让人心惊的 CVC 穿刺并发症！操作有风险，穿刺需谨慎

近日，笔者在丁香园论坛看到一则话题贴：让人心惊的颈内静脉穿刺一例。

在话题讨论中，麻醉科医师 @ca**040 分享了一个穿刺误入动脉的案例：

前段时间遇到一病人，39 岁，行肠道手术。麻醉后行中心静脉穿刺，颈部左偏不够，动脉也摸不清，第一次穿到动脉，考虑体位与动脉搏动弱的关系，估计后面不好穿刺，就改为股静脉穿刺。

术后病人转入 ICU，ICU 想给病人穿个颈内，第一次穿不着，改锁骨下静脉，置管过程尚顺利，但穿刺医生感觉没底气，就叫上级医生拿 B 超探了一下，发现心脏大血管右移，颈内静脉几乎被血栓全堵死，导丝进入到了颈外静脉。

众所周知，颈内静脉穿刺置管是临床麻醉、重症抢救、肠外静脉营养、血液透析等治疗中常用的一项临床操作技术，操作时有可能发生穿刺失败、误穿动脉、颈部血肿、血气胸等并发症。并发症的发生给病人带来痛苦的同时，操作者的压力也很大。

为了让大家对颈内静脉穿刺置管术有更直观的认识，我们先来看一则操作视频：

下面，与大家分享 2 例颈内静脉穿刺置管术误入动脉后并发皮下血肿的案例及处理经过，供借鉴。

案例一

基本资料：患者，男性，75 岁。

入院诊断：1. 肠梗阻：结肠肿瘤伴梗阻？2. 高血压病

发生经过：患者因「反复腹泻 1 年余，再发伴呕吐腹痛 4 天」入院。根据治疗计划，2016-10-24 上午行颈内静脉置管术。先经右侧颈内静脉穿刺，穿刺失败后予局部压迫，改经左侧颈内静脉穿刺置管成功。

局部评估：经局部压迫+冰袋冷敷后血肿面积仍有增大趋势，右侧颈部肿胀明显，约 10*10 cm 大小，伴局部压痛，患者诉同侧手臂麻刺感。考虑颈部血管撕裂伤可能性大，血肿压迫导致臂丛神经损伤。

处理经过：院内会诊讨论后，予当天晚上在气管插管全麻下行 「 右侧颈部血肿清除术+降结肠癌癌根治术 」。术中见颈部右侧胸锁乳突肌外侧的颈外静脉及甲状颈干各有出血点，活动性出血明显，创面大量陈旧性血凝块，予吸尽血凝块后结扎出血点。术中输悬浮红细胞 4U。

后续追踪：患者术后送 ICU，予一级护理等，后续又予补充凝血因子等处理。2016-10-26 转病房继续治疗。愈合后的伤口见下图。

案例二

基本资料：患者，女性，55 岁。

入院诊断：1. 右下肺腺癌术后多发转移 rTxNxM1 Ⅳ期；2. 肺继发恶性肿瘤；3. 淋巴继发恶性肿瘤；4. 颈内静脉血栓形成；5. 高血压病

发生经过：患者因 「 右下肺癌术后 5 年余 」 入院。按照治疗计划，于 2024-04-09 上午行颈内静脉穿刺置管术。因右侧颈内静脉管径细，经左侧颈内静脉穿刺，第一次穿刺时误入动脉，局部出现血肿。予局部压迫后，再次经左侧颈内静脉穿刺置管，导管留置长度 13 cm。

处理经过：9:45 患者返回病房，继续予局部压迫+冰袋冷敷。10:30，经左侧颈内静脉导管输注紫杉醇白蛋白等药物。14:30 输液结束，因血肿面积仍有增大趋势，予拔除静脉导管后，局部继续冰袋冷敷。

后续追踪：

患者诉局部胀痛，晚上睡眠受影响。局部血肿面积较返回病房时增大（划线标记）。局部按压后无明显硬块，停用冰袋冷敷。

下图为 2024-04-10-8:19 与 16:37 的局部血肿范围比较，可见肿胀已有所消退。

9:00，患者行颈内静脉彩色多普勒超声，超声所见：左侧颈内静脉内可见大小约 13.7*5.7 mm 低回声附着，CDFI 血流速度未见异常改变。右侧颈内静脉张力低，内径变细，内径约 3.0 mm。考虑左侧颈内静脉附壁血栓。

穿刺有风险，操作需谨慎

原因分析：

传统的中心静脉穿刺置管主要依靠可见或可触及的体表解剖标志定位，穿刺成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况（包括解剖变异、肥胖、血管压力、体位等）。

引起颈内静脉穿刺置管术并发皮下血肿的原因分析：

1. 定位及穿刺方法不正确，操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔形成皮下渗血；
2. 穿刺时用力过大，针头对穿过血管壁，导致血液外漏，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管；
3. 过度消瘦或年老病人血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导管皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下；
4. 对凝血功能障碍或使用抗凝血药的病人，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿；
5. 误穿动脉而未确切止血，拔针后按压方法不正确。

预防及处理:

• 操作前要全面评估，包括患者的治疗计划、凝血功能、血小板计数等。一定要与患者或家属签署知情同意书，以防意外情况出现后的被动。
• 熟悉所穿刺静脉的解剖特点及与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作。新手应加强操作训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目穿刺形成血肿。

• 应用超声引导可清晰地显示颈部的解剖结构，可避免血气胸和误穿动脉。同时超声引导下穿刺可清晰显示穿刺针的走行情况，提高穿刺成功率。
• 如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。尤其是使用抗凝剂的病人拔针后局部要加压按压，时间 3～5 min。
• 已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应措施。小血肿无需处理；大血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48 h 后再用热敷促进淤血吸收。

参考文献：
王忠义，张同军，等. 超声引导在左侧颈内静脉穿刺置管术中的应用. 中国实用医刊，2014，41（4）.
钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 出版社人民军医.