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不寐是以经常无法获得正常睡眠为特征的一类疾病，相当于现代医学的失眠，主要临床表现为入睡困难，或时寐时醒，醒后不能再寐，甚则彻夜不寐，严重影响人们的日常生活和工作状态。不寐是以经常无法获得正常睡眠为特征的一类疾病，相当于现代医学的失眠，主要临床表现为入睡困难，或时寐时醒，醒后不能再寐，甚则彻夜不寐，严重影响人们的日常生活和工作状态。长期不寐易诱发焦虑、抑郁等多种精神心理障碍。西医治疗不寐，虽方便效速，但药物依赖、不良反应明显，且存在长期用药后疗效减弱等问题。大量文献已经表明中医药在辨证论治不寐方面效果显著，具有不良反应小、安全性高、价格相对低廉等多方面的优势。叶天士，清代著名医家，温病学派的代表。《临证指南医案·不寐》云：“不寐之故， 虽非一种， 总是阳不交阴所致”。不寐的基本病机为阴阳失交，可分阳盛不入阴和阴虚不纳阳两方面，其治疗旨在调和阴阳。本次研究基于古今医案云平台分析叶天士治疗不寐的用药规律，为临床用药提供参考和思路。 1 资料与方法 1.1 资料来源与筛选 《叶天士医案大全》具有较高的临床研究价值,参照其中收录的书籍，搜集整理《临证天士指南医案》《种福堂公选良方》《叶氏医案存真》《眉寿堂方案选存》《未刻本叶氏医案》《三家医案合刻—叶案》《古今医案按—叶案》7本书中有关不寐的医案。以“不寐”“无寐”“不成寐”“不眠”“不得卧”“卧不安”为关键词，检索搜集叶天士治疗不寐的医案，纳入首诊或二、三次诊有效且药物组成完整者，排除药物组成不完整且重复出现者，筛出不寐有效处方共92首。1.2 数据规范与录入 依据《中华人民共和国药典》(2020版)和《中华本草》,对所纳入的中药进行规范化处理，如将 “桂枝木”规范为“桂枝”,“香豉”规范为“淡豆豉”,“元参”规范为“玄参”。参考古今医案云平台WEB端下载的Excel模板，对规范后的数据进行录入并核对，核对无误后将数据批量导入并进行标准化，建立标准化医案数据库，加入分析池。1.3 数据统计与分析 基于古今医案云平台中的频次分析、药物属性分析、聚类和关联分析进行数据挖掘，分析用药规律。2 结果 2.1 频次分析 共计纳入处方92首，涉及中药147味，总频次达622次。选取用药频次≥10次的药物共18味，其中排名前10位的药物分别为白芍、人参、茯苓、半夏、茯神、甘草、生地黄、麦冬、知母、苦杏仁见表1。
2.2 药物属性分析 药物属性分析包括四气、五味、归经、功效分析。四气方面，主要以寒性药物为主，其次为温性和平性药物；五味方面，以甘味药物为主，苦味药、辛味药、酸味药次之；归经方面，主要归肺经，其次归心、脾、胃、肾、肝经。见表2。药物功效统计分析，参照《中药学》教材(第九版),归纳为5类，主要以清热类药物为主，其次为宁心类药物。见表3。
2.3 聚类分析 采用欧式距离，利用最长距离法，对使用频次≥10次的18味高频药物进行聚类分析。以距离>5为边界，可分为4组：第1组：茯苓、半夏、陈皮；第2组：生地黄、阿胶、白芍、牡蛎、桂枝；第3组：苦杏仁、栀子、知母、黄芩、黄连；第4组：人参、茯神、麦冬、甘草、酸枣仁。见插页ⅩⅣ图1。
2.4 关联分析 对药物进行关联分析，将支持度设置为≥0.1、置信度设置为≥0.5,得到常用组合：半夏-茯苓。见表4。
3 讨论 3.1 通补阳明，和胃安卧 《素问·逆调论篇》云：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。其意为胃气下降，阳明胃脉气机逆乱，不顺其道，可致卧不得安，发为不寐，首次提出“胃不和则卧不安”。脾胃居中焦，为气机升降的枢纽，脾气升清，胃气通降，脾健胃和，可使上下通达，阴阳交会。若胃失和降，阴阳升降受阻，则阳不交阴，发为不寐。脾胃为气血生化之源，脾胃失和，亦可使生化伐源，气血虚衰无以养神而不寐。《灵枢·大惑》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。《灵枢·营卫生会》云：“营气虚少，而卫气内伐，故昼不精，夜不冥”。机体营卫运行可调节寤寐。脾胃运化水谷精微，清者为营，浊者为卫。脾胃失和，运化失常，可影响营卫运行出现不寐。“胃不和”总分虚实两方面。叶天士治疗胃实所致的不寐，以痰湿中阻最为常见。痰湿阻滞中焦气机，使脾胃升降失常，胃气失和，不能安寐。阳明胃腑，以通为用，以通为补。叶天士法以燥湿祛痰、通降阳明为主。药物关联分析得到半夏-茯苓的常用药对。茯苓，具有健脾、利水渗湿、宁心的功效。《得配本草》载：“茯苓得半夏，治痰饮”。茯苓合半夏可燥湿化痰，和胃调中，通降阳明。现代药理研究表明，半夏、茯苓均具有镇静助眠的作用。聚类分析第1组：半夏、茯苓、陈皮。三者辛温行气，助运脾胃，使阳明胃腑通降得复。对于胃虚不寐，叶天士主要从补益阳明着手。腑以通为用，以降为顺。叶天士认为阳明胃腑只宜通补、不得守补，提出“阳明胃腑，通补为宜”“通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝”,建立了通补阳明的理论。频数分析中，人参仅次于首位的白芍。研究发现，人参中的化学成分挥发油适量使用时，可以起到镇静催眠的作用。叶天士以为，“胃虚益气而用人参，非半夏之心，非茯苓之淡，非通剂矣”,常以人参配伍茯苓等通剂使阳明胃腑得以通补。《得配本草》曰：“茯苓……得人参，通胃阳”。聚类分析第4组中，人参、甘草补脾胃、益中气，合茯神以通阳明；酸枣仁宁心安神，合麦冬养阴益胃。药味分析中，甘味药居首，具有补益和中的作用，药性分析中，以寒性药物为主。《临证指南医案·脾胃》曰：“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验”。胃喜润恶燥，叶天士用思精妙，巧用性味，重视甘寒配伍，使津液还复，常以甘草、麦冬等甘寒生津，寓通于补，使胃阴得复、胃气得降。3.2 开泄厥阴，从肝论治 素问·五藏生成篇》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。肝主藏血，肝气疏泄有常，可有效调节肝血的运行与回归。《灵柩·脉度》云：“肝藏血，血舍魂”。《血证论·卧寐》:“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝”。若肝失疏泄，肝气逆乱，则血行不调，卧不归肝，可使魂无所居而病不寐。人体寤寐与肝气疏泄密切相关。吴澄《不居集》云：“忿怒太过，肝气上逆，内邪蕴滞，烦扰不寐”。大怒伤肝，则疏泄失常，肝气亢逆，内邪留滞，扰乱心神而不成寐。此外，土虚木乘，肝气易乘逆犯胃。《眉寿堂方案选存》载：“胃为肝阳之扰，冲气如呃，热使烦躁不眠，纯属里证，法当酸苦泄热，俾阳明凝和”。厥阴气冲阳升，易乘犯阳明，使胃失和降，躁不能寐。叶天士认为“肝为起病之源，胃为传病之所”“醒胃必先治肝”,提出“通补阳明、开泄厥阴”的治法理论。肝气升发，易亢易逆，叶天士治疗肝气亢逆所致的不寐时，主以开泄厥阴。频次分析中，白芍居首。叶天士善用酸敛的白芍。《本草求真》云：“气之盛者，必赖酸为之收，故白芍号为敛肝之液，收肝之气”。“肝以敛为泻”,白芍味苦酸、性微寒，可入肝经，敛肝气，泻肝火。《药性解》曰：“白芍酸走肝，故能泻木中之火，因怒受伤之症得之皆愈。”白芍亦可入脾经，调肝理脾，缓中焦。《本草求真》云：“其用有六，安脾经，一也；治腹痛，二也；收胃气，三也；止泻痢，四也；和血脉，五也；固腠理，六也”。研究表明，白芍能够保护肝脏及胃功能，且具有镇静和调节睡眠的作用。药味分析中，甘为主，苦、辛、酸次之。《素问·藏气法时论篇》云：“肝苦急，急食甘以缓之”,“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。《临症指南医案·痉厥》云：“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”。叶天士重用甘味药补益和中之余，亦可缓肝气之急；用辛味发散，可顺肝木之性，行气开郁，条达肝气；酸苦则可敛泻可制厥阴。叶天士亦长于利用药物的性味组方用药，认为“酸苦泄厥阴，辛甘安阳明”,泄肝和胃常用苦辛开泄、酸苦泄肝、辛甘通补阳明。《血证论》:“以酸甘补肝体，以辛甘补肝用”。肝体阴用阳，酸甘亦可化阴以滋肝体，辛甘则可化阳以助肝用。3.3 滋阴潜阳，变通复脉 《未刻本叶氏医案》云：“阴亏阳浮不潜，暮热不寐”。肝为刚脏，体阴用阳。肝病最易损伤肝阴，阴虚不能制阳，可使肝阳亢逆，不能交阴发为不寐。肝肾同源，母病及子，肾阴不足亦可累及肝阴，水不涵木，致阴不敛阳，肝阳升腾横逆，发为昼夜寤烦不肯寐。叶天士亦承袭明清时期温补派的补益肝肾之法治疗不寐。《临证指南医案·咳嗽》云：“顾阴液，须投复脉”。聚类分析第2组中，生地黄、阿胶、白芍、牡蛎可滋阴潜阳，合桂枝可调和营卫、通阳透邪，实为叶天士对加减复脉汤的化裁应用。叶天士不拘泥于古法，遣方灵活，善变通复脉汤，通过加减化裁，滋阴潜阳，治疗阴虚阳亢之不寐。叶天士指出“大凡肝肾宜润宜凉，龙相宁则水源生矣”,常用生地黄、阿胶、白芍等育阴潜阳的柔润之剂，使肝肾阴液得复，龙火、相火潜宁。《临证指南医案·肝风》载：“朱(妪),心中热辣，寤烦不肯寐，皆春令地气主升，肝阳随以上扰。老年五液交枯 ,最有痫痉之虑”。叶天士施方以“生地黄、阿胶、生白芍、天冬、茯神、小黑稆豆皮”。老年阴液亏虚，肝阳上扰心神，致烦躁不寐。叶天士变通复脉汤，以生地黄、阿胶、白芍滋补肝肾之阴，茯神安神宁心，黑豆皮养血平肝。《眉寿堂方案选存》又载：“阳亢阴虚，烦躁妄言无寐，苟非镇静，焉得神清。议乙癸同治，熄内风和阳扰为近理”,“肾虚温邪内入，形神消烁，无寐废食，临晚寒热，得汗而解，议用复脉汤法去姜加芍药”。乙癸同源，叶天士亦以子母相生为治，选用加减复脉汤法，滋肾与滋肝并举治疗不寐。吴鞠通亦承用叶氏的变通复脉汤法，阐扬了叶天士滋阴潜阳的学说，并在《温病条辨·下焦篇》指出：“在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取于参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也，用古法而不拘用古方，医者之化裁也”。3.4 清热宣肺，苦寒泻心 归经分析中，肺经为首，心经次之。叶天士亦重视从肺论治不寐。心肺同位上焦，心主血，肺主气，二者协调有序，气血运行有常，则心神得养，寤寐有常。肺主一身之气的生成和运行，基于肺的呼吸机能，而呼吸调匀通畅，有赖于肺气的宣降。肺失宣降，气血运行失于调和，可发为不寐。肺脏亦可以通过影响肝、胃而致不寐。《素问·阴阳应象大论篇》云：“肺居膈上，其气肃降；肝居膈下，其气升发。肝从左而升，肺从右而降”。肺与肝升降协调，机体气机畅达、气血调和。肺失肃降，则肝气失其制约，升发太过，气机逆乱，使阴阳失交，病为不寐。《素问·至真要大论篇》曰：“诸气膹郁，皆属于肺”。肺气宣降有序，则三焦气机通畅。上焦气机不行，可致中焦胃失和降而卧不能安。如《临证指南医案》载案：“夏季坐蓐，秋月热病，半年来不寐不便，无皮毛焦落之象，是为痰气所阻，以致升降失常，乃痹之基也，议宣肺以通肠”。叶天士匠心别具，开拓临床诊疗的新思路，依循《内经》“上之下者治其上”的原则，治疗气机升降失常病发的不寐及其他相关病证。不寐从肺着手调治，可具有重要的临床意义。功效分析中，清热类为主。肺为娇脏，五行归类中，肺属金，最易为热所扰，从而影响肺气的宣降。风温犯肺入里，可致为肺热壅盛。叶天士常以栀子、黄芩等清肺热，合苦杏仁宣利肺气。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”,心肺经络相通，心为火脏，心火易移热于肺，使肺热亦盛。心肺两脏，常常相互影响。叶天士常以黄连、栀子等苦寒直折清泻心火。聚类分析第3组：知母、黄芩、栀子同用可清肺热，栀子亦兼泻心除烦，知母甘寒兼顾肺阴、滋肺润燥；苦杏仁可降上逆之肺气、宣壅闭之肺气；黄连苦寒可清泻心火。药性分析中，以寒性为主；药味分析中，则以甘味药为主，苦味药次之。重用苦寒易化躁伤阴，叶天士对清热类药物的选用谨慎周全，重视甘味药的配伍，常以甘寒顾护津液。吴鞠通亦主张“甘寒十之八九，苦寒仅十之一二”的用药理念，在《温病条辨》中指出：“举世皆以苦能降火，寒能泄热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”。叶天士见解独特，师古不泥，遣方用药灵活变通且善用性味，临证经验丰富且疗效显著。本次研究基于古今医案云平台对叶天士治疗不寐的用药规律进行分析，以期为临床诊疗、用药提供参考和思路。参考文献：姜俊,吴建林,梁彦博,等.叶天士治疗不寐用药规律分析[J].实用中医内科杂志,2023,37(10):63-66+157.DOI:10.13729/j.issn.1671-7813.Z20221438.
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