一而用之。 脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。 对于一般的淋病，或者是泌尿感染，这个方子运用最广，最好使。 一般泌尿感染都要发烧、发热，甚至于小便中有血（潜血），方中药物都是消炎解热的寒性利尿药（温性的术也不用），阿胶止血养阴治血尿。 运用时也加大量的生薏仁，三十克左右，也是寒性利尿的。有热疼的比较厉害的，稍加大黄，三克以下。 大黄这药，大量用走后阴，泄实通大便；小量用走前阴，不泄只除热。所以说大黄通利二阴。 淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。 这是石淋，就是膀胱结石，疼得相当厉害，里头有小石块。肾结石也是属于这一类的。 结石的治疗，也是利小便，偏热的（渴）用猪苓汤；有表证的用五苓散。疼的厉害，加大量生薏仁、少量大黄。 【水气病】 湿、水气、痰饮，黄疸本质上都是水，它们只是存在的形态（气态、液态、固态）、轻重不同。湿最轻，气态，与郁热合又小便不利就是黄疸；其次水气，液态；再次痰饮，半液半固态。所以，仲景分了《痉湿暍病》、《水气病》、《痰饮咳嗽病》三篇分别论述之，又与咳嗽有关的《痰饮咳嗽病》、《肺痿肺痈咳嗽上气病》二篇相联系。此五篇均关系到了“水”，宜合看。 湿，是最轻的一种，比如风湿关节痛等，都是里头有湿，只是看不出来而已。若再与郁热相合，又小便不利，必发黄疸。 痰饮，又分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种，重点在支饮。 水气，又分为风水、皮水、正水、石水、黃汗、里水六种。 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。 风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风； 皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗； 正水，其脉沉迟，外证自喘； 石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。 水气病有五种，风水、皮水、正水、石水、黃汗。 风水，是既有外感（脉浮、骨节疼痛、恶风），又有水肿。这就是太阳病，应该发汗治疗。 皮水，水在外所以脉也浮。脚肿，按之直坑。没有表证，故不怕风。腹中按之如鼓，是空而无水。不渴，病在表也应该发汗治疗。 正水（俗称胸水），是指水在上面的心下部位，就是胃部。水在里所以脉沉（沉为里，迟为寒）。水往上压迫横膈膜，呼吸困难而喘。 石水（俗称腹水），也是在里，故也脉沉。但水在下面，肚脐以下，故腹满。压迫不到上面，所以不喘。 黄汗，脉沉为里，迟为虚，所以汗出。水郁在外，四肢头面肿，病不解故郁而发热。有气上冲，所以胸满、疼痛。老出汗而热不退，是正不能胜邪。久久发热，必伤血分，而为痈疮之变。 脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞。气强则为水，难以俛仰。 风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。 脉浮是外感风邪，脉洪是津液充斥（与脉微弱相反）。正邪相搏，若邪强正弱，邪胜正，就发生瘾疹（荨麻疹之类），身痒，一挠一片，称为泄风，挠后变成伤，留疮，变成痂癞。若正强邪弱，则变成水，水饮内停，成为支饮一类的痰饮病，咳喘上气，俯仰困难（小青龙汤证之类）。 正邪力量相当，则外面发生水肿，特别恶风是表虚，即所谓“风水”，发汗就会好。不恶风，小便也不少，这种水肿是由于上焦有水，所以口中多涎，这叫黄汗。 黃汗不关乎外感，纯粹是由内而发之病。 寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。 视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。 寸脉沉滑，是里有水，又遭受外邪，所以有热，里水与外邪导致面目肿大，这也是风水。 外观来看，上眼泡浮肿，下眼泡像卧蚕。颈脉动、时时咳嗽是外感证，再指手足留坑，这也是风水。 总而言之，内有水气，外有邪气，就叫风水。 太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。 渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹。 胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。 痛在骨节，咳而喘，不渴者，此为脾（余：应该是肺）胀。 其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。 太阳病，脉浮紧，应该是骨节疼痛，现在反而不疼，反而身重而酸，不渴，发汗即好，这是风水（类似大青龙汤证）。如果恶冷怕冷厉害，是极虚之候，是由于发汗发得太厉害了。 渴，不恶寒，是皮水。必然身肿而冷，因为寒湿痹于外。实际上，无论渴与不渴，凡是没有外邪而身肿者就叫皮水。 里头憋闷，也满、疼，不能吃东西，反而满痛，一到晩上反而厉害，不能睡觉，这叫黄汗。黄汗病总是在胸胁这方面反应比较多。 骨节痛，咳喘，不渴，这是肺胀（脾胀是错的）。小青龙汤证、小青龙加石膏汤证都是属于这一类。 凡是肿，发汗就可以好。但是，渴、下利、小便数，都不能发汗。这个原则很要紧。 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。 里水，身体面目黄肿，脉沉病在里，小便不利，是病水（里水）的原因。如果小便自利，这是亡津液，只能病渴，而不能病水。越婢加术汤主之。 除了前面说的五种水之外，另有一种叫“里水”。本条是从病因而论，就是小便不利，排不出去，大致相当于现代的慢性肾炎这种水肿。 里水，也是针对风水、皮水（均在表）而言，故名“里水”。《医宗金鉴》等改为“皮水”，是错误的。 越婢加术汤，不但治外边肿，也治里边肿，比如对肾炎的浮肿，是正治。治肾炎的腹水，百发百中，但治疗肝硬化的腹水则不行。肝腹水是先病血后病水，这种水病叫做血分为病。肾炎的那种水肿，它纯粹是气分为病，所以发汗、利水就可以好。肝硬化的腹水，是血分为病，光利水就不行，可以用大黄䗪虫丸，坚持用是有效的，古人也有用鳖甲煎丸的。 越婢加术汤，也可以治疗皮水，但是要有渴。如果不效，那就得用防己茯苓汤、防己黄芪汤一类的。 趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。 趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。 趺阳脉是侯脾胃的，正常应该是伏的。现在反而紧，是有积寒、疝气、癥瘕（癥是固定的，瘕是时有时无的痞块），说明是既有寒，又有水气的原因，所以腹中痛。有水气是不能下的，而医者误下，寒和水气反而上攻，造成胸满短气，是真的变成水了，要发作水证。 趺阳脉应该伏，现反而数，是有热，应该能消化，小便多。现在小便反而不利，就是由于小便不利影响外热不能除，而造成的脉数，就是五苓散证。如果不赶紧利小便，久之水越积越多，也要发作水病。 寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉。 趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏。 沉伏相搏，名曰水。沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。 寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。 这两条专论脉，不像是仲㬌的文法和口气，疑似脉论专家王叔和添加的。说的有些玄，有些不好理解，或许有错误。 脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。 凡是沉脉，都是里头有水，身体水肿、沉重。如果里有水，反而脉浮，是正不胜邪而外露，必死。 本条在临床上很有价值，提示里水（比如胸水、腹水）而脉浮者很危险了。 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。 病水的人，目下有卧蚕，面目鲜泽，是里有水的一个要症。脉伏，是比脉沉更严重，就是沉脉的甚脉，比沉还沉，叫做伏。水在里头不能化生津液，所以消渴。 本条是说可以下的里水，包括正水、石水，即上边的胸水、下边的腹水。 问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。 肠胃病下利后，胃气未复，津液丧失，想喝水，应少少给，若大量给水，如果小便再不利，里头非有留饮不可，腹满，外面肿。这种情况，依法非病水不可。如果小便自利或者汗出，则无问题。 这说明，里水与胃关系最切，胃虚才有腹水。所以，除了可下之证，一般来说，治疗上不要损伤胃气。否则胃更虚，水病不会好的，特此警戒。 心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。 水在心藏，组织里头也有水气，身体重。水自下而上压迫横膈膜，少气而喘，不能躺下。心阳之火为寒水所困，所以烦而躁。心火不能下交于肾，所以阴肿。 这说明心、肾两藏的关系是很密切的。心火不能下交，要病水；肾心不能上济，要病火。当然了，脾胃是上下交通的枢纽。 如果心火气衰，发生水气病，突出的表现，就是下边肿。心藏病的水肿，大概都在底下发生。 肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。 水在肝藏，腹大，不能自已转侧，就是肝硬化腹水。肝在胁下，必然胁下腹痛，牵连到中间的腹部也痛，都是指大腹。由于肝水不在胃，所以胃还能微微地化生津液，不像脾胃病一点都不能生，小便也通。 肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。 水在肺藏，因为“肺主皮毛”，“风伤皮毛，内射于肺”，所以因肺发生的水肿，身非肿不可，因为皮毛在外边。肺是水上之源，主气，通调水道，下输膀胱。所以因肺病造成的水病，使小便不通利。肺又与大肠相表里，故而下便溏。 脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。 水在脾藏，因为脾主腹，所以脾病水腹也大。脾又主四肢，所以四肢沉重。脾胃一家，脾病则津液不能化生。水在腹上迫，所以一定要少气，小便也难。 肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。 水在肾藏，肾是水藏，主少腹。肾病水，少腹要大，肚脐以下为少腹，所以肚脐也肿。腰为肾之腹，故腰痛。肾也主水，它病了是没有尿的。寒水越下越重，所以阴下湿，脚冷。水气一点也不能济上，所以脸上反而瘦。 师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 对于以上五藏有水的情况，腰以下肿的，应当利小便；腰以上肿的，应当发汗。 治水如此，治其它病也一样，都是按照人体本能的趋势，因势利导。这是古中医治病的原则。 师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。 寸口脉沉迟，沉为里水，迟为寒，寒水勾结为害，胃气必定虚衰，水谷不化，所以趺阳脉伏。脾气衰，不能输送津液，所以要鹜溏；胃气衰，不能化谷，外面脉络必虚，水往外走，身体就要肿。胃气一衰，少阳的脉气不足，少阴的脉血不足，手少阳三焦是“决渎之官”，主“水道出焉”。三焦虚，水道不利，所以男子小便不利，妇女则经水不通。经水为血，血不利则影响水不通，故水与血分是有关系的。 问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经其下。 水病分血分和水分（气分），先停经，后有水病，是瘀血导致的水不利，这个病难治。先病水，停水导致经血不通而停经，叫水分（气分），这个好治，利水即可通经。 古人把水肿，分为气分和血分两种，治疗上要区别。气分纯粹是由于营卫不利，比如肾炎的水肿，只在气分，发汗利水就可以好。而血分，由于是先病血（瘀血）而后病水。有瘀血，血不利，也影响水不通，肝硬化产生腹水就是这个道理。因此，治疗上要血与水并治，只利水消肿了，但病也完全好不了，还要祛瘀。古人用鳖甲煎丸，现代店家备药不全，可以用大黄䗪虫丸代替，坚持用也有效。 问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医认为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 此条文章句子都是南北朝晋以后的四六句写法，肯定不是仲景文字，又啰嗦，也没什么大的意义。 风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。 “腹痛加芍药”，这种加减法都是后人添加的，要去掉。 这条不是风水，实际上是皮水，只是像风水。因为没有外感，没有表证，只是表虚，表不固，所以“汗出”，实表就能治，看方子就知道，沒有发汗的桂枝（风水要发汗），只有实表的黄芪，补中的姜枣，利尿祛水的木防己、白术。所以，整个方子是补中益气祛水。 脉浮，是由于表虚，里水跑到外面，水在表。 身重，没说身肿，发展到后来也会肿的。以重为主，重者多湿，就是皮肤、肌肉多湿，身上觉得沉。 风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。 这条是真正的风水。 恶风，是表证。但远不及防己黃茋汤证的表虚是特别恶风。 一身都肿了（水在表），较防己黃芪汤的身重更加严重了。 脉浮也是说病在表；不渴说明可以发汗（渴而下利，小便数者，皆不可发汗）。 发热汗出，是内热的关系。但远不及阳明病的大热、大汗。 越婢汤外解表（外邪及水），内清热（内热）。 方后的加减法，去掉。 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。 皮水，不只是一种治法（还有防己黄芪汤）。对于四肢肿，是水气在皮肤中的一种情况，如果再有气上冲，水气相击，四肢会微微动。如果没有气上冲，四肢不会动的。所以，方中以桂枝甘草汤做基础方治气上冲；黄芪实表，既能补中，又能益气，因为皮水都是表虚；防己、茯苓祛水。 治皮水，防己茯苓汤是主要的方子。如果临床没有气上冲，四肢微动的情形（桂枝甘草汤证），可以用防己黃芪汤。有四肢微动的症状，用防己茯苓汤，特别好使。 里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。 |
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