【衡道丨干货】2024 CSCO乳腺癌诊断指南共识

lym520 2024-05-14 发布于广西

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《2024 CSCO乳腺癌诊疗指南》已正式颁布，指南的病理学诊断及分子分型等部分中作了相应修改（红字标识），旨在为临床诊疗提供更多依据。

一、早期乳腺癌确诊检查

1.乳腺磁共振（MRI）检查可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤；有助于评估手术治疗前后的肿瘤范围及疗效评估；有助于在制订手术计划前评价肿瘤对周围软组织的浸润情况，并且帮助判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤。需要注意，乳腺MRI敏感性高，但存在一定假阳性，为了避免非必要手术，对可疑病灶建议先行穿刺活检，明确肿物性质，再行后续治疗。

2.治疗前原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在影像引导下行空芯针穿刺，可提高活检准确性。部分难以穿刺的散在钙化灶等情况或影像学不可见的肿物，可选择肿物切取活检。一些簇状分布的可疑钙化灶，可采取X线引导下金属丝或放射性粒子定位性病灶切除活检，术后需X线确认是否完整切除钙化灶。

3.对肿大淋巴结进行病理学检查，首选空芯针活检；但淋巴结较小、难以操作时，可选择细针穿刺。原发灶已经明确诊断为乳腺癌的患者，若仅为明确腋窝淋巴结分期，也可考虑细针穿刺。

4.建议对确诊乳腺癌的患者行胸部CT检查，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者。

5.建议对确诊患者先行腹部超声检查，怀疑脏器转移时再行腹部CT或MRI检查。

6.骨放射性核素扫描（ECT）是常用的骨转移初筛方法，其灵敏度高，但特异度较低、无法显示骨破坏程度。推荐用于乳腺癌出现骨痛、发生病理性骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛，也可用于局部晚期、病情发展迅速、三阴性、HER-2阳性乳腺癌的常规检查。

7.PET/CT可以在临床早期发现异常信号，有着较高的灵敏度和特异度，能有效地协助诊断，特别是在局部晚期或转移性患者中，应常规推荐。临床Ⅰ、Ⅱ期的低风险患者并不常规推荐。

二、病理学诊断

1.组织学病理检测标本包括粗针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本、乳腺肿物切除标本、保乳切除标本、全乳切除标本（包括单纯切除术和改良根治术）、前哨淋巴结活检标本及腋窝淋巴结标本。标本的固定、取材和大体描述规范详见《肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）》。

2.浸润性乳腺癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无脉管侵犯、有无合并原位癌、切缘和淋巴结情况等。若为新辅助治疗后乳腺癌标本，则应对治疗反应进行评估。

3.浸润性癌和原位癌混合存在时，需明确浸润灶的范围、浸润灶最大径。

4.组织学类型参照《WHO乳腺肿瘤分类》，某些组织学类型的准确区分需行免疫组化检测后确认。组织学分级参照“乳腺癌组织学分级（Nottingham分级系统）”。

5.明确导管原位癌核级以及有无坏死（粉刺样），存在小叶原位癌时，明确组织学亚型。

6.肿瘤侵犯范围：当肿瘤累及皮肤、乳头或骨骼肌时，需报告侵犯程度。具体如下。

①皮肤情况：是否存在皮肤；如存在皮肤，报告是否浸润性癌侵及真皮或表皮；报告是否伴有皮肤溃疡；报告是否表皮存在浸润性癌的卫星灶(与浸润性癌不相邻)。

②乳头(包括乳晕复合体)情况：是否存在乳头组织；如存在，报告是否导管原位癌累及乳头表皮。

③骨骼肌情况：是否存在骨骼肌；如存在，报告是否骨骼肌受侵，是否胸壁受侵。

7.乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene,BRCA)包括BRCA1和BRCA2，是重要的抑癌基因，对乳腺癌患者遗传风险评估、治疗选择、预后判断等方面具有重要意义。

三、分子分型

随着驱动基因重要性的不断增强，根据患者是否有基因突变，激素受体和细胞分子状态将乳腺癌分为四个亚型：Luminal A、Luminal B、HER-2过表达型和三阴型（Basal-like型）。

1.HER-2检测参考我国《乳腺癌HER-2检测指南（2019版）》，靶向HER2乳腺癌临床诊疗专家共识（2023版）和ASCO/CAP（2023）版。应当对所有乳腺浸润性癌进行HER-2状态检测。HER-2的检测须在资质合格的病理实验室进行免疫组织化学（immunohistochemistry,IHC）检测或原位杂交（in situ hybridization,ISH）检测。复发转移性乳腺癌患者，应尽量再检测HER-2，以明确转移灶HER-2状态。对于乳腺多灶/多中心性浸润性癌，建议对每个肿瘤灶均进行HER-2状态评估，特别是存在不同的组织学类型和分级时。HER-2具体判读方法如下：

2.基于目前HER-2低表达患者可能从新型抗体偶联药物治疗中获益，HER-2 IHC 0或1+评分关系到HER-2低表达患者的筛选，因此推荐以下标准化实践方案评估IHC 0和1+：

①建议在高倍镜下（40×）判读区分HER-2 IHC 0和1+。

②当IHC评估结果接近0与1+的阈值附近时，建议由其他病理医师进行复查，综合分析。

③建议在染色过程增加梯度对照(包括IHC 1+)。

④重视原发灶和转移灶标本的检测前质控。病理报告应客观报告HER-2 IHC具体评分，由临床医师结合实际临床情况筛选适合新型抗体偶联药物治疗的患者。

3.对于HER-2/CEP17<2.0，平均HER-2拷贝数/细胞≥6.0的病例，研究显示，若采用第17号染色体上的其他探针替代CEP 17，此组病例中相当一部分的检测结果转变为HER-2/第17号染色体替代探针的比值>2.0，平均HER-2拷贝数/细胞≥6.0。此组特殊人群宜有更多循证医学依据的积累。

4.对于HER-2/CEP17≥2.0，但平均HER-2拷贝数/细胞<4.0的病例，在现有临床试验数据中，缺乏充分依据显示此部分患者能从抗HER-2靶向治疗中获益，对此组特殊人群尚需积累更多循证医学依据。

5.参考2020版ASCO/CAP指南对ER和PR检测进行判读，ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值为≥1%，阳性应报告肿瘤细胞的染色强度和所占百分比，但新增ER弱阳性亚组（1%~10%细胞核着色）。ER具体判读标准如下：

经验证的IHC检测是预测内分泌治疗获益的推荐标准检测方式。注意评估ER表达与组织学表现的一致性。建议使用扁桃体组织或宫颈组织作为外对照。此外，严格遵守SOP以提高ER弱阳性亚组检测结果的准确性和可重复性（避免假阴性）。

6.专家普遍认同PR是重要的乳腺癌预后指标，建议将PR 20%阳性作为Luminal A型和Luminal B型的临界值。

7.应对所有乳腺浸润性癌病例进行Ki-67的检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞占比进行报告，阳性定义为浸润癌细胞核任何程度的棕色染色。2021年“乳腺癌Ki-67国际工作组评估指南”推荐采用标准化“打字机”视觉评估法进行判读，要有严格的质量评估保证和质控体系，确保分析的有效性，并指出当Ki67表达水平≤5%或≥30%时，可指导患者的临床治疗决策及预测作用。

四、PD-L1在乳腺癌中的评估

临床研究显示PD-L1表达水平与PD-1/PD-L1抑制剂疗效相关，PD-L1表达水平的准确评估将会影响患者的后续治疗。PD-L1检测是一个完整的检测体系，包括抗体、检测试剂盒、评分方法、系统质控及对应平台设备。改变其中任何一个组成部分，检测结果都缺乏相关的临床验证数据支持。

PD-L1免疫组化判读评估

推荐优先在石蜡包埋标本肿瘤组织切片中进行PD-L1免疫组织化学检测。PD-L1抗体进行每轮免疫组织化学染色时，需要设置系统阳性及阴性对照，并在待检切片上放置阳性及阴性对照。PD-L1免疫组织化学结果判读应根据检测方法的判读手册/指南进行。报告中应标明所检测平台、抗体克隆号、检测质量控制信息、评分方式及检测结果，具体评分方式：

1.肿瘤间质相关免疫细胞，与肿瘤在同一视野(20×)下的淋巴细胞、巨噬细胞。不直接与肿瘤反应相关的单核炎症细胞应该排除。

2.PD-L1检测标本选择

推荐优先在石蜡包埋肿瘤组织标本切片中进行PD-L1免疫组织化学检测，手术切除标本和活检标本均可用于PD-L1检测。对于术后复发患者，优先建议对复发和/或转移病灶进行活检后检测。若无法获取复发灶或转移灶标本，可使用当时原发灶手术切除标本进行PD-L1检测。条件允许的情况下，建议原发灶及转移灶标本均进行PD-L1检测，并分别报告检测结果。

五、肿瘤浸润淋巴细胞在乳腺浸润性癌中的评估

肿瘤浸润淋巴细胞（tumorinfiltrating lymphocytes，TILs）的评估可以提供三阴性乳腺癌重要预后信息，也可能在预测治疗反应方面有价值。分为间质TILs（stromal TILs，sTILs）和瘤内TILs（intratumoral TILs，iTILs）。乳腺癌临床实践中推荐报告sTILs。临床研究显示TILs可以预测三阴性乳腺癌及HER-2阳性乳腺癌患者的治疗疗效.具体评估标准如下。

1.间质TILs的百分比是半定量参数，需要充分考虑淋巴细胞的分离生长模式。即“100%间质TILs”的概念中，单个淋巴细胞之间可以有空白区域。

2.虽然越来越多的数据表明树突状细胞和巨噬细胞等其他单核细胞可能功能上有重要意义，但目前仍不建议对其进行定量评估。

3.推荐优先选择术后的标本评估，活检标本用于新辅助治疗前的评估。

4.浸润性肿瘤边界（IM）定义为以机体正常组织与癌巢分界为中心的区域，范围为1mm。

六、乳腺癌新辅助治疗后病理评估

Miller&Payne评估系统

乳腺癌新辅助治疗后病理评估，目前国内常用Miller&Payne系统评估原发病灶。该系统主要通过比较治疗前空芯针穿刺与治疗后的手术标本，针对新辅助治疗后乳腺原发灶残余浸润性肿瘤的细胞丰富程度进行评估，具体判读依据如下：

RCB（residual cancer burden）评估系统

RCB系统是国际乳腺协作组推荐评估新辅助治疗疗效的另一种方法，适用于不同亚型乳腺癌治疗后的病理评估。根据乳腺原发灶残余肿瘤范围（mm×mm）、残余肿瘤的细胞密度（%）、原位癌所占比例（%）、阳性淋巴结枚数和淋巴结转移癌最大径（mm）可获得RCB指数及对应的RCB分级，RCB系统已通过长期数据的临床验证，可同时评价新辅助治疗后的乳腺肿瘤及淋巴结状况，是一种可以量化残余肿瘤的评估系统。RCB具体分级如下。