胃镜和结肠镜分别为上、下消化道出血首选的诊断方式，胶囊内镜作为不明原因消化道出血的重要方式，可见，内镜在消化道出血的诊治过程中扮演着重要的角色。常见病因：消化道溃疡、恶性肿瘤、NSAIDs 服用、Mallory-Weiss 综合征、消化道血管畸形、Dieulafoy 病等。（1）每日出血在 5 mL 以下，一般较难检测出。（2）每日出血量在 5 mL 以上，粪便潜血试验阳性。（4）胃腔内积血量大于 250 mL，可引起呕血。（5）一次出血量在 400 mL 以下时，多无明显的全身症状；超过 400 mL 者，可出现头昏、心悸、乏力等症状；短时间内出血超过 1000 mL 将出现休克症状。凝血功能正常，出血量较小、血管破损较轻微且血管较细微者。- 内镜下波动性出血或喷血、活动性出血以及有裸露的血管残端等较大出血量者，但不宜用于大面积弥漫性出血及周围组织硬化的情况
- 可分为非降解材料止血夹（钛夹、银夹等）和可吸收高分子止血夹 (Lapro-Clip 夹和 ABSOLOK 结扎钉夹)
- 近年来研究的，可旋转的止血夹（可用于憩室出血），超范围夹子（大血管严重出血或大纤维溃疡的患者）
（3）结扎止血法：出血量较少且有充分视野的出血情况；（4）内镜可脱性圈套结扎术：新兴技术，对于憩室出血有优势，但是需要进一步验证；（1）适应症：用于出血面积较大但出血量不大的患者。（2）常用药：包括立止血、孟氏溶液、凝血酶、去甲肾上腺素、肾上腺素、高铁止血剂、新型止血粉等。（3）缺点：存在一过性降低内镜的可视性、在止血无效时可能会干扰其他治疗方式。（4）应用：单一喷洒效果不佳，一般配合其他方法一起使用。（1）适应症：局部静脉、小动脉等出血以及息肉切除后止血。（2）用药：有 1∶10 000 肾上腺素生理盐水、无水乙醇、1% 乙氧硬化醇、5% 鱼肝油酸钠等。（3）用法：临床常用 1∶10 000 肾上腺素生理盐水对病灶周围多点黏膜处进行注射，利用肾上腺素使局部血管收缩，并促进血小板聚集以达到止血目的。（4）推荐联合方法治疗（常见的是联合热凝治疗），因为单一治疗再出血率达 26%，且会造成灶性黏膜受损，尤其是酒精、氨基乙醇等硬化剂，可能会造成穿孔。（1）原理：通过压迫出血点和凝固血管以达到止血作用的内镜下止血治疗。- 接触性热凝固法：包括单极电凝、双极电凝、多级电凝、热探头等。
- 非接触热凝固法：包括激光微波、氩等离子体凝固术等。
（3）适应症：常用于小血管出血，如非动脉非静脉曲张破裂型出血，血管畸形病变出血等出血量不大的弥漫性浅表性出血。（4）疗效评估：视野清楚，可用于大面积止血；但对于热凝深度和组织失活程度难以控制，易导致穿孔，且接触性热凝会造成粘连，引起再出血。（5）举例：内镜下氩离子凝固术（argon plasma coagulation, APC）是一种非接触性热凝治疗，具有自限性、自动导向性等优点。该技术利用氩气离子化后可以传输高频能量，凝固组织表层来止血，氩气喷头可不直接触碰出血部位，与创口间的最佳距离为 2～8 mm，因此，此法特别适合于表面治疗，且不易粘连并防止分离粘连导致的出血。常应用于出血量较大的患者，常选择先用止血夹止血，再联合注射法注射肾上腺素生理盐水等，也可以应用热凝、注射、止血夹止血联合治疗，还可以钛夹联合 APC、注射药物联合 APC 等。（1）对于高风险急性溃疡出血患者，建议内镜下采用热凝或硬化剂注射止血或使用 Through-The-Scope-Clip（TTSC 钛夹）止血。（2）机械止血失败或者再出血者，可考虑应用超范围止血夹（over-the-scope-clip，OTSC）系统作为补救或治疗手段。（3）对于标准止血方式难以耐受的持续出血患者，应考虑使用内镜下特异性止血喷雾剂 / 粉末或帽夹治疗。（4）对于活动性溃疡灶尺寸 > 2 cm，或可见大血管 > 2 mm，或位于高风险血管区域（如胃十二指肠、左胃），或空腔/纤维性溃疡，或者复发性消化道溃疡出血，内镜下帽状夹止血是较为理想的选择。（5）对于下消化道憩室、息肉出血，建议采用机械止血法，可联合热凝治疗；血管畸形者，首选 APC。（6）对于面积较大（> 10 mm）以及位于右半结肠的血管扩张性病变，可在行凝固治疗之前使用生理盐水进行黏膜下注射，从而减少并发症的发生。（7）对于急性活动性出血的上消化道溃疡（FⅠa、FⅠb），建议采用注射肾上腺素外加二次内镜下止血方式（接触热疗或机械疗法）的联合治疗。（8）对于内镜下非出血性可见血管（FⅡa）的溃疡患者，可采用接触或非接触热疗法、机械疗法或注射硬化剂，每种疗法均为单一疗法或与肾上腺素注射液联合使用。（9）其他，主要根据治疗的特性和患者实际情况选用，个体化选择治疗方案，可单用可联合。内镜下治疗，可在诊断过程中同步进行，对于小血管的出血处理效果明显，能有静脉注射止血剂难以达到的快速止血性，同时避免了外科手术的大创伤。
[1] BarkunAN, AlmadiM, KuipersEJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group[J]. Ann Intern Med, 2019, 171(11):805-822. DOI: 10.7326/M19-1795.[2] 陈浩源, 金世柱, 张思佳. 内镜技术治疗下消化道出血的研究进展 [J]. 现代消化及介入诊疗,2021,26(06):786-788.[3] 贾国法，单红，朱良松，等．几种内镜下止血措施在非静脉曲张性上消化道出血中的选择应用 [J]．临床消化病杂志，2011,23(3):175-179．[4] SchmidtA, GölderS, GoetzM, et al. Over-the-scope clips are more effective than standard endoscopic therapy for patients with recurrent bleeding of peptic ulcers[J]. Gastroenterology, 2018, 155(3):674-686.e6. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.05.037.[5] 郝元震, 程芮, 李鹏, 等. 急性非静脉曲张性消化道出血的内镜诊断与治疗 [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(3) : 331-335. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20211226-00914.[6] GralnekIM, StanleyAJ, MorrisAJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline-Update 2021[J]. Endoscopy, 2021, 53(3):300-332. DOI: 10.1055/a-1369-5274.[7] TriantafyllouK, GkolfakisP, GralnekIM, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline[J]. Endoscopy, 2021, 53(8):850-868. DOI: 10.1055/a-1496-8969.
|
