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引言： 中心静脉穿刺置管是内科医生的一项基础技能，主要用于测量静脉压、监测右心负荷、长期静脉输液以及进行静脉内高营养治疗。此操作通常涉及颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。 其中，颈内静脉穿刺因操作便利且整体并发症风险较低，成为最常用的中心静脉入路。但如何提高颈内静脉穿刺的成功率并减少并发症，依然是临床医师关注的重要课题。 一 颈部静脉解剖图解及穿刺要点 颈内静脉的解剖位置 颈内静脉：颈内静脉由下颈窦和乙状窦汇合形成，位于下颌窦孔中或仅在其远端。静脉沿着颈动脉鞘内的颈内动脉下降，并向后延伸到胸锁乳突肌两个头之间的空间。然后，该静脉与锁骨下静脉融合形成头颅静脉。   颈部静脉的定位： 首先考察患者颈部右侧，因右颈静脉直接连通心脏，比左颈静脉更适合穿刺。为了更好地定位颈静脉，建议将床头调整至30°至45°的角度，这个角度有助于暴露颈静脉。 若初始位置未能找到颈静脉，可尝试将床头角度再调整15°至30°。注意，升高床头会减少右颈静脉的搏动，而降低床头则增加搏动。 在寻找右颈静脉时，让患者将头部轻微向左转动并放松颈部，这样可减少胸锁乳突肌的紧张，避免遮挡静脉搏动。此外，将房间光线调暗，并站在患者右侧，用手电筒斜射穿过患者的颈部，颈静脉搏动部位通常位于耳朵下方。  颈内静脉分为上、中、下三段。 上段：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈 30°～40°，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。 中段：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈 30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入 2～3 cm 即入颈内静脉。 后段：在胸锁乳突肌外侧缘的中下 1/3 处，约锁骨上 5 cm 处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 上段靠近颈总动脉分叉处，该区域血管和神经较密集，增加了穿刺风险。下段位于胸膜顶附近，穿刺时易损伤胸膜，因此这两段都不适宜进行穿刺。相比之下，中段的颈内静脉较为理想，此处动脉和静脉的走向相对平直且并行，保持穿刺针平行于静脉方向时，通常不会误伤动脉，从而减少并发症的风险。因此，颈内静脉的中段是进行穿刺的首选位置。 二 颈内静脉中段穿刺的基本流程 01体位 仰卧，头颈后仰20°~30°（需要去枕头或肩下垫薄枕头），头转向对侧。此位置可以使中心静脉压升高，颈内静脉处于充盈状态，从而提高穿刺的成功率，另外，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。操作者应注意避免患者极度后仰或过度左旋以免影响颈部血管解剖位置，尤其是颈内静脉向颈动脉上方移动时会增加穿破颈动脉危险性。此外，这样的强迫体位配合术者操作会造成有些患者不舒服，一旦穿刺置管成功，导管操作又需要相对长的时间，在条件允许的情况下可考虑让患者恢复到一个较为舒服的位置。特别是术前有静脉高压的患者，宜选取轻度头高位，做到人性化置管。  02穿刺点定位 胸锁乳突肌后缘的中点，或胸锁乳突肌前缘的中点，或颈静脉三角的顶端。 03消毒麻醉 穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开10~15 cm范围消毒，铺无菌洞巾。没有去发者最好带消毒帽后再消毒。然后，给予1%利多卡因或1%普鲁卡因，穿刺点局部浸润麻醉。 为减少损伤可以用麻醉针头（细针）作试探性穿刺，即由穿刺点向下后方刺入（指向胸锁关节的下后方），边进针边抽吸，见有明显回血，表示已进入颈内静脉。针头回血后，保持试穿针的指引方向，再使用标准穿刺针沿其方向和深度进针。前进时标准穿刺针尾端接10 ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，并轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内，用导丝导管进行置换。 04穿刺 为减少潜在的损伤，选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。由于标准穿刺针（18 G）壁薄针粗，在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁，从而导致穿刺时穿透前后壁，因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。 术者此时需要高度警惕，当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射器，往往能回吸到颈内静脉内的血液。 05导丝导管置换 操作关键是左手固定穿刺针，使针尖保持在颈内静脉内，防止退出血管。经成功穿刺的针尾放置J形引导导丝（金属或亲水导丝）。导丝进入右心房或右心室会出现偶然房性或室性心律失常，所以需要进行连续心电图监测，避免心律失常的持续状态。操作时注意及时调整导丝的位置，在恢复正常节律后可继续操作。 三 穿刺并发症及处理 血管损伤 通常来说，静脉损伤出血很少形成血肿，然而当颈动脉被误穿时，血肿形成严重时可能会阻塞上呼吸道。操作过程中坚持使用超声引导可降低血管损伤的发生率，但不能完全避免。 颈动脉损伤 颈总动脉伴行于颈内静脉，位于颈内静脉的内侧。颈总动脉上行，超越甲状软骨，超过舌骨平面，可以看到颈动脉窦这个膨大体。颈动脉窦这个平面，是动脉分叉的点。如果不小心撕裂了颈总动脉，出现破口，血肿很可能弥漫至气管旁沟，推移甚至压迫气管。 当怀疑穿到动脉，应立即退针，持续压迫穿刺部位10~15分钟防止血肿形成，注意不宜太过用力而导致动脉闭塞，正确的直接压迫通常可以有效止血。 锁骨下动脉损伤 临床上右侧锁骨下动脉损伤较左侧多见，因为右侧锁骨下动脉从无名动脉发出后，位于右侧颈内静脉远端的内后侧，而左侧锁骨下动脉直接发自主动脉弓，随后与颈内静脉并行。当穿刺位置过低、穿刺针进入过深均可能增加损伤锁骨下动脉的风险。 锁骨下动脉的出血，往往汇集在锁骨上窝，由于锁骨下动脉解剖结构位于锁骨之下，无法进行体外有效按压止血。这可能导致远端血栓，栓塞，假性动脉瘤形成，甚至是气道梗阻，血管破裂等危急情况的发生。 椎动脉损伤 椎动脉从锁骨下动脉发出并向上走行，椎动脉在颈六横突到锁骨下开口处的这一段，无骨性结构保护；而在颈六横突的上方，椎动脉部分被颈椎横突所包绕。 出现椎动脉损伤多由于在中心静脉穿刺过程中没有实时超声引导，故可能会在颈六横突到锁骨下开口处损伤到椎动脉，当损伤的椎动脉被颈椎横突所保护时，止血会异常困难。主要处理方式还包括手术结扎、血管内栓塞、支架植入、血管重建等。 神经损伤 颈内静脉穿刺损伤神经较为少见，超声引导下穿刺一般能够避免损伤神经。可能因穿刺点偏离角度，尤其以胸锁乳突肌中路穿刺方向过于偏外，并穿刺过深、反复多次穿刺而导致臂丛神经损伤。 穿刺还会造成其他神经损伤如星状神经节损伤，膈神经损伤等，或因损伤神经带来长期慢性疼痛。 气胸 气胸是中心静脉穿刺的严重并发症之一。其中由于锁骨下动脉与静脉的解剖关系与进针时角度过大，经锁骨下静脉穿刺置管是医源性气胸最常见的原因。有研究表明在超声引导下实施的中心静脉穿刺置管，锁骨下静脉穿刺的气胸发生率更高为2.3%，而颈内静脉穿刺为0.1%。 当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低，应考虑发生气胸的可能，必要时可通过胸片明确诊断，严重者应及早行胸腔闭式引流。 心律失常 导丝或导管的机械刺激可引起心律失常，包括室性心律失常和室上性心律失常，严重者可出现室颤动。操作期间出现的心律失常多为一过性，普遍由导丝或导管置入右心导致，将导丝插入深度控制在16cm以内大多可避免这种并发症，最佳置管位置通常位于上腔静脉下部至右心房上部，见下图Zone A所示。 当清醒患者进行中心静脉穿刺时，体动常会带动导管位移（移动可达3cm），重新摆位可能导致迟发症状。一过性心律失常一般无需处理，出现持续症状则需要对症治疗。 置管感染 中心静脉置管后感染发病率约为2%~10%，可出现于所有部位的穿刺过程中。通常反复穿刺，未严格执行无菌操作，或需长时间留置导管的患者感染发生率较高。会出现原有疾病无法解释的寒战、发热、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应，辅检提示血象指标增高，此时可考虑拔出中心静脉导管以及对症治疗。 （上下滑动可查看更多） 值得一提的是，中心静脉穿刺置管的并发症中能够最有效主动能预防的就是感染。目前，对于中心静脉穿刺置管有严格的感控制度，包括洗手，规范铺巾，术者穿手术衣，用chlorhexidine消毒，置管完毕后进行全封闭贴膜等。 除上述常见并发症外，空气栓塞、动静脉瘘、导管尖端位置异常和心包压塞等也是中心静脉穿刺的并发症。一般来说，轻微的血肿，自限性心律失常等较轻微并发症通常对患者没有影响。动脉损伤、置管失败和导管尖端位置不当等并发症可能迫使患者推迟手术流程。大出血、症状性心律失常、气胸和心包压塞等严重并发症需要紧急干预，必要时需长期观察。 四 总结 中心静脉穿刺置管是内科医生的基本技能，主要用于测量静脉压、监测右心负荷、长期静脉输液和静脉内高营养治疗。操作涉及颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉，其中颈内静脉因操作简便和较低的并发症风险而常用。定位颈内静脉时，应将患者头部轻微向左转动并放松颈部，使用30°至45°的床头角度以暴露颈静脉。颈内静脉分为上、中、下三段，其中中段因动静脉走向相对平直并行而成为首选穿刺位置。 进行穿刺时，患者应采取适当体位以提高成功率和减少并发症。穿刺点需严格消毒，使用麻醉针头作试探性穿刺，并在确认回血后用标准穿刺针进行。微穿刺套件可以减少潜在的损伤风险。导丝导管置换时应注意固定穿刺针和监测心电图。 中心静脉穿刺置管可能引起的并发症包括血管损伤、锁骨下动脉损伤、椎动脉损伤、神经损伤、气胸和心律失常。此外，还可能出现感染、空气栓塞、动静脉瘘、导管尖端位置异常和心包压塞等情况。并发症的严重程度不同，轻微并发症通常对患者无显著影响，而严重并发症则需要紧急干预和长期观察。正确的操作技术和细致的术后管理对预防和处理这些并发症至关重要。  |
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