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随着心电网络、远程心电技术的普及，心电图采集人员与心电图诊断医师出现分离，加之心电图采集人员技术水平的差异以及工作中的疏漏，临床上出现肢体导联错接的情况已不少见。 本文以一名３７ 岁健康男性的２４ 份肢体导联所有连接方式的心电图为实例，通过Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角定律分析心电图的演变，并对肢体导联错接心电图的特点予以总结，供心电图诊断医师借鉴。 规范的心电图采集操作是正确分析心电图的基础。随着心电网络、远程心电技术的普及，心电图采集人员与心电图诊断医师出现分离，加之心电图操作人员技术水平、工作认真程度的差异，临床上出现肢体导联错接的情况已不少见 。
在常规体表心电图检查的操作中，左右上肢错接多于其他形式的导联线错接。１２ 导联心电图的肢体导联错接形式多样，使心电图图形变得复杂难辨 ，特别是在心脏解剖结构发生异常的情况下，采取波形分析并根据“是否符合Ⅱ＝Ⅰ＋ Ⅲ”的规则来判断导联线是否错接，并不能解决所有问题。为此，本文以一名３７ 岁健康男性为例，对肢体导联线的正确连接和２３ 种错误连接方式进行了心电图描记，并根据心电图的３ 个双极标准肢体导联和３ 个加压肢体导联的特点以及Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角示意图，对２３ 份肢体导联错接的心电图表现进行总结。以一名３７ 岁健康男性肢体导联正确连接的心电图为例，心电图肢体导联部分见图１Ａ。
心电图诊断：窦性心律不齐。肢体导联连接的方式见图１Ｂ，肢体红色电极放置于右上肢（ＲＡ），肢体黄色电极放置于左上肢（ＬＡ），肢体绿色电极放置于左下肢（ＬＬ），肢体黑色电极放置于右下肢（ＲＬ）。肢体导联极性见Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角示意图（图１Ｃ），Ⅰ导联由红色电极Ｒ （ － ）和黄色电极Ｌ （ ＋ ）组成，Ⅱ导联由红色电极Ｒ （ － ）和绿色电极Ｆ（ ＋ ）组成，Ⅲ导联由黄色电极Ｌ（ － ）和绿色电极Ｆ（ ＋ ）组成，ａＶＲ导联为由中心电端０ 电位至红色电极Ｒ 的电位差，ａＶＬ 导联为由中心电端０ 电位至黄色电极Ｌ 的电位差，ａＶＦ 导联为中心电端０ 电位至绿色电极Ｆ 的电位差。扫描ＯＳＩＤ 码可查阅彩图。肢体导联由Ｒ、Ｌ、Ｆ、Ｎ 四个电极分别连接于左右上肢和左右下肢形成，按照排列公式 ，可知有 种情况。由于左右下肢无电位差，因此不论哪两个电极分别连接于左右下肢，将这两个电极对换后并不会影响心电图的图形及Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角（Ⅰ′、Ⅱ′、Ⅲ′、ａＶＲ′、ａＶＬ′、ａＶＦ′为错误连接后所形成的新的导联）的组成，因此共有１２ 种心电图表现。图２ 为肢体导联以ＲＬＮＦ（字母顺序：第１ 个字母接右上肢，第２ 个字母接左上肢，第３ 个字母接左下肢，第４ 个字母接右下肢）方式连接，即左右下肢错接，与正确连接（ＲＬＦＮ）的心电图对比的电极连接示意图及所形成的Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角示意图。如图２ 所示，肢体导联电极按ＲＬＮＦ 方式连接，对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角无影响，心电图无变化。
图３ 为肢体导联以ＲＦＬＮ、ＲＦＮＬ 方式连接，分别与正确连接方式（ ＲＬＦＮ） 的心电图对比。以ＲＦＬＮ 和ＲＦＮＬ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝Ⅱ，Ⅱ′ ＝Ⅰ，Ⅲ′ ＝ － Ⅲ（“ － ”表示镜像改变）， ａＶＲ′ ＝ａＶＲ，ａＶＬ′ ＝ａＶＦ，ａＶＦ′ ＝ ａＶＬ。
图４ 为肢体导联以ＲＮＬＦ、ＲＮＦＬ 的方式连接，分别与正确连接方式（ＲＬＦＮ）的心电图对比、肢体导联电极连接示意图及所形成的Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ三角示意图。根据图４，ＲＮＬＦ 和ＲＮＦＬ 连接时，由于Ｎ 电势为０，形成原三角一条边ＲＬ（ＲＦ） 的新的Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角，Ｌ 和Ｆ 电势差为０，电偶中心点由ａ 点移到了直线ＲＬ（ ＲＦ） 的中点ｂ 点；由新的Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角示意图可见，Ⅰ′ ＝ Ⅱ′ ＝ Ⅱ，Ⅲ′ ＝０， ａＶＲ′ ＝ －２ａＶＬ′ ＝ －２ ａＶＦ′，ａＶＬ′ ＝ ａＶＦ′ ＝Ⅱ／２。
图５ 为肢体导联以ＬＲＦＮ、ＬＲＮＦ 方式连接，分别与正确连接方式（ ＲＬＦＮ） 的心电图对比。以ＬＲＦＮ 和ＬＲＮＦ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝ － Ⅰ，Ⅱ′ ＝ Ⅲ，Ⅲ′ ＝ Ⅱ，ａＶＲ′ ＝ ａＶＬ，ａＶＬ′ ＝ ａＶＲ， ａＶＦ′ ＝ ａＶＦ。
图６ 为肢体导联以ＬＦＲＮ、ＬＦＮＲ 方式连接，分别与正确连接方式（ ＲＬＦＮ） 的心电图对比。以ＬＦＲＮ 和ＬＦＮＲ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝ －Ⅱ，Ⅱ′ ＝ －Ⅲ，Ⅲ′ ＝Ⅰ，ａＶＲ′ ＝ ａＶＦ，ａＶＬ′ ＝ａＶＲ，ａＶＦ′ ＝ ａＶＬ。
图７ 为肢体导联以ＬＮＦＲ、ＬＮＲＦ 方式连接，分别与正确连接方式（ ＲＬＦＮ） 的心电图对比。以ＬＮＦＲ 和ＬＮＲＦ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝ － Ⅲ′ ＝ － Ⅱ，Ⅱ′ ＝ ０，ａＶＬ′ ＝－２ａＶＲ′ ＝ －２ａＶＦ′，ａＶＲ′ ＝ ａＶＦ′ ＝ Ⅱ／２。
图８ 为肢体导联以ＦＲＬＮ、ＦＲＮＬ 方式连接，分别与正确连接方式（ ＲＬＦＮ） 的心电图对比。以ＦＲＬＮ 和ＦＲＮＬ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝Ⅲ，Ⅱ′ ＝ －Ⅰ，Ⅲ′ ＝ －Ⅱ，ａＶＲ′ ＝ ａＶＬ，ａＶＬ′ ＝ ａＶＦ，ａＶＦ′ ＝ ａＶＲ 。
图９ 为肢体导联以ＦＬＲＮ、ＦＬＮＲ 方式连接，分别与正确连接方式（ ＲＬＦＮ） 的心电图对比。以ＦＬＲＮ 和ＦＬＮＲ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝ － Ⅲ，Ⅱ′ ＝ － Ⅱ，Ⅲ′ ＝ － Ⅰ，ａＶＲ′ ＝ａＶＦ，ａＶＬ′ ＝ ａＶＬ，ａＶＦ′ ＝ ａＶＲ。
图１０ 为肢体导联以ＦＮＬＲ、ＦＮＲＬ 方式连接，分别与正确连接方式（ ＲＬＦＮ） 的心电图对比。以ＦＮＬＲ 和ＦＮＲＬ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝ ０，Ⅱ′ ＝ Ⅲ′ ＝ －Ⅱ，ａＶＦ′ ＝ － ２ａＶＲ′ ＝－２ａＶＬ′， ａＶＲ′ ＝ ａＶＬ′ ＝ Ⅱ／２。
图１１ 为肢体导联以ＮＲＬＦ、ＮＲＦＬ 方式连接，分别与正确连接方式（ ＲＬＦＮ） 的心电图对比。以ＮＲＬＦ 和ＮＲＦＬ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝ Ⅱ′ ＝ Ⅲ，Ⅲ′ ＝ ０，ａＶＲ′ ＝ － ２ａＶＬ′ ＝－２ａＶＦ′， ａＶＬ′ ＝ ａＶＦ′ ＝ Ⅲ／２。
图１２ 为肢体导联以ＮＬＲＦ、ＮＬＦＲ 方式连接，分别与正确连接方式（ＲＬＦＮ） 的心电图对比。以ＮＬＲＦ 和ＮＬＦＲ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝ － Ⅲ′ ＝ － Ⅲ，Ⅱ′ ＝ ０，ａＶＬ′ ＝－２ａＶＲ′ ＝ －２ａＶＦ′， ａＶＲ′ ＝ ａＶＦ′ ＝ Ⅲ／２。
图１３ 为肢体导联以ＮＦＬＲ、ＮＦＲＬ 方式连接，分别与正确连接方式（ＲＬＦＮ）的心电图对比。以ＮＦＬＲ和ＮＦＲＬ 方式连接会对Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角产生影响，从心电图肢体导联改变：Ⅰ′ ＝ ０，Ⅱ′ ＝ Ⅲ′ ＝ － Ⅲ，ａＶＦ′ ＝ － ２ａＶＲ′ ＝－２ａＶＬ′，ａＶＲ′ ＝ ａＶＬ′ ＝ Ⅲ／２。由Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角定律可知，当面对一份心电图时，首先应判断是否有肢体导联错接；如果有肢体导联错接，其次要判断错接的肢体导联是以怎样的顺序连接的。
（１） Ⅰ′为Ⅰ：Ｒ、Ｌ 电极位置不变，肢体导联的连接方式为ＲＬＮＦ 或正确连接（ＲＬＦＮ）。（２） Ⅰ′为Ⅱ：Ｌ、Ｆ 电极错接，肢体导联的连接方式为ＲＦＬＮ 或ＲＦＮＬ。（３） Ⅰ′为Ⅲ：Ｒ、Ｌ 电极分别连于左上肢及双下肢中的一个肢体，肢体导联的连接方式为ＦＲＬＮ 或ＦＲＮＬ。（４） Ⅰ′为镜像Ⅰ：Ｒ、Ｌ 电极错接，肢体导联的连接方式为ＬＲＦＮ 或ＬＲＮＦ。（５） Ⅰ′为镜像Ⅱ：Ｒ、Ｌ 电极分别连接于双下肢中一个肢体和右上肢， 肢体导联的连接方式为ＬＦＮＲ 或ＬＦＲＮ。（６） Ⅰ′为镜像Ⅲ：Ｒ、Ｌ 电极分别连接于双下肢中的一个肢体和左上肢，肢体导联的连接方式为ＦＬＲＮ 或ＦＬＮＲ。Ｒ、Ｌ 电极连接于双下肢。若其余肢体导联都与Ⅱ导联有关联，Ｆ 电极连接于右上肢，则肢体导联的连接方式为ＦＮＲＬ 或ＦＮＬＲ；若其余肢体导联都与Ⅲ导联有关联，Ｆ 电极连接于左上肢，则肢体导联的连接方式为ＮＦＲＬ 或ＮＦＬＲ。Ｒ、Ｆ 电极连接于双下肢。若其余肢体导联都与Ⅱ导联有关联，Ｌ 电极连接于右上肢，则肢体导联的连接方式为ＬＮＲＦ 或ＬＮＦＲ；若其余的肢体导联都与Ⅲ导联有关联，Ｌ 电极连接于左上肢，则肢体导联的连接方式为ＮＬＲＦ 或ＮＬＦＲ。Ｌ、Ｆ 电极连接于双下肢。若其余肢体导联都与Ⅱ导联有关联，Ｒ 电极连接于右上肢，则肢体导联的连接方式为ＲＮＦＬ 或ＲＮＬＦ；若其余肢体导联都与Ⅲ导联有关联，Ｒ 电极连接于左上肢，则肢体导联的连接方式为ＮＲＬＦ 或ＮＲＦＬ。采集心电图的操作看似简单，但临床上出现肢体导联错接的情况并不少见。当一份心电图用心电学知识解释不通时，应联想到可能是导联错接所致。在面对左右手错接的心电图时，大部分有经验的医师可以即刻将其还原为正确的心电图，Ⅰ导联为镜像改变、Ⅱ和Ⅲ导联对调、ａＶＲ 和ａＶＬ 导联对调、ａＶＦ 导联不变，即为肢体导联电极正确安放的心电图；在判断左右手错接时，还应通过胸前导联的图形来排除镜像右位心。当其他肢体导联出现错接的情况时，还原心电图变得更为复杂，现在市面上大部分心电工作站只能对左右手错接的心电图进行转换，而当肢体导联出现直线时，可能存在Ｎ电极夹于上肢的情况，Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角被打破，心电图将无法进行导联转换。此时要想得到正确的心电图，恐怕只能重做，耗时费力。期待在不久的将来，可以研发出升级版的心电工作站系统，能够对其他肢体导联错接的心电图进行自动转换。① 双极标准肢体导联几乎呈直线，提示Ｎ电极连接于上肢，或呈直线导联的两个电极连接于同一肢体；② ａＶＲ 导联的心电图图形未出现在ａＶＲ导联上；④ 心房颤动发生时，如果明显的颤动波出现在Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ 导联之外的其他导联；⑤ Ｐ 波高尖出现的导联不是Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 导联 ；⑥ 出现下壁心肌梗死图形，ａＶＲ 导联上的Ｐ 波方向不清时，应通过询问病史和结合临床，排除肢体导联错接的可能；在日常工作中，应加强对心电图采集人员的技能培训，同时提高工作人员的责任心，使其在工作中做到认真细致，并注意减少导联线之间的缠绕，从而尽可能减少肢体导联的错接。郑芳等研究表明，将双下肢电极安置在同一夹板上并夹于同一侧下肢，可以避免绝大多数因下肢导联错接造成的伪差。本文通过实例总结了肢体导联错接的心电图表现，以及肢体导联接错的心电图特点，希望能给心电图诊断医师以提示与借鉴，从而减少漏诊与误诊。
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