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【直播预告】↓↓↓ 01 前言 CVC 被广泛应用于静脉治疗、补液、血流动力学监测、肠外营养治疗等目的。 然而，如果 CVC维护不当，那么会发生导管相关性血流感染、导管堵塞等CVC相关并发症。 其中，导管堵塞是较为常见的并发症，发生率为25% ～ 38%。 一旦发生导管堵塞，则需要进行导管内溶栓甚至拔管或重新置管，不仅会导致治疗中断、增加患者住院时间和医疗费用，还会影响患者预后，甚至增加病死率。
02 背景 在 CVC 的日常管理中，要定期评估，尽早拔管。 然而， 为避免非计划性拔管，在进行 CVC 维护时，除严格遵循无菌原则、按照操作规范操作以外，还应进行有效的冲管及 封管。 冲管及封管是延长导管使用时间、减少并发症的关键环节。 但在临床实践中如何选择合适的冲管及封管液体、如何进行有效的冲管及封管仍然存在诸多争议。 关于 CVC 的适应症、禁忌证、置管方式方法等内容，在现行的规范 / 标准中虽有详细的叙述，但冲管及封管的内容却较少且不够详细，可执行性不佳，因此不能完全满足临床实践的具体需要。 【好书推荐】 03 主要推荐意见
1、导管血栓堵塞的危险因素有哪些？ 推荐意见1: 应关注导管血栓堵塞的危险因素，包括血液的高凝状态、导管的留置时长、是否多腔导管、是否股 静脉置管、导管材质、冲管液或封管液的成分以及冲管频率。  2、什么时候需要进行冲管、封管？ 推荐意见2： CVC 置管后，在输液或输血前后，需要进行及时有效地冲管、封管。 推荐意见3： 在输注高渗药、中成药制剂、化疗药物、 血管活性药以及抗生素等血管刺激性药物后，宜进行冲管。 推荐意见4： 推荐使用生理盐水进行冲管 ；若患者输注 的药物与生理盐水存在配伍禁忌，则应首先使用 5% 葡萄糖注射液冲管，随后再使用生理盐水封管。 3、临床常用的封管液有哪些？如何使用？ 理想的封管液应具备以下条件 ： ① 可预防导管内血栓形成 ； ② 血管刺激性小，不会导致蛋白变性 ； ③ 短时间内多次使用安全隐患小 ； ④ 可预防 CRBSI，且不会导致细菌耐药 ； ⑤ 与血浆渗透压相当。 临床上可作为 CVC 封管液的主要有生理盐水、肝素盐水、抗生素、尿激酶、枸橼酸钠及乙醇等，但需根据临床具体情况合理选择。 3.1、何时选择生理盐水作为封管液？ 推荐意见5： 推荐使用生理盐水进行封管， 不推荐常规使用含抗凝药物的封管液用以预防 CVC 相关性血栓堵塞。 3.2、何时选择肝素盐水作为封管液？ 推荐意见6： 对于血液高凝状态的患者，建议先使用生理盐水冲管，再使用肝素盐水封管 ； 对于严重高凝状态的患者可适当增加肝素浓度直至原液浓度以进行封管 ； 应用 肝素盐水封管时需要密切关注患者的凝血情况。 推荐意见 7: 针对采用肝素盐水封管者，在下次使用 CVC 前应抽出封管液。 3.3、何时应用含抗生素封管液？ 推荐意见 8: 抗生素需与抗凝剂联合用于封管，但应注 意配伍禁忌。 连续长时间使用含抗生素封管液进行封管，导管内的抗生素难免进入血液循环，进而可能加快诱导细菌耐药，且较高的药物浓度也会损伤血管内皮细胞，因此在 CVC 维 护中，不推荐常规使用含抗生素封管液预防 CRBSI。 推荐意见 9: 不推荐常规使用含抗生素封管液预防 CRBSI。 推荐意见 10: 对于长期使用 CVC、有多次 CRBSI 病史的高感染风险患者，可预防性使用含抗生素的肝素封管液。 推荐意见 11: 对于已出现 CRBSI 的患者，如无法使用其他静脉通路，则可根据病原学证据选用敏感抗生素进行封管。 推荐意见 12: 下次使用或维护 CVC 时，应将管腔内含抗生素的封管液抽出。 3.4、如何应用含尿激酶封管液？ 推荐意见 13: 发生 CVC 相关性血栓时，可采用含尿激酶封管液进行封管。 推荐意见 14: 不推荐常规使用含尿激酶封管液预防 CVC 相关性血栓堵塞。 3.5、是否可使用枸橼酸钠封管液或乙醇封管液？ 枸橼酸钠作为封管液用于 CVC 封管 枸橼酸钠作为封管液用于 CVC 封管，其出血并发症发生率并不高于肝素盐水封管液，同时具有一定的抗菌效果。 【好课推荐】 不同浓度枸橼酸钠的抗菌活性不同，浓度＜ 2% 时无抗菌活性，浓度为 2.2%~15% 时具有抗革兰氏阳性菌活性，浓 度＞ 30% 时具有广谱抗菌活性（包括真菌）。 然而，虽然枸橼酸钠的浓度越高，其抗菌能力越强，但是高浓度的枸橼酸钠可能导致低钙血症、心律不齐甚至心搏骤停等不 良反应，因此其安全性有待进一步验证 。 目前临床常采用的枸橼酸钠封管液浓度为 4%。 高浓度乙醇用于CVC封管 高浓度乙醇可致蛋白变性进而具有广泛杀菌作用，长期使用不产生细菌耐药，且具备一定抗凝作用，因此可被用作预防或治疗 CRBSI 的封管液 。 然而当前相关的文献少，质量高低不一，使用乙醇用于封管的适宜浓度及对应的有效性与安全性尚不明确。 4、有效进行冲管及封管 4.1、如何有效地冲管、封管？  推荐意见15： 建议使用 10 mL 及以上容量的注射器对 CVC 进行脉冲式冲管及正压封管。 推荐意见 16: 可使用预充式导管冲洗器进行 CVC 冲管、 封管。 推荐意见 17: 对于双腔或多腔导管，每个管腔均需进行冲管、封管，且需单手同时冲管、封管。 4.2、如何确定封管液的用量以及冲管、封管频次 ? 推荐意见7：推荐意见 18: 冲管液的剂量应不低于导管及其附加装 置管腔总容积的 2 倍。 推荐意见 19: 封管液的剂量应为导管及其附加装置管腔总容积的 1.2 倍。 CVC 冲管、封管 间隔时间太短，可能因操作频繁而增加感染机会； 间隔时间太长，则可能发生导管堵塞。 当前临床操作中多每隔8 h进行一次 CVC 冲管，尤其针对肿瘤患者及输注化疗药物期间； 对血液高凝状态的患者，可缩短冲管间隔、增加冲管频率，每 6 h 或 4 h 冲管一次 。 另外，经 CVC 副腔持续输注血管活性药物时，冲管操作可能导致管腔内药物一次性大量进入患者血管内，因此针对持续输注血管活性药物的副腔不可冲管。  推荐意见 20: 至少每隔 8 h 对 CVC 进行一次冲管 ； 对血液高凝状态的患者，可缩短冲管间隔、增加冲管频率。 点击可阅读文章《双腔导管正确冲封管，你做到了吗？》 04 导管堵塞|附处理流程与操作视频 1.导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭、导管是否反折、脱出等； 2.可先用不小于10ml 注射器缓慢回抽，尽可能地将血凝块从管中抽出，严禁向前推送，忌用暴力或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤或栓塞； 3.对于血凝性堵塞的处理：给予溶栓治疗 （1）不完全性堵塞 直接用溶栓药物（5000u/ ml 尿激酶）注入1ml后夹管，保留30分钟，回抽见回血（确定没有血块）丢弃后，立即用生理盐水20ml脉冲式冲管； 4 ml 生理盐水稀释 20000 U 尿激酶； 在 30 分钟内，将 1ml 尿激酶稀释液（即 5000 U 尿激酶）缓慢输入导管进行溶栓治疗； 观察溶栓是否成功；若导管畅通，则治疗成功，反之则需继续重复上述治疗； 重复溶栓治疗三次后，若导管仍堵塞，则须移除导管。 （2）完全性堵塞 采用负压复通技术，首先在堵塞导管上连接三通，将20ml空注射器及含尿激酶(5000U/ml)溶栓剂的注射器分别连接在三通的两个接口，打开空注射器的三通，回抽8~9ml，使管腔内呈负压状态，然后立即打开含溶栓剂一侧三通，利用负压使溶栓剂自动吸入导管，使导管充满溶栓剂，关闭三通与导管的通道，30min后回抽空注射器，如见回血，回抽3~5ml 弃去即可。 附处理流程与操作视频：
 祝大家护士节快乐！！！
来源：危重症护理综合整理 |
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