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天分春、夏、秋、冬，地应生、长、收、藏，人合肝、心、肺、肾，脾旺于四季，此所谓天、地、人“三才”。《内经》有云：“处天地之和，从八风之理”，正是说的天地人三才相应相合的道理。 但此说太过玄妙，摸不到看不着，总觉得云里雾里，不甚了了。 今天我们一起来赏析一则医案，选自清代名医叶天士的《临证指南医案》，也是其中最长的一则医案。这位患者前后找叶天士复诊18次，都有完整的记录，历经春夏秋冬，每逢季节变换之际，必来找叶天士看病调理。 所以此医案可以说弥足珍贵，因为我们可以通过这则医案，较为完整的一窥叶天士的中医理论体系，以及叶天士诊病的起承转合。 最为重要的是，这则医案体现了叶天士根据天地变化和人身体质阴阳来诊疗疾病的特点，可谓窥一叶而知天地之秋。  患者第一次来看病是在春夏之交，主要的临床症状是唇舌麻木、足膝无力、肢节如痿，根据文中病机描述和用药，应该还有肝阳上亢的一些症状，比如头昏面热、机窍如蒙、舌红苔白或黄、脉弦而数等等。 根据气运学说推论，当年为风木司天之年，与春夏木火季节相合，本为肝木易动之时。加之患者平常怒劳忧思，心火妄动，真阴暗耗，水不涵木，肾水不能滋养肝木，致使肝阳上亢，肝阳亢而肾水亏，成上盛下衰之像。头昏如蒙、唇舌麻木、下肢如痿，皆为此来。 急则治其标，如今事急，如不能迅速平定肝阳，则可能风火相煽，火炼痰阻，中风成厥。 叶天士宗河间之论，苦入心，酸入肝，辛以扬散，凉可胜热。 石斛、白芍滋未尽之阴，白芍味酸，有缓肝之能。桑叶其形如肺，性凉入肝，轻清扬散，所谓辛可泄热者，钩藤、白蒺藜疏风散肝，平肝凉肝，同为辛凉泄热之用。秦皮、草决明味苦性凉，苦以降火，秦皮有收涩之性，可于一派辛散之药中收其易散之真阴。化橘红化痰降火，行气舒肝。 全方轻清凉散，而无苦伐之弊，正合春夏万木舒展之性，亦合经旨。  二诊患者诸恙小愈，缓则治其本。患者高年肾亏，春夏生发过旺，致使本亏愈甚。夏至一阴来复，正可借此天时，中医所谓天人合一，此治之法也。 熟地、肉苁蓉温补肾精，首乌、石斛、柏子仁益肝肾之阴，首乌、柏子仁还可活血益肝，安神定志。虎啸山林，为万兽之王，其势强而其性稳，虎骨强壮筋骨，稳固根基。牛膝引药归肾，引火温肾。萆薢分清泌浊，茯苓淡渗，健脾运药，使全方补而不腻，温而不热，凉而不寒。 但患者新患肝阳上亢，痰热蒙心，需小心维护。所以晚上用外台茯苓饮健脾运痰，加天麻、钩藤、白蒺藜清肝疏风，平肝潜阳。  夏秋之交，天高气燥，秋季属金，气通于肺，气燥伤阴，燥气易逆，咽干咳嗽。清润上焦为治。 肺燥气逆，当予润下。 沙参、麦冬、玉竹质润多汁，归经肺胃，白扁豆健脾运湿，防前药过润而淤，桑叶其形像肺，清肺舒肝，竹叶入心，清心利水，防心火以克肺金。杏仁、贝母下气化痰，天气以下行为顺，肺气如雾，降则润泽五脏。  前方清润，燥热已去十之八九，去掉清心凉肺的桑叶、竹叶，凉而多汁的麦冬，加百合润肺化痰，茯神以安中州。  患者高龄，真阴渐亏。虽屡进润肺，奈何肾阴不能上潮，肺阴来源匮乏，虚阳上浮，痰热上泛，清窍为蒙。 麦冬、天冬、沙参、梨汁、甘蔗滋养肺胃之阴，因秋气通肺，以应秋之节气。柿霜润肺化痰，薏米、扁豆健脾运湿，取土可生金之意。  深秋气寒，当养气补肺，加以养肾，以迎冬藏。 黄芪、人参、炙甘草补脾肺之气，燕窝、梨汁、天冬、麦冬补脾肺之阴，熟地温肾益肺，五味子收敛肺气，茯神健脾安神。  春夏养阳，畅达其生发之气也；秋冬养阴，养其藏纳真阴也。此为中医养生真谛之所在。 熟地、苁蓉、石斛、天冬温补肝肾真阴，当归、白芍养血柔肝，牛膝引元归肾，黄柏清肾底虚热，所谓清热坚阴。虎骨势强气稳，稳固肝肾根基。  诸恙向安，春阳三月，肢末麻痹，上肢为著，此为肝肺液亏，春阳与肝阳相合，肝阳旋动，不堪春阳生发之气。 天冬、麦冬、沙参、梨汁、甘蔗清润不腻，补养肝肺之阴，柿霜、竹沥润肺化痰，芦根活水润肺，天麻、白蒺藜活血疏风，畅达肝阳。  患者高龄阴虚体质，日常养护，需固阴益气，中医调养与中医治病迥异，中医治病重在以偏治偏，所以根据病理病机，用药偏寒偏热，偏气偏阴。但中医调养重在养护体质，力求平衡，虽然也有偏性，但用药理当平稳。 重用生地，滋养阴虚体质，人参益气，茯苓运脾，两药助行生地之阴，非专为补气而设。秋石沉降，其性凉入肝肾，为防虚阳升浮。  春夏平稳，秋后头晕流泪、舌刺微咳、足痿无力，都是夏天大热日久，汗泄阴亏，使肝阳生风所致。治当养肝血、滋肝阴，清热平肝。 首乌、枸杞养肝血，石斛、天冬滋肝阴，菊花清热凉肝，茺蔚子是益母草的种子，活血舒肝、引热下行，黑豆皮滋阴利水，茯苓健脾运湿，共为佐治。  前药养血凉肝，肝风渐平。舌刺咳嗽，当治肺金。 麦冬、沙参、甘蔗、天花粉养阴润肺，天花粉还可清热散结，助肺行水。扁豆健脾运湿，防水泛成淤。百合润肺止咳，柿霜清肺化痰。 反复用药，皆不离滋阴、清热，稍佐益气，小心维护患者易亏之阴，顺应天时节候，调养患者体质。 阴不上承，虚阳浮越，舌强言蹇，足痿乏力。因肾脉络于舌根，肾阴不能上荣，则舌强言蹇。 肾阴上承，需有两个因素：一是肾阴不亏，二是心阳下潜，温阳肾阴。肾阴亏虚，则无水上承；心阳不温，则水不化气，无力上承。 熟地、苁蓉、旱莲草、女贞子、石斛、阿胶滋补肝肾之阴，阿胶、石斛也可滋养心肺，助君阳下潜，心肾相交。羊肉温阳，豆皮利水，茯神运湿，有微微通阳之意。 此方为调养之意。 生地、沙参、石斛滋肺肾之阴，茺蔚子活血疏肝，合牛膝引热下行，豆皮利水滋阴。 此为安神益肝之剂，以方测症，患者应有虚阳上浮，夜卧不宁之症。 重用桑叶、胡麻仁，清肝益肺，治虚阳上浮，首乌、枣仁活血养肝，人参、炙甘草益气，薏仁健脾运湿，培土养木。 夏月，天气大热，气泄液亏，阴阳不协。患者应汗多胃逆、倦怠少食、舌红苔滞、脉大而数。此为汗伤胃阴，肝阳犯胃。治当苦寒泄热，咸酸泄肝，稍佐辛以醒胃。 牡蛎味咸，白芍、乌梅味酸，此为肝热而设，黄连味苦性寒，以泄心胃气热。人参、半夏味辛，胃以降为补，半夏入胃性降，人参入脾阳升。 丸方大旨如上，加用茯苓、陈皮、竹沥、枳实运脾去滞，白蒺藜活血舒肝。去牡蛎镇肝，畏其呆滞耳。 秋日气降，秋与金应，金克木，木与肝应，秋燥液亏，肝风内旋，肝逆犯胃为呕。治疗当养血柔肝，微泄胃热。 生地、鸡子黄、阿胶、天冬、白芍为复脉主药，养阴润肺，补血柔肝，少佐黄连，泄心胃气热。 热入气营，心烦有热，头目昏蒙。 清营汤加减，犀角凉血清营，生地、玄参滋补阴液，也有清热作用，黄连、竹叶利水清心，人参益心脾散失元气，丹参凉而活血，防血热留瘀。 心营热灼，气阴两伤，心悸少寐，当养心血，益心气，清心热。 酸枣仁、天冬益心补液，人参稍合心气，知母清热，茯神安神。 此医案虽长，但融合了五运六气、阴阳五行、天人合一等诸多中医传统理论，值得反复体味。 |
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