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二十多年前，由于尚未学习经典名著《伤寒论》，为人治病，犹如盲人摸象。记得我一外甥气管炎发作，恶寒怕冷，咳吐白色泡沫痰，初服三剂小青龙汤，其效果之好，言从未见过。又服三剂，不咳不吐了，也不喘了。见方子价钱便宜，当做神方继续服用，再也没有一点效果了。解开这个疑问，还在我学过刘渡舟、白永波、郝万山主编的《伤寒论讲解》后，更加深了我对经方的热爱。
我当地曾经有个老先生，是我的启蒙老师。她的儿媳妇自幼患有气管炎，每一发作，便开三剂小青龙汤，后用其他的方法调理。这一习惯被他的不是医生的儿子和孙子记着了，在老先生离世后，他们每年都会来我这儿开一到几次小青龙汤。也就为我提供了关注和探索小青龙汤的机遇。
《伤寒论》第40条原文：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳；或渴；或利；或噎；或小便不利，少腹满；或喘者，小青龙汤主之。”若渴，去半夏加栝蒌根；若微利，去麻黄加荛花；若噎，去麻黄加附子；若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓；若喘，去麻黄加杏仁。
外有表寒，内有水饮，即是小青龙汤适应症的病机。外寒引动内饮，内外合邪，水寒上射，迫使肺气不得宣降，则见咳嗽或喘息。虽然该方是温化水饮的一张名方，可外散寒邪，内蠲水饮，但主要作用在于蠲除水饮。因此《金匮要略》用它治疗溢饮、支饮，咳逆倚息不得卧，寒饮射肺之咳喘。多在寒冷季节发作，咳吐大量白色泡沫样痰，且落地成水；或咳吐白色半透明胶状之冷痰，宛如蛋清。《伤寒论讲解》中说：寒邪郁遏阳气，若见面色青暗，或黧黑，则谓之“水色”；寒邪阻滞营卫气血，若致面部出现块块色斑，则谓之“水斑”；水饮上犯，若致使面部庞浮或眼睑轻肿，则谓之“水气”。水色、水斑、水气，以及舌苔水滑，脉弦等，皆为辩寒饮内盛之依据。
小青龙汤用于寒邪射肺，咳喘急性发作者，效果极好。但如《伤寒论讲解》中指出：当咳喘平息，则当易温化寒饮之苓桂剂（包括苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤一类）善其后，以巩固疗效。这就是我初次使用小青龙汤初效后不效的原因所在。因本方麻桂并用，又配细辛，虽有五味子、芍药、甘草相兼治，仍属辛散燥烈之剂，久服则恐有耗阴动血之弊。对于老人、幼儿、体弱、心肾不足者，更当注意。
小青龙汤除了原方后面所述的加减使用证候外，还可用于以下诸症：1、虚寒咳嗽之遇风寒而发者；2、寒饮上冲之头疼，眩晕或发热恶寒者；3、妇人之吐涎沫者；4、《金匮》用于溢饮、支饮或咳逆倚息不得卧者；5、加石膏名小青龙加石膏汤，主治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，心下有水，脉浮者。
【病例讨论】2010年12月20日夜，复兴中医网零起点班群内，一四川学友唐某提供一病案：
陈XX，男，12月14日初诊：头晕，恶寒，发热，汗出，咳嗽有白色泡沫痰且多，气喘，舌苔白，脉浮。
服过二副小青龙汤后，复诊：头晕，咳嗽有白色泡沫痰，气喘，厌油，发热，口不渴，脘腹胀，面目浮肿，舌苔白，舌边红，脉沉。
可以看出来，二诊时，咳吐泡沫痰略比一诊时少了，但无汗出、恶寒二证，新增脘腹胀、厌油、面目浮肿、舌边红等症，脉象由浮转沉。
病例尚有不完整之处，如浮的兼脉是什么？沉的兼脉是什么？我分析应是浮紧或弦脉，或沉弦脉。三四天未大便，还是经别人追问后补充的，（可以说可能没有便意）。病案不完整的情况在群里经常见到，特别是那些初学中医的经常如此。
讨论中争论激烈，时间长达三个多小时，归纳起来大致出现了三种意见。第一种认为出现了伤阴症状：无汗、未大便、舌边红，不能再用小青龙汤，主张用桂枝汤加杏仁、厚朴、细辛、五味子、茯苓、半夏、大黄等（可见《金匮要略》学得好）。 第二种否认已伤阴，主张仍用小青龙汤加生石膏“宣发肺气”，加白术“运脾”，甚至主张用附子“温化水饮，以存津液”，显然是受“火神派”的影响。
第三种是我一人的主张，觉得小青龙汤可继续使用，但我反对使用生石膏、大黄以及大辛大热的附子。因为小青龙加石膏汤是治疗肺气肿的，证见咳而上气，烦躁而喘，脉浮者。反对加大黄或生石膏的理由是生石膏宜于清解表热或里热，此人表热已除，里寒极重，于是出现了厌油症状，并非胃热之证，大黄、石膏等更不宜于使用。清人吴鞠通说过：治饮当以温药和之；饮属阴邪，得温则行，得寒则凝。过分的寒凉不利于水饮的温化，反致变生诸症。不太赞成使用附子的原因是，病人未见肾阳或心阳衰弱的症象，如四肢发冷、口唇发绀，脉沉迟等，因脉已见沉像，可稍稍与之以振奋阳气。我认为在一诊时，见有汗出应该使用炙麻黄，且用量上应该小于五味子，这样才不会出现舌边红的伤津前兆。二诊时脉已转沉，无恶寒、脉浮之表证，病已入里，但又出现面目浮肿的“水气”特征，饮邪仍重，又有大便未解，肺失宣降，腹气不通的情况，可在小青龙汤里加入杏仁、瓜蒌仁润肠通便（也可加大剂量白术，或者合入苓桂术甘汤），协助五味子、芍药、甘草酸甘化阴，监制麻黄、半夏、细辛、干姜的燥烈之性。
细细分析小青龙汤的组成变化，发觉其中含有去掉大枣的桂枝汤，去掉杏仁的麻黄汤，再加温化水饮的主药半夏，以及仲师常用的姜辛味三药——干姜的温热，细辛的辛散，五味的酸敛，共同组成治疗肺家寒饮咳喘的经典之方。所以说，上述第一种观点主张用桂枝汤加味（“苓甘五味姜辛夏仁黄汤”），无非是去了发散的麻黄而已；如果他说的“黄”仍然是麻黄，那就仍然是小青龙汤加云苓、杏仁；如果是大黄，更不利于水饮上泛之证的治疗。
总之，伤寒金匮之方，用药之巧妙，配伍之精当，奥妙无穷，环环相扣，值得我们玩味一辈子，也学不透，学不精！
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