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2023年，《新英格兰杂志》以文字 图片 视频的形式发表美国佛罗里达州布朗大学Warren Alpert医学院Alan H. Daniels博士极具临床指导意义的“Clinical Examination of the Cervical Spine”（颈椎病临床查体）。  概述 解剖 颈椎支撑头颅且具有高活动度，可向多个方向运动。50%的颈椎旋转、屈伸通过枕骨到C2实现的。 颈椎有7节，上承枕骨下接胸椎（T1）通常前凸，但根据患者年龄、姿势等改变出现变化也属正常。
脊髓在枕骨大孔离开颅骨。双侧神经根从相应的椎体上方的节段发出。例如，C5神经根在C4-C5神经孔处离开脊柱，因此C4-C5病理改变，如C4-C5椎间盘突出症，影响C5神经根。颈椎有7个椎体但存在8条神经根。颈8神经根从颈7-胸1椎间孔发出。  常见病 退行性颈椎病是常见导致颈部疼痛和脊髓压迫症状的原因。脊髓压迫后人体可能表现出步态不稳、上肢麻木和不能完成精细动作（如扣扣子、捡硬币、用筷子等）等。 神经根压迫患者通常表现为上肢疼痛、麻木和无力。部分患者还出现头痛或肩胛周围疼痛；部分患者可同时出现脊髓和神经根受压。特发性颈部肌肉骨骼疼痛、创伤、肿瘤和感染是颈部疼痛的其他常见原因。 病史 全面的病史是病情评估的基础。病史包括疼痛位置定位、症状加重或减轻因素；感觉异常，如是否出现麻木或疼痛；运动功能，如上肢肌力下降；步态不稳；症状持续时间；涉及颈部的手术；创伤；以及类风湿性关节炎、骨关节炎或骨质疏松症等全身疾病。 询问是否伴有脊髓硬膜外脓肿或脊髓肿瘤等严重疾病的症状或体征同样重要。危险信号可能包括发烧、不明原因的体重减轻、癌症史或高能量创伤，以及肠道或膀胱功能受损。临床医生可以使用改良JOAs评分评估患者神经功能。但如果出现上述症状或体征，需要脊柱外科医生或急诊科医生紧急评估。 外观检查 颈椎临床检查应从外观检查开始。患者直立，颈部挺直，目视前方。 明确颈椎曲度是否出现后凸等异常。明确是否出现肌肉萎缩或脊柱不对称。颈椎间盘突出症患者可能为减轻疼痛而出现颈部偏向椎间盘突出对侧的斜颈。 检查头部、颈部、上胸部、腰部的皮肤和软组织有无异常病变、肿胀或可见肿块。 颈椎触诊 患者保持直立触诊颈部依次评估骨性结构和软组织。 从颅底开始，沿C2棘突向下触摸骨骼结构到T1（图2）。C7或T1棘突最为突出。再触诊颈部两侧椎旁肌，评估是否有不对称或压痛。  活动范围 评估颈部主动和被动活动范围。记录疼痛或活动受限情况。颈部正常屈曲是90度，伸展是70度。颈部活动范围可能与年龄相关，随着年龄增长活动范围减小。 评估颈椎旋转和侧屈功能。正常可旋转90度，侧屈45度。 对于脊柱可能不稳定的患者(例如由于创伤或剧烈疼痛)，应推迟进行活动范围检查，以最大限度降低神经损伤风险。 对于可能存在颈椎不稳者(例如由于创伤或剧烈疼痛)，应该延迟此检查，以最大限度降低神经损伤可能。 步态检查 步态检查是颈椎临床检查的重要部分。脊髓型颈椎病患者常表现为缓慢的、广泛的、步态不稳。 观察患者自然步态→患者直视前方脚跟接脚趾的方式行走以评估串联步态。这样可以快速筛查影响平衡和稳定性的神经和前庭疾病。 Romberg测试评估本体感觉。患者双足并拢站立，双臂交叉，双眼闭目。靠近患者站立，以防跌倒。观察患者有无摇摆、失衡或跌倒。Romberg试验阳性提示感觉性共济失调。 感觉功能 感觉功能需要评估头、颈部和手臂的每个皮节。C1没有皮节，C2、C3和C4支配头、颈背部皮肤感觉，C5为手臂外侧，C6为前臂外侧和拇指，C7为中指，C8为无名指、小指和前臂内侧；T1到上臂内侧。但是注意皮节起点和终点存在很大的个体差异。
为确定基线，需检查前额或胸骨感觉是否正常，能否感觉到柔软或锋利。患者闭上双眼后，用指尖轻触每个皮节。询问患者同以往相比是否出现感觉改变，左右两侧相比感觉是否一致。用尖锐物品重复上述评估。将每个皮节对的感觉记录为正常、损伤或缺失。 颈神经根病患者受累神经根皮节可能出现感觉减退。但在周围神经受压患者中，感觉缺损模式与受压部位远端神经的模式相同。例如，腕管综合征患者症状局限于手部正中神经，包括鱼际萎缩。周围神经病患者感觉减退无法定位到特定皮节，但多呈手套-长袜式分布。 在患者伴有颈椎病、肘管综合征或腕管综合征等时，神经传导研究和肌电图评估等肌电评估作用突出！  运动功能 虽然各肌肉与其神经根之间有重叠，但特定肌肉由一个神经根支配，因此适合进行力量测试。ASIA分类方法可用于评估脊髓损伤患者运动和感觉功能。 在评估运动力量时，注意被测试肌肉上方手臂保持稳定，以区分与该特定肌肉相关的结果。通过将你的优势手臂抵住患者优势手臂上来施加阻力。记录每块肌肉评估结果。注意与对侧肢体对比力量和对称性。 力量分为从0到5级，0级表示无运动，1级表示有微弱收缩，2级表示消除自身重力后有主动运动，3级表示有自身重力但无阻力的情况下，有主动运动，4级表示有自身重力且有一定阻力的情况下，有主动运动，5级表示运动能力正常。 C1到C4的神经根在手臂上没有运动单位。C5肌节组通过三角肌支配肩关节外展。请患者将肩关节外展→抬起手臂→肘部向侧面弯曲→患者抵抗医生在肘部施加向下的压力。 检查C5和C6肌节评估肱二头肌。请患者将双臂屈曲抬起→患者抵抗医生向下拉患者手臂。 检查C6肌节评估腕部伸肌。患者将腕部伸展→依次评估两侧腕部→患者抵抗医生向下按压腕部的力量。 检查C7肌节评估肘部伸肌。患者手臂伸向身体前方→肘部弯曲→医师在前臂施加使肘部弯曲的压力→患者尽可能用力伸直肘部。C8肌节评估手指屈，患者抵抗阻力握拳，以评估手指屈肌握力。T1支配手部内在肌。请患者抵抗阻力将手指伸直张开，同时医师用力将患者小指和食指向中间两指并拢。 腱反射评估。使用叩诊锤敲击每条肌腱，测试肱二头肌反射(C5)、肱肌反射(C6)、肱三头肌反射(C7)、膝跳反射(L4)和踝反射(S1)。注意反射的对称性，并进行相应分级。分级为0表示反射消失，1 表示反射减弱，2 表示反射正常，3 表示反射亢进但无阵挛，4 表示反射亢进且伴有阵挛。出现阵挛时记录阵挛的节拍数。无限期持续的阵挛被称为“持续阵挛”。 腱反射消失或减弱可能是正常变异，也可能预示神经根病、臂神经丛病或神经病。腱反射亢进可能预示颈椎病或中枢神经系统其他病理表现。颈椎和腰椎串联型椎管狭窄患者可能无典型的反射弧模式，因为脊髓受压导致的反射亢进可能会因腰椎马尾神经根受压而减弱，从而导致腿部腱反射减弱。 通过轻拍腕部桡侧评估肱桡肌反射。正常反应是肘关节屈曲和旋前。桡骨倒错反射是肱桡肌反射测试的异常反应，会导致肘部伸展或手指屈曲，一般提示颈髓5-6病变。 11 其他检查 椎间孔挤压测试可显示神经根受压情况。进行此项测试时，请患者看向受累一侧→被动地将患者的颈部伸展→向下施加压力。患者将感到疼痛、麻木或刺痛并向同侧手臂放射，则为椎间孔挤压试验阳性。 莱尔米特征（Lhermitte’s sign）是沿着颈椎向下放射到手臂和腿部的电击感。被动地向前弯曲患者的颈部以评估此体征。脊髓病、多发性硬化症或其他脱髓鞘疾病时，莱尔米特征测试结果呈阳性。 霍夫曼氏反射测试是另一种评估颈椎病的方法。中指掌指关节背伸，其余指放松，迅速向掌侧弹拨中指末节。当拇指快速屈曲和内收时，霍夫曼征呈阳性。 有一些测试可评估可能引起颈部疼痛的心理因素。轻触或掐压时的浅表压痛、非解剖原因引起的压痛、非皮肤原因引起的感觉缺失、非解剖原因引起的运动缺失、严格的中线至外侧症状以及检查过程中的过度反应都可能提示疼痛是由非器质性病因引起。 听诊颈动脉是否有杂音、进行系统性淋巴检查、检查后组颅神经(IX、XI以及XII)以及进行口咽检查等也有助于进一步明确诊断。 总结 颈部轴性痛、颈神经根病、颈脊髓病患者应全面询问病史和查体且很有可能需要影像学检查。此类患者应该及早到脊柱外科诊疗。 |
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