 腹腔镜前列腺根治术（LRP）经过20多年的发展，已经相对标准化，核心技术非常成熟，开展的中心很多。LRP确实在瘤控、肿瘤切除、尿控以及保留性功能方面都能达到开放手术的标准，出血少，术中可以辨认盆腔的一些精细解剖结构。 前列腺及前列腺周围有复杂的筋膜结构，要深刻理解这些筋膜结构以及作用，才能对这个手术有一个深入的理解。 盆内筋膜 Endopelvic fascia
狄氏筋膜呈薄膜状，由致密的结缔组织构成，位于直肠前壁和前列腺之间；狄氏筋膜在尖部、在后方是没有的。 广义上的盆内筋膜还包括盆周筋膜、前列腺周围筋膜。  盆内筋膜分为壁层和脏层筋膜：
 沿盆腔侧壁，在前列腺和膀胱侧方，壁层筋膜和脏层筋膜发生融合；由于筋膜增厚，这一融合常表现为一条白线并被命名为盆内筋膜腱弓（fascial tendinousarch of the pelvis，FTAP）。盆内筋膜腱弓是由耻骨前列腺韧带到坐骨棘。 切开盆内筋膜腱弓外侧会切开肛提肌筋膜（LAF），致使肛提肌纤维暴露，肛提肌筋膜贴附到前列腺上。 切开腱弓内侧的盆内筋膜壁层会导致提肛肌筋膜贴附在提肛肌，而不会使其肌纤维暴露。  右上方的图即因为术者经验不是很丰富，切开的层面看到的是一些肛提肌纤维 如果对膜结构有深层次的理解，切开盆筋膜时需要考虑到这点。理想状态下前列腺只应被覆前列腺筋膜，而没有提肛肌筋膜，不然会对后续手术产生影响。 避免切开盆内筋膜腱弓，也许可以改善尿控和术后勃起功能。 前列腺周围筋膜 Periprostatic fascias，PF  Denonvilliers’ fascia：前列腺后方和精囊表面由连续的后前列腺筋膜（posterior prostatic fascia, pPF）和精囊筋膜（seminal vesicles fascia, SVF）紧密覆盖。pPF和SVF被统称为Denonvilliers’筋膜。 pPF/SVF头侧起源于膀胱直肠陷窝，然后向前列腺尖部延伸到前列腺尿道连接部，并与中央会阴腱连续。在前列腺后方中部，pPF/SVF常与前列腺包膜融合。 耻骨前列腺韧带 Puboprostatic ligament，PPL  耻骨前列腺韧带是由脏层盆内筋膜发生来的成对的纤维带；PPL将前列腺，尿道和膀胱固定在耻骨上；PPL也是控尿机制的悬挂系统。 背血管复合体 Dorsal vascular complex，DVC  前列腺和尿道括约肌背侧覆盖有背深静脉复合体；DVC引流阴茎，尿道和盆腔侧壁的血液回流，DVC也包含发自膀胱下动脉的小动脉，因而DVC实际上是背血管复合体。 阴茎背深静脉经耻骨弓与尿道横纹括约肌之间进入盆腔，分成中间的表浅支及两侧的外侧丛。比如打开盆筋膜，可以看到前列腺筋膜表面有很多粗大的静脉丛或者静脉窦，就是指两侧的外侧丛。 神经血管束 neurovascular bundle，NVB 从微观上来看，从内而外依次是血管、神经、筋膜。 筋膜三角：在盆筋膜上层以及狄氏筋膜反折的地方有一个三角区域，内含神经血管束。 盆内筋膜的分离方法  筋膜内技术：前列腺两侧的分离层面在前列腺筋膜内。此种分离的方法前列腺表面将没有筋膜覆盖，仅有前列腺包膜。当然，此处前列腺的切除层面是在狄氏筋膜与前列腺之间。理论上不会经过筋膜三角，不会损伤到血管神经束，对保护术后勃起功能帮助较大。 筋膜间技术：前列腺两侧的分离层面在前列腺筋膜外，但在盆侧筋膜内。当然，此处前列腺的切除层面是在狄氏筋膜与前列腺之间。 筋膜外技术：前列腺两侧的分离层面在盆腔筋膜外与肛提肌筋膜间。此处前列腺的切除层面在狄氏筋膜与直肠周围脂肪之间。  术前准备：手术体位 取仰卧、头低脚高位(trendelenburg position) 经腹腔途径手术一般取30°，腹膜外途径一般10~15°即可。 机器人手术对于角度的要求会更精确一些。对于不显示角度的手术床，在很难精确把控度数时，可以准备一个能显示度数的量尺。 术前准备：空间制备 Trocar位置 以腹膜外入路为例，脐下切开一个2cm的切口，电刀切开皮下组织，切开腹直肌前鞘，因为在正中切开有时会切开腹白线，下方是腹膜外脂肪和腹膜，这时手指贴着腹白线下方紧紧的往下游离扩张，此时腹膜比较容易破，一定要小心。 不是在腹白线切进去的情况下，有可能是偏在一侧，切进去可以看到电刀烫的时候腹直肌在收缩，把腹直肌推开，到腹直肌后鞘前方将手指伸进去，往下掏约5cm，后鞘会在弓状线的位置终止，再往下完全是腹膜与腹膜外的脂肪，可以用手掏出空间。 充气建立腹膜外操作空间，很多中心自制扩张球囊，大多是拿胸管、导尿管，我们中心是用一个10号的一次性导尿管、膀胱灌注用的红色导尿管做简易的气囊，与注射器连接后，气密性较好，剪一个小孔起到三通的作用。 扫描二维码即可观看“自制气囊建立腹膜外操作空间”视频 解剖显露耻骨后间隙、清理脂肪 ▶▷ 前列腺表面的脂肪是相对好清理的，一直清理到前列腺跟膀胱交界的地方，脂肪会推不动，可见一条横行线，等于是脂肪的落脚点，这里结合前列腺表面一些纵形的筋膜有一呈十字交叉的点，一般就是切开寻找膀胱颈的点。 ▶▷ 此十字标记实际上在普通腔镜下很难分辨出来，机器人情况下分辨率高，见到的情况会更多一些。 打开两侧盆内筋膜、解剖耻骨前列腺韧带与前列腺尖部 ▶▷ 耻骨前列腺韧带要先凝后切断，减少出血概率。 ▶▷ 盆内筋膜腱弓内侧切开，但较难辨认，我习惯利用上方的一个疏松间隙（耻骨前列腺韧带的外下方），自上而下切开。 ▶▷ 解剖到位的标志——“酒窝”即尿道表面支持组织同前列腺组织间的连接处是一个凹陷，也即为我们缝合DVC的进针点。 背血管复合体DVC的处理 ▶▷ 用针：柯惠V-loc 2-0 1/2c 37mm(L0315)或Quill 0号1/2c 36mm(VLP-1002)，预弯（掰为“雪橇状”）。 ▶▷ 持针器同针之间100°夹针，这个度数对于初学者来讲很难体会、掌握，有一个技巧是使针的总体方向同表面的前列腺筋膜平行，此时候最适合缝DVC。 ▶▷ 也可以通过针表面的反射光来观察，从针尖到针尾的光是正面反馈到镜头上的。上面第三张图是一位初学者，夹针的方向不对，导致多次缝合穿刺针尖出不来，图上只有在中间前1/3部位能看到反光。 ▶▷ 同一进针点连续缝合2-3道（也有主刀习惯在不同深浅层进针），小号hem-o-lok固定。 切开膀胱颈前壁 ▶▷ 切开处可以预电凝，锐性-钝性-止血交替。 ▶▷ 首要任务是游离出尿道，沿尿道两侧缘游离并扩大层面，将两侧叶同膀胱之间的界限游离出，尿道两侧明确、甚至相通后再切断尿道，因为一旦离断后很难游离。 如右图所示，游离时没有游离清楚就直接把膀胱打个口子，已能直接看到导尿管了，这时两边反而会更难游离 ▶▷ 尿道切开-尿管后退-将尿道后壁采用锐性 钝性游离，将颈口剥下。 ▶▷ 保留膀胱颈的条件和好处 膀胱颈部后壁的横向切开——找精囊 ▶▷ 找到VPM（膀胱前列腺肌或膀胱前列腺筋膜），切开后游离输精管和精囊。 ▶▷ 有时候会发现输精管、精囊比较难找，炎症/侵犯/方向的问题。输精管、精囊位于膀胱颈正下方，往下切的过程中要垂直往下；对于增生特别大的前列腺，可以利用术前的磁共振根据立体定位判断前列腺与精囊的相对位置。 ▶▷ 有时候发现精囊虽然找到了，但拉不出来，此时侧韧带不要着急离断，侧韧带断之前一定要先把狄氏筋膜解剖清晰。 输精管和精囊的分离 ▶▷ 断输精管之前可结扎也可不扎，但如果有伴行动脉，在牵拉时暴露清晰，可一并结扎后切断。精囊动脉在钝性分离时不可使用暴力，双极电凝或超声刀慢档可安全凝闭。 ▶▷ 两侧精囊暴露好后同时向上提，助手的吸引器提供一个下压的张力，打开狄氏筋膜后钝性游离为主，可以使用胃弯钳等工具进一步深掏。 切开狄氏筋膜，分离前列腺背侧
▶▷ 图谱上是距离精囊1公分切开，但出于谨慎，我们一般会贴着精囊切开狄氏筋膜；打开狄氏筋膜后得到一个平面，向两侧侧韧带游离。 ▶▷ 侧韧带的结构是内侧为狄氏筋膜反折，外侧为盆筋膜的脏层。 处理前列腺侧韧带 ▶▷ 侧韧带里面有血管神经束，如何辨认——侧韧带中的血管束周围是有脂肪样组织的（特征）。 ▶▷ 使用hem-o-lok夹闭侧韧带后切断，一路向上。 ▶▷ 关于筋膜内，所谓的筋膜其实是前列腺表面的盆筋膜脏层（内含粗大的静脉丛或静脉窦），筋膜以下才是前列腺的包膜（又称前列腺囊）。 离断前列腺尖部及尿道
▶▷ 断尖部，切开尿道周围的支撑结构（微黄，尿道和前列腺组织淡紫色），打开尿道两侧的前列腺囊。 ▶▷ 尿道留的长不长，与支撑结构的游离、以及尿道后方间隙掏的好不好相关。将前列腺翻转45°甚至90°，游离尿道、前列腺的后缘及两者间的分界处。 ▶▷ 冷刀剪开尿道。 膀胱尿道吻合术 ▶▷ 止血的注意事项：尿道后方的组织有时是剪刀剪下来的，容易出血，可以用导尿管打一个气囊，拉在这里压迫，或者垫一块小纱布把出血点压住后，检查两侧侧韧带、精囊窝、膀胱颈口的出血点，从上而下检查。需要注意尖部是紧贴直肠的，尽量不要电凝，否则可能导致肠壁坏死，能缝则缝。 ▶▷ 重建时可选用柯惠V-loc 3-0 5/8c 23cm(M1744)缝合，8针，后壁3针，侧壁2针，前壁3针，如颈口较大，可增加缝针或提前重建颈口。左右手配合交替，如缝合左侧壁可使用左手。 ▶▷ 助手可使用卵圆钳钳夹大纱布顶会阴，协助暴露，顶出尿道更好缝合。 ▶▷ 建议从3点开始缝合，不至于最后看不清楚起点有没有拉紧，每三针可收一次线。 ▶▷ 第一针将套圈套入后需原位再次缝合一针，不然套圈对缝合松紧度影响较大；缝一圈（缝完8针）后可以在原来3点的方向浅浅再加一针，避免术后漏尿。 ▶▷ 如张力大，可调低气腹压（8-10mmhg），也可由助手用无损伤钳牵拉减张。 讲 者 简 介 邱峰 苏州大学附属第一医院泌尿外科副主任医师，讲师。 业务水平：擅长泌尿系统肿瘤疾病的外科治疗。熟练掌握各类三、四级腹腔镜手术、经皮肾镜碎石术、经尿道前列腺剜除术等。 科研：近年来以第一作者或通讯作者发表SCI论文8篇；获国家实用新型专利1项；主持苏州市“科教兴卫”青年科技项目1项，参与江苏省自然科学基金青年项目1项（排名第3），参与江苏省高校基金面上项目1项（排名第2），参与苏州市临床试验机构能力提升项目一项（排名第3）。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。 编辑：吴梦霞 审核：王欣 终审：郭涛 👇 |
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