《伤寒论》学习笔记41

伤寒兼证的第三个方证是小青龙汤证。

小青龙汤适应证的原文，见于第40和41条。

   看原文第40条，

   《伤寒论》“四十、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 

小青龙汤方 麻黄（去节）　芍药　细辛　干姜　甘草（炙）　桂枝（去皮）各三两　五味子半升　半夏（洗）半升 　　上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。

   若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；
​   若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；

   若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），

   若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；

   若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。

   且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。
​ 　臣（林）亿等谨按：小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水。水若去，利则止也。又按《千金》，形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。 ”

   “伤寒表不解，心下有水气” - 这是这一条病机所在。

“伤寒表不解”- 是指的有寒邪闭表。

“心下有水气”- 是指的心下胃脘平素就有水饮邪气内留，这两句话，就是它的病机所在，外有表寒，内有水饮。

   底下有三个主症，干呕、发热而咳，最后或喘。

“干呕” － 是里有水，水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这是它的第一个主症。

“发热” - 是外有表邪所造成的，这是第二个主证。

“咳或喘” - 是小青龙汤适应证中的最最主要的主症。

   其病机是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这句话是注家经常说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒邪，合起来就是水寒。

   水寒射肺，这都是用的传统的注家的语言，水寒射肺结果就导致肺失宣降，而出现了咳喘。

   我们在临床上，遇到咳喘的病人，你怎么判断是水寒射肺，那个咳喘是痰热阻肺，这个咳喘是邪热壅肺，那个咳喘是风寒闭肺，你怎么去判断呢？ 

   一、常常以观察痰来判断

   对于水寒射肺的咳喘，常常是咳、吐大量的白色泡沫痰。痰吐到痰盂里以后全都化成了水，落盂成水，痰吐出来是沫，落到痰盂里几乎全是水。

   所以你不论是在病房，还是在家里也罢，医生都要观察病人的分泌物，看他的痰，是黄痰还是白痰，如果你看到的是半痰桶水样物，上面有泡沫，问病人，痰盂里原来有水吗？他说，原来就是一点点水，又问，这个痰是什么时候开始吐的呢？ 就是一早晨。看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，痰饮射肺。这是我们从观察痰来说，符合这样特征的是寒饮射肺。

   为什么要特别强调，大量的白色泡沫痰呢？
​   秋燥的咳嗽，有时候也吐白色泡沫痰，但是秋燥的咳嗽吐的白色泡沫痰，量特别少，甚至有的时候就是嘴里有点白色泡沫，它吐不出来，即使能够吐出来的话，落地就蒸发，吐到痰盂里，如果痰盂里没有放水，吐了痰一看没了，挥发的很快，那是燥痰，那就是清燥救肺汤证。

   而吐大量的白色泡沫痰的，落到痰盂里成了大量的水的，这是水寒射肺，痰饮犯肺的一种表现。

   二、从望诊的角度来说

   这种病人，常常可以见到面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这种情况，我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大量的白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上也是一种庞肿的状态，这是水气的一种表现。

   有的病人，面色黧黑，就是黑黄黑黄的一种颜色，这属于水色，在五行中，颜色是分属于五行的，这是大家都知道的，当我们见到面部很黑的这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气盛。

   有的人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫做色素沉着，我们可以把它叫做水斑。

   在望诊上，见到上述三种情况的任何一种，我们都可以把它当作是水饮内盛的望诊依据之一，而这种病遇到寒冷，遇到感冒就发作，我们就可以基本断定这是寒饮射肺的病变。

   以上是它的三个主症。

   由于水饮邪气是变动不居的，水是流动的，所以体内有水邪，它就常常随着人体的三焦，气机的升降出入，而随处为患，因此小青龙汤的适应证里，除了干呕，发热而咳喘，这三个主症之外，常常因为水邪所到的地方，而出现许多或见症，或见症就是有的人可能见到这个症状，有的人可能见到那个症状。

“或渴”- 这是因为水饮内停，津液不化，不能够把水液正常的代谢为津液，所以就有津液不足，就有口渴。

“或利”- 这是水寒邪气浸渍肠道，就会出现下利。

“或噎”- 这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎是病人一个自觉症状，他感到胸部滞涩不利的一种表现，这是水寒邪气阻滞胸中气机所致。

“或小便不利，少腹满”- 这是水邪下流膀胱，导致膀胱气化失司，就出现了小便不利，小便少，出现了少腹满。

   这样的一个证候，归纳它的病机就是开头那两句话，外有表寒，内有水饮，治疗用小青龙汤，外散表寒，内化水饮。

   小青龙汤这张方子，在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联合应用，这三个药就是，干姜、细辛、五味子。

   这三个药联合应用，细辛是散的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的，对于肺家有寒饮的咳喘，仲景经常用到它，我们要用小青龙汤的时候，要注意这三个药的联合应用。

   肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收和降的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上，用散的细辛，用收的五味子，是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮，来治本，所以仲景凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们在学习经方的时候应当注意的。

   小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然它用了芍药、五味子，可以敛肺、护营，但是这个方子，不能够常吃。

   为什么？
​   常吃就容易伤阴，容易动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上2付、3付或者5付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了，但是他体内的寒饮之邪，不可能就是你用了3、4付药以后就好了、就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种体内的寒饮，应当继续用什么方子来治疗呢？应当继续用，苓桂剂来善后，苓桂剂就是以茯苓和桂枝为主要药物的一类方剂。象苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤这类的方剂。

   所以我们在临床上，对于水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙汤不要用的太多，你不能一开就给病人开14付，我们临床就有的人，不太注意这个问题，结果病人吃了，咳喘是好多了，结果鼻子出现了鼻衄，这个鼻衄就不是衄解的问题， 而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动血的问题，这是在用小青龙汤的时候要特别注意的问题！！

   小青龙汤方后也有根据或见症的不同进行了加减，这些加减我们在课堂上就不详细的讲了，因为作为一个本科生来说，应当有一定自学能力，大家要把小青龙汤方后，根据或见症的不同进行适当的加减的这一小段话，仔细看看，进一步来了解和熟悉张仲景怎样灵活加减，使用小青龙汤的技巧。

   以上我们在太阴病篇，一共讲了几个发汗的方子， 麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了5个发汗的方子，这五个发汗的方子，它们都有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。

比如， 麻黄汤在发表之中，    兼有宣肺平喘的功效。
​      桂枝汤在发汗解表之中， 兼有养阴敛营的作用。

      葛根汤在发表之中，    兼有升津舒经的功效。

      大青龙汤在发表之中，  兼有清热除烦的作用。

      小青龙汤在发表之中，  兼有温化水饮的功效。

   这是这5个解表发汗方的不同的地方，是需要我们注意的。

   另外大青龙汤和小青龙汤，这两个方子是对偶统一的，一对方子，都以青龙来命名。

* 大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，就是外有寒，里有火。

* 小青龙汤的适应证是外有表寒，里有水饮，就是外有寒，里有水。

   水与火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名。

   但是用大青龙汤，这个病人必须有寒邪闭表，或者湿邪郁表，必须有表闭，用大青龙汤主要目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤。

   可是小青龙汤就不同了，它主要作用是化饮，没有表证也可以用。

   我们学完这一段，即应当注意5个发汗方之间的同中有异，也要注意大小青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。

   小青龙汤适应证还有一条

   第41条，

   《伤寒论》“四一、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”

“小青龙汤主之 - 这句话应当接在“发热不渴”的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象，张仲景总是把方子放在条文的后面，这是为了便于接下去写方药的组成。因此要把喝了药以后的情况或者病机的补充说明，就放在另外句子的中间，这种情况我们在读的时候，要特别注意。

“伤寒，心下有水气”- 伤寒是外有表寒。心下有水气是内有水饮。一开头也点明了外有表寒内有水饮的，这种基本病机。

“咳而微喘”- 是寒饮射肺，水寒射肺，肺失宣降所造成的，这个我们在第40条已经讲的很清楚了。

“发热”- 是外有表邪，表邪不解的表现。

“不渴” - 前面第40条是说或渴，这一条说是不渴。

   这个不渴的病机是什么？
​   这是寒饮内盛，阳气不运，不能够消水，寒气也盛，阳气也不能够运化，不能够消水，人体不能够消水的话，口不渴，口淡不渴。实际人口渴也罢，饥饿也罢，是都是在人体缺少津液的时候，缺食的时候一种本能的反应，当机体，不能够运化水的时候，就没有口渴的这种欲望，这个口渴是这么一个意思。

“服汤已，渴者”- 用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，这个口渴是怎么回事呢？寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药了，阳热药本身就有伤津耗液的副作用，津液一时不足，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，这就提示了寒饮去，邪气将要解的一种情况。

   所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条的，来讨论一个症状的病机。

“此寒去欲解也”- 前面有口渴，那是津液不化，脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输布了，口渴就会缓解。

   对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，寒饮内盛，不能消水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气得以通达，能够温运了，加上一时用上辛温的药，津液有点不足，所以有口渴，这倒是病情好转的一种表现，所以说“此寒去欲解也”。

   小青龙汤适应证这两条我们都谈完了。

   我们应当特别注意，第40条的或渴，第41条的不渴和服汤已渴，这三个症状病机之间的区别，因为我们考试的题库里就有这一道题。

   小青龙汤今天在临床上，经常用的温化寒饮的方剂，对于老年性慢性气管炎哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期，里热不是很明显，而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效，还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上3付、5付，咳喘急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。

   另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了三两，一两是15克，三两是45克，这是几次治疗量？
​  “煮取三升，去滓，温服一升”这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量就是15克，可是我们今天的药房，有一个陈旧的观点，说细辛不过钱，你开细辛要是超过3克，他们就非得重新让你签字不可，这个问题我们今天怎么认识？

   应当说，细辛不过钱最早的时候，是说，细辛作为散剂吃不可以过钱，这个话出自于南宋的陈承的《本草别说》但是这本书已经丢失了，我们现在只能看到《证类本草》它引《别说》的话，说：“《别说》云：细辛若单用末，不可过半钱匕”（他还不是说不可过钱。）“多则气闷塞不通者死”。《本草纲目》引用了陈承的话说，“细辛若单用末，不可过一钱。”你看《本草纲目》就给他改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，说，“细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死，”所以细辛不过钱，大概就出自于明代李时珍的《本草纲目》，细辛不过钱之说，就是这么来的。

    现在我们汤剂，要是说小青龙汤证，用上3克的细辛，没有效，麻黄附子细辛汤证，用上3克的细辛也是没有效的，用量太少了，特别是作为汤剂，用量太少了，小青龙汤适应证就用10克，用15克（的医生）有的是，北京阜外医院，是个心脏病的专科医院，有些冠心病的病人，窦房结功能低下，出现了心动过缓，叫做病态窦房结综合征（病窦综合征），心动过缓了，西医大夫就要给病人配心脏起搏器了，这当然是一种很好的方法，问题是，有的人他不适合装起搏器，比方说病人有严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病的病人的血液循环很差，创口很不容易愈合，给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能做，不能做，我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类的助阳的、温阳的、散寒的这些药物来治疗病窦综合征，他们用细辛用到多少呢？作汤剂细辛应当在10克以上、30克以下，这要看具体的体质了，你如果用的没有把握的话，可以从小量开始。

   关于太阳病篇，我们讲了桂枝汤的适应证，桂枝汤的使用禁忌证，和桂枝汤的加减应用举例。

   伤寒部分我们讲了麻黄汤的适应证，麻黄汤的使用禁忌，和伤寒兼证的治疗。

   应当说太阳表证，这部分我们就基本上谈完了。

   在临床上，我们以前讲的这些内容，中风有汗禁用麻黄汤，这是可想而知的，典型的单纯的伤寒表实证禁用桂枝汤，这是张仲景特别提出来“常需识此，勿令误也”。这是非常严格的，似乎中风和伤寒之间，有汗和无汗之间，是一道不可逾越的分水岭。

   可是在临床上，我们可以遇到另外一种中间的情况。表有寒邪闭郁，寒邪重不重呢？寒邪不重，病程的时间已经很长了，营卫之气已经有所不足。在这种情况下，如果你用桂枝汤吧，在表有寒邪闭郁，没有汗，你说这么办？用桂枝汤不合适。你说用麻黄汤吧？可是营卫之气已经有所不足，你还敢用麻黄汤纯辛温去发汗吗？又不敢。所以这对医生来说是进退两难。这就是一种难治的病。

   但是张仲景给我们提供了新的方法，就是桂枝汤和麻黄汤两个方子合起来，只不过减少它的剂量，就可以解决这种疑难。他是怎么解决的呢？我们下次课再讲。
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