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[摘要］ 本文介绍11种急诊猝死相关的疑难疾病，有心脏震荡、胸腺淋巴体质、青壮年猝死综合征、小心脏综合征、浅水昏迷、小麦依赖运动诱发的严重过敏反应、Kounis综合征、双相过敏反应、血液净化过滤器过敏、McKittrick-Wheelock综合征和Mendelson综合征等。急诊临床医师应认识这些比较疑难、实际上并不少见的疾病，以提高急诊临床诊治水平，最大限度地避免误诊误治。 ［关键词］ 猝死； 心肺复苏； 急诊医学； 疑难病； 误诊误治 对猝死病因和发病机制的探索，一直是急诊医学工作者关注的重点问题。猝死的原因很多，由于心脑源性猝死占较大部分，故人们习惯上将多数猝死归因于心脑等常见疾病所致。实际上，有不少用心脑疾病等常见病因很难完美解释的可造成猝死的疑难疾病，因临床医师对其不认识或不熟悉，从而导致误诊误治，且显著影响心肺复苏等抢救效果，甚至还会造成医疗纠纷。苏轼曰：“六经三史，诸子百家，非无可观，皆是为治。”这提示急诊医师应不断拓展知识的宽度、厚度和精度。下面将介绍几种急诊猝死相关、新近认识的疑难疾病，助力急诊医师避免医疗失误。 “胸前打一拳，没太用力，怎么就打死啦”，这种生活中有些不可思议的现象，在医学上被称为心脏震荡(commotio cordis)，是指无基础心脏病患者突然被低动能、非穿透性力量击打胸部心前区造成的心脏停搏、心室纤颤及猝死现象，也称为心脏震荡猝死综合征，或commotio cordis事件。它与钝性心脏损伤、心肌震荡综合征有显著区别。心脏震荡属于一种特殊类型的钝性心脏损伤,但其发病过程及临床特点又完全不同于一般的心脏损伤。钝性、非穿透性、常为无意识地对胸部（没有损失肋骨、胸骨或心脏）击打触发的室颤或猝死事件称为心脏震荡（没有基础心脏疾病），缺乏心脏损伤，可与心脏撞伤（高压击打引起心肌损伤和气胸）相鉴别。该综合征主要发生于儿童和青少年，多数在娱乐性或竞技性运动中发生，普通日常活动中发生者比较罕见；最常见于棒球赛，亦可见于曲棍球、垒球、兜网球、空手道及其它有硬物或肢体碰撞胸部的运动。心脏震荡多在运动过程中发生,发病过程短暂,致死率很高。有研究显示，心脏震荡抢救成功率只有约15%。 心脏震荡表现为胸部击打后迅速倒地，心跳呼吸迅速停止，不及时抢救可发生猝死。它主要是心律失常事件，由机械力作用于局部心肌导致电活动不稳定，进而引起室颤。第一个决定因素为打击部位，直接打击心脏（靠近心影中央部位）。第二个决定因素为打击的时机，必须发生在一个很窄的窗口，T波升支达峰前10～20 ms（只占心脏周期1%）。有研究表明，约50%的心脏震荡事件发生于年轻的竞技性运动员（多数11～20岁），见于各类运动，包括垒球、棒球、冰球、足球和曲棍球。另外25%的心脏震荡事件发生于家里、操场或野外的娱乐性活动。还有约25%的心脏震荡事件与运动无关，比如被马踢、操场飞行物体的撞击等引起。心脏震荡通常是致命的。在美国的研究中，约25%的个体经过心肺复苏或除颤存活。鉴别诊断包括心脏挫伤和心肌震荡综合征(myocardial concussion syndrome)，后者是指心肌暂不激动现象，通常于严重心肌损伤时心肌丧失除极和复极能力，成为“电静止”区域，出现暂时性Q波，伴有缺血性ST段与T波改变，但随后R波再出现，ST-T恢复，也被称之为暂时性Q波、一过性Q波或短暂性Q波。 心脏震荡患者应优先进行电除颤。预防措施包括公众应知晓避免胸部击打的重要性；教育竞技性运动员如何避免物体直接击打胸部；改善商业用球的设计，降低球的硬度；胸部保护装置的使用也很重要；还应广泛放置自动体外心脏除颤器。 刺激极轻微发生的猝死，要想到胸腺淋巴体质(status thymicolymphaticus)。这是一种特异的体质，多见于3～7岁小儿，也可见于成人，主要表现为胸腺肥大（多大于60 g），嗜铬系统发育不全，中枢神经系统兴奋性减低，对外界环境因素的适应性不足，淋巴系统的应激性增加。胸腺淋巴体质的人在受到比较轻微的外界刺激，如情绪激动、运动、轻微疾病、疫苗注射、小手术、抽血，甚至做恶梦，都可能导致胸腺淋巴体质的人发生猝死。正是因为生活中诱发这种猝死的因素很多，所以因胸腺淋巴体质而猝死的情况，大多发生在年轻人身上。其机制可能与肾上腺功能不足、心血管调节异常有关。其临床特征主要为胸腺肥大、全身淋巴组织(淋巴结、呼吸道和消化道的淋巴组织及脾淋巴滤泡)增生、心脏较正常偏小、主动脉起始部周径狭小、肾上腺和性腺发育不全、皮肤苍白、皮下脂肪丰富、第二性征发育较迟等。具有这种体质的人身体多瘦小，体质较脆弱，机体抵抗力显著下降，应激能力差，可由于不良刺激、激动、惊吓或轻微外力作用，或因轻微疾病而发生猝死，在尸体解剖时也未发现足以解释的致命性病变，故容易引起医疗纠纷。 胸腺淋巴体质是一种极特异的超敏体质,属于免疫系统异常。目前胸腺淋巴体质猝死机制尚存在争议。有学者认为是肥大的胸腺压迫气管造成猝死。胸腺是中枢淋巴器官，胸腺与机体建立完善的免疫功能密切相关。还有学者认为该症造成免疫反应性增强，机体超敏，猝死可能和过敏反应有关。也有学者认为是胸腺肥大及全身淋巴组织增生，是肾上腺皮质功能减退或衰竭的反映，机体抗感染及应激能力低下导致猝死。因在尸体解剖中发现存在肾上腺皮质萎缩，故有学者认为胸腺肥大时垂体嗜碱粒细胞减少，垂体促肾上腺皮质激素分泌减少，致使肾上腺皮质萎缩。由于糖皮质激素水平下降，使心肌收缩力减弱，应激状况下容易引起血压下降及休克，甚至死亡。此外，胸腺淋巴体质的小儿从总体上免疫力较弱，这种疾病可能是一个机体免疫系统变异的疾病，也有学者认为是属于变态反应性疾病，目前小儿患此类疾病的概率还是比较低的（约1/10万）。 年轻人不明原因的死亡，需鉴别青壮年猝死综合征(sudden manhood death syndrome)。这些在临床上遇到的平素健康、没有基础疾病的青壮年，突然莫名其妙地猝死，通常多被认为是心脏病发作，归因于心脏性猝死，这不完全正确。实际上这种没有明确病因的青壮年猝死，有其独特的临床特征，在医学上被称之为青壮年猝死综合征。准确识别和正确诊断对预防医疗纠纷十分重要。 所谓青壮年猝死综合征是一种发生于青壮年、原因不明的猝死病症，又称为夜间不明原因猝死综合征(sudden unexplained nocturnal death syndrome)。这一名称最早由日本学者渡边富雄于1977年提出。1981年美国疾控中心又报道了东南亚年轻男性出现较多睡眠中猝死的现象后，引起广泛关注，直到 1984年这种特殊的现象被命名为夜间不明原因猝死综合征，通常也称之为青壮年猝死综合征。该症主要流行于泰国、中国、日本和菲律宾等国家，其首发症状为不可预知的医院外猝死，死亡多发生于夜间睡眠中，死前多伴梦呓、呼吸困难，尸检难以获得可解释死因的病理学证据。本病值得注意的诱因为睡前过于饱食、睡眠不足、过度吸烟、性交、精神紧张及身体过度疲劳等，但多数无明显诱因而发生猝死。 关于青壮年猝死综合征的发生机制，尚不完全清楚，可能与室颤、心肺衰竭、马鼻疽菌感染、低钾血症等有关，主要发病学说有：急性心脏性死亡、原发性脑死亡、内分泌因素、睡眠呼吸暂停和生理节奏变化等。主要临床特点：①死者生前身体健康，发育营养良好；②男性远多于女性，男女比例约为11∶1；③多为青壮年（20～40岁）；④死于夜间睡眠中，以凌晨2～4时为多见，偶见于午睡中猝死；⑤多为即刻死，常在睡眠中突然发生呻吟、打鼾、惊叫、呼吸困难、四肢抽搐等症状，被同室者发现后经喊叫、甚至手推不能醒而迅即死亡，也有在次日清晨被发现已死亡；⑥经全面系统法医病理学检查及毒物化验等，没有明确的致死性病变。 在临床上对于机体应激反应不足，但不像心力衰竭的患者，要考虑小心脏综合征(small heart syndrome)，阅读胸片时要看心影大小。该症系指心脏相对较小，造成活动后心排血量相对不足，轻微活动即出现头晕、心悸、心前区疼痛、呼吸急促、易疲劳等症状，其特征为胸部X线片显示心脏阴影较正常人小，又称为神经性循环无力症、直立性调节障碍症。因其主诉常为长期心动过速伴出汗，容易误诊为心脏神经官能症、植物神经失调等功能性疾病，且有时还可表现为心源性猝死，故应引起临床医生的重视。但是，传统概念的小心脏综合征是指心脏先天性发育不全所引起的心血管症状群，近来则认为心肌病等后天因素也可造成小心脏综合征。实际上早在1826年Laenec等学者就注意到此现象，并一度认为是由于膈肌低位引起的心脏位置下移所致而未予注意。直至1944年Master首次提出小心脏综合征的概念，并认为是一个独立疾病。笔者曾提出体外膜氧合（ECMO）支持后有些患者也存在小心脏综合征的临床过程。国内学者自1982年报道首例小心脏综合征患者，以后陆续有个案报道。 小心脏综合征虽属先天性发育异常，但心脏无器质性改变，尸体解剖显示心脏缩小，少数患者合并冠状动脉发育不良，冠状动脉各主要分支均较细小。有学者报道1例尸检结果，心脏仅重180 g（正常240~260 g），心脏长径10.5 cm（正常12～14 cm），横径8.7 cm（正常9～12 cm），左右室壁厚度分别为1.0 cm和0.2 cm，左右冠状动脉开口处内径分别为1.3 mm和1.2 mm（正常冠状动脉开口直径＞2 mm）。 该症多见于儿童和年轻人，性别差异无统计学意义。轻微活动后出现心悸、气促、胸痛、心律失常、眩晕、眼前发黑、耳鸣、头痛等。休息或平卧时无特殊症状，站立尤甚；突然起立时可诱发症状产生，个别可出现猝死。常伴有失眠、易激动、自制力减退等自主神经功能失调的症状。患者一般体态瘦小，常合并低体重指数、内脏下垂、游走肾、神经衰弱、易紧张、足冷等症状。查体有脉率加快、血压降低(收缩压降低、脉压差缩小)、皮肤苍白、出汗等表现。 其诊断主要指标包括：①静息时无症状，活动后出现胸闷、心悸、气急、胸痛、疲乏，甚至晕厥等；②由卧位至立位时心率增加＞20次/min；③X线胸片显示心脏阴影缩小，心脏横径＜12 cm，CTR＜0.40；④超声心动图显示左室舒张末内径＜41 mm。排除其他心脏病：比如老年性肺气肿、肺心病等慢性阻塞性肺病，一些左向右分流的先天性心脏病如房间隔缺损、肺静脉异位引流等，因右室压力负荷增大，导致左室缩小，故诊断小心脏综合征时需结合其他检查排除上述疾病。 浴缸里淹死、面盆里淹死、游泳健将淹死，溺水发生在一些“不寻常”的环境和个体时，应想到浅水昏迷（shallow water blackout）这个诊断。浅水昏迷，或“浅水晕厥”，是指在深度小于5米的浅水中，潜水者大脑缺氧引起的意识丧失。目前被认为是经验丰富的、特别是青壮年游泳者最常见的溺水原因，它可以发生在任何涉水活动场所，甚至浴缸、面盆。浅水昏迷得名于潜水员从水下深处回到水面的过程中常发生昏迷，是专业游泳运动员溺水的第一大原因，而死于浅水昏迷大多是健康的年轻人，其发生机制与普通溺水完全不同。浅水昏迷的原因是缺氧，也叫缺氧昏迷（hypoxic blackout），是因为从水下上升到水面的过程中，血液中的氧分压降低。游泳运动员发生浅水昏迷是因为闭气太久。故浅水昏迷常发生在专业潜水员和游泳健将身上，普通人反而不容易发生浅水昏迷。 通常情况下人们在潜水时存在一种水下的生物进化性保护机制，就是喉痉挛。其主要作用是防止在水面下自主呼吸，因为肺部进水比短暂缺氧更致命。喉痉挛是不由自主的，不受意识控制，而在无意识的情况下也会发生喉痉挛。触发喉痉挛的条件一般是声带进水；有时声带进血或异物（比如手术插管），或者服用某些药物（如氯胺酮）时也会引发喉痉挛。喉痉挛一般持续不到1分钟，在喉痉挛后期，人体消耗了所有的氧气，此时喉痉挛消失，身体会出现一次孤注一掷的自救式呼吸。如果这个时候溺水者还在水下，那就会造成严重缺氧，直至死亡。约10%的溺水者是死于喉痉挛。 但是对于训练有素的游泳健将，情况则完全不同，此时患者意识不到自己缺氧了，因为刺激呼吸的生理因素是血液中过高的二氧化碳浓度，而不是过低的氧浓度。一般情况下，随着体内氧浓度的降低，二氧化碳浓度会相应上升。因此在憋气一段时间后，由于二氧化碳浓度过高，会感觉必须要换气。正常情况下，憋气时间越久，血液中氧浓度越低，而二氧化碳浓度越高，高浓度的二氧化碳会触发呼吸反射。但是对于专业游泳运动员，必须要接受高强度的间歇性低氧训练。在经历了长久的憋气训练后，可以在下水前进行过度换气，也就是大量排出二氧化碳，让血液中的二氧化碳降到很低的水平，即获得性低碳酸血症。由于下水前进行过度换气，在潜水时体内积聚的二氧化碳水平可保持在相对低位，但氧气却被提前消耗殆尽，从而造成“没有呼吸”的严重缺氧，进一步造成昏迷和猝死。即专业运动员潜水前如果进行过度换气，那么在二氧化碳触发呼吸反射前，血液中氧浓度就可能到达危险区间，导致昏迷和猝死。 浅水昏迷发生时可没有任何征兆。更诡异的是人体不但没有对缺氧感到恐惧，部分人甚至还会在缺氧时感到一种快感。一些人在缺氧的情况下会感到很幸福，觉得自己一切都好，虽然此时的认知能力连说出自己的名字都做不到。这也是发生浅水昏迷者不但不知道自己缺氧，甚至有可能在快感的驱动下持续闭气的原因。浅水昏迷的致死速度比一般溺水显著增快。一般的溺水者在6～8分钟后才会出现脑损伤和死亡，但是浅水昏迷发生后，约2.5分钟就可造成脑损伤。有研究对溺水幸存者进行回访，多数幸存者在遇险前有过度换气的情况，溺水发生前会首先发生意识丧失，而这种意识丧失毫无征兆，溺亡者不会有任何挣扎迹象，甚至不会意识到死神的降临。而这样的溺亡者不会有大量水进入肺和胃，溺水时仍然会直立漂浮在水中，面部浸在水下。这与通常人们进行水中屏气训练非常相似，故即便有经验丰富的救生员在场，有时也很难及时发现。预防措施是不鼓励水下长时间屏气或低氧训练；任何人切勿独自一人游泳或进行水下屏气训练；潜水前花1分钟调整呼吸，平衡血液氧气和二氧化碳的含量；潜水前不要过度换气，这种动作无助于提高血氧含量，反而会造成低碳酸血症，增加浅水昏迷的发生。 遇到跑步或运动过程中发生的猝死患者，不但要想到心脏原因，还要与该症鉴别。它是食物依赖运动诱发性过敏反应的一个类型，通常是患者在进食小麦类食品后6小时内，若进行运动或锻炼就可诱发严重过敏反应，如果不运动，就不会出现过敏反应，即仅仅摄取小麦类食品时并不发生过敏，只有在进食后叠加运动过程，才发生严重过敏反应。由于此症比较特殊，常常不被人们所认识，容易误诊误治。 所谓运动诱发的全身性过敏反应(exercise-induced anaphylaxis)是一种与运动相关的全身性过敏反应，即只在运动的情况下才出现的全身性过敏反应。食物依赖运动诱发的严重过敏反应是一种只有在进食后数小时内进行运动才出现症状的疾病，大多数情况下，患者只有在运动前进食对其过敏的特定食物后才出现症状。食物依赖运动诱发严重过敏反应的发生有两个条件：①进食特定食物变应原；②进食后运动。只有这两个条件同时满足时才发生严重过敏反应。多种食物(包括海鲜、坚果、蔬菜、水果、小麦等)均可导致食物依赖运动诱发的严重过敏反应。 摄入小麦后是否发生过敏反应不可预测，部分原因是大多数患者必须有一个或多个辅助因素才能诱发反应。运动或体力活动是最常见的辅助因素，不过同时摄入酒精或非甾体类抗炎药也是典型的辅助因素。有时可以没有辅助因素的情况下在静息时诱发过敏反应。其发生机制主要为：①因各种原因导致小麦醇溶蛋白特异性IgE合成；②运动时血液重新分布导致胃肠道黏膜缺血，未消化完全的小麦蛋白(主要是醇溶蛋白)通过消化道入血，与特异性IgE结合，激活嗜碱性粒细胞和肥大细胞，引起其脱颗粒，释放炎症介质，从而导致一系列临床症状；③剧烈运动时核心体温升高和血液pH 值下降(乳酸堆积)，可能增加炎症细胞活性。 此类患者在食入小麦等食物6小时内，如果运动就可诱发严重过敏反应症状，但不运动就没有过敏反应症状。还有部分小麦依赖运动诱发的严重过敏反应(wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis)患者可能会因皮肤接触个人用品(如洁面皂)中的水解小麦蛋白而致敏。该病的发生与个人体质、环境因素、疲劳、睡眠不足和各种刺激也有关。运动项目则以足球、排球、篮球、赛跑、自行车竞赛等运动较多，有时游泳也可以发生。通常在运动的情况下出现全身性过敏反应的症状和体征，①皮肤黏膜系统：皮肤瘙痒、风团、口唇或肢体血管性水肿；②呼吸系统：喉头水肿、哮喘发作；③心血管系统：心悸、黑矇、血压下降、休克等低血容量表现；④消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；⑤还可有神经系统等其他系统表现。 该病在运动的任何阶段均可开始出现症状，偶尔也会在运动后出现。早期的症状和体征通常包括弥漫性皮温升高和（或）潮红，广泛性瘙痒，荨麻疹(皮疹直径通常为10~15毫米或更大，而不是胆碱能性/热性荨麻疹中常见的“点状”皮疹)，突发乏力。如果继续运动，将进展至发生以下一种或多种更严重的症状，如面部和（或）四肢(通常是双手)血管性水肿，胃肠道症状，包括恶心、腹部绞痛和腹泻，喉部水肿，低血压和（或）循环衰竭；部分患者还有支气管痉挛；一些患者会出现头痛，发作后可持续数小时至数日。停止运动常可改善或消除症状。因起病突然，一旦抢救不及时，会危及生命。 需强调的是，小麦依赖运动诱发的严重过敏反应是食物过敏的一种特殊类型，单独进食小麦或运动均不会导致过敏反应，只有两者联合才会引起发病。不仅仅是运动，服用阿司匹林、感冒药、饮酒等等，也可能激发小麦等食物导致的过敏性休克。治疗严重过敏反应，肾上腺素是最有效的一线抢救药物。 急诊胸痛诊断严重急性冠脉综合征时，应除外该症。过敏性心肌缺血综合征又称Kounis综合征，是异常的超敏反应引起的血管痉挛性疾病，临床表现为典型的急性冠脉综合征和过敏性休克，不管冠状动脉有无潜在病变，均可能发生这种过敏反应，可由许多因素引起，包括血管性水肿、荨麻疹、花粉症、食物过敏、乳胶和药物等。在发生过敏反应时，肥大细胞可释放多种炎症介质，诱发冠状动脉平滑肌细胞痉挛，并可促使动脉粥样硬化斑块破裂，导致血栓形成，发生心肌缺血。 早在70多年前就开始陆续有文献报道与过敏反应相关的急性心脏事件，然而直到1991年才由Kounis正式提出“过敏性心绞痛综合征”一词，亦称Kounis综合征(Kounis syndrome) ，之后该概念扩大至所有过敏介导的急性冠脉综合征。Kounis综合征的发生率远低于冠状动脉粥样硬化为病理基础的急性冠脉综合征，较少被报道，但实际上并不罕见。其年发病率约为4～19例/100 000人，在临床工作中往往被忽视或漏诊，约有0.3%可疑为急性冠脉综合征的患者最终确诊为Kounis综合征。前瞻性研究发现，因过敏反应就诊的急诊患者中其患病率为3.4%，提示该病并不罕见，近期还有注射SARS-CoV-2疫苗导致Ⅰ型Kounis综合征的报道。临床遇到疑似心绞痛患者，不应局限于考虑冠心病，同样应详细了解病史及发病情况，在过敏反应的背景下心脏症状的出现，如急性胸痛、胸部不适、呼吸困难、心悸、心动过速或心动过缓、低血压、四肢冰冷、出汗或心脏骤停，必须增加对Kounis综合征的怀疑。 该症诱发因素及临床表现多样，易发生误诊漏诊。过敏反应与心肌缺血的临床表现有重叠之处，如胸闷、呼吸困难、休克等，而且两者治疗存在一定矛盾，易发生误诊误治，造成严重后果。多数患者初始心脏症状隐匿，病情变化急骤，其诊断与治疗存在一定困难。在临床上Kounis综合征一般可分为三型：Ⅰ型为过敏反应诱发无基础病变的冠状动脉痉挛；Ⅱ型为过敏反应诱发存在粥样硬化的冠状动脉痉挛或斑块破裂；Ⅲ型为过敏反应导致的冠状动脉支架内血栓。 其治疗主要是针对过敏和急性冠脉综合征两方面，需要同时治疗急性心肌缺血和急性过敏反应。对于Ⅰ型Kounis综合征，抗过敏治疗往往可取得较好效果，糖皮质激素及H1、H2受体拮抗剂为一线治疗选择。应用血管扩张剂如钙离子通道拮抗剂或硝酸酯类药物可改善血管痉挛。而对于Ⅱ型和Ⅲ型Kounis综合征，必须及时处理急性冠脉综合征，治疗手段包括抗血小板和抗凝治疗及血运重建等。需强调的是，过敏反应与急性冠脉综合征的治疗存在一定矛盾，比如肾上腺素为全身过敏反应的一线治疗药物，但因为能够增加心肌耗氧量，其使用存在争议。β受体阻滞剂、吗啡有缓解心绞痛的作用，但可能加重过敏反应及冠状动脉痉挛，应用亦需谨慎。 在急诊处理过敏时，要想到过敏也会杀“回马枪”，如处理不当会造成患者死亡。临床上有一些全身性过敏反应患者，在过敏症状消退后数小时症状复发，被称为“双相过敏反应(biphasic anaphylaxis)”，是指全身性过敏反应初始发作明显缓解后，在没有致病物再次暴露的情况下，症状复发。根据过敏症状的出现规律，过敏反应可分为单相、双相和持续三个类型：①单相型，占过敏反应病例的70%～90%，过敏症状在发病后30～60分钟最严重，多数患者在1小时内缓解，缓解后过敏症状不再出现；②双相型，是指没有再次暴露于过敏触发因素的情况下，在最初过敏症状消退后几个小时，过敏症状复发，典型的“回马枪”，如果不认识或重视不足，会有生命危险；③长期或持续型，过敏症状持续数天甚至数周，比较罕见。 在急诊过敏反应的调查中，回顾性和前瞻性研究估计，双相反应占所有全身性过敏反应的0.4%～23%。Rohacek等曾报道在急诊室发生的532例过敏性反应，507例（45%）为单相，25例（<5%）出现双相反应，后者中12例临床症状显著，1例难治性过敏反应需住院治疗。在两项包含成人和儿童患者的免疫治疗研究中，双相过敏反应占10%～23%。一项有关儿童口服食物激发试验的研究中，双相型全身性过敏反应的占比要低得多(1.5%～2%)。还有一项放射性造影剂引起过敏反应的回顾性研究中，双相反应占比为10.3%。系统评价和荟萃分析研究表明，约3％的成年人和高达15%的儿童患有双相过敏反应。双相过敏反应约占全部过敏反应的13%～23％，也就是说，近5～7个过敏反应患者中，就有一个表现为双相过程。 双相过敏反应的特征为初始反应后会有1小时或以上的无症状期，随后在未再次接触过敏原的情况下症状复发。初始低血压或触发反应因素不明确的患者发生双相反应的风险增加。从最初症状消退到复发症状出现的时间间隔有很大差异。有研究纳入103例患者，均在因全身性过敏反应到急诊科就诊后72小时内复发，出现复发症状的平均时间是10小时。但40%的患者在初始症状缓解后10小时以上才出现复发症状。其他研究报道的无症状间隔时间为1～30小时。还有研究报道了在初始症状消退后72小时出现双相反应。目前认为双相反应估计总占比为5%，至双相反应发病的中位时间为11小时。从第1次反应缓解到第2次反应开始的时间范围较大，从1~78小时不等。但多数双相反应通常发生在初始症状消退后的12小时内。 什么样的过敏患者会出现双相过敏反应？目前尚无法可靠地进行预测。有研究评估了双相全身性过敏反应的危险因素，认为发病初期出现低血压（OR=2.11，95%CI 1.23～3.61）和严重的初始症状需要＞1个剂量的肾上腺素治疗（OR=4.82，95%CI 2.70～8.58）与双相过敏反应有关。还有一项前瞻性研究共纳入430例因全身性过敏反应就诊于急诊科，发现约5%出现有临床意义的双相反应。与单相过敏反应从发作开始到初次使用肾上腺素的中位时间（45分钟)相比，出现双相过敏反应患者的中位时间更长(78分钟)。还有基于8项回顾性研究的荟萃分析也发现大于60分钟才初次使用肾上腺素与双相全身性过敏反应的发生密切相关(OR=2.29)。目前认为及时应用肾上腺素治疗过敏是预防双相过敏反应最有效的方法；而给予抗组胺药和糖皮质激素等辅助疗法预防过敏复发尚无明确证据。近来的荟萃分析未能发现糖皮质激素能有效预防双相全身性过敏反应(OR=0.87，95%CI 0.74～1.02)；更糟糕的是，对于18岁以下的全身过敏患者，糖皮质激素还可能增加双相全身性过敏反应的风险(OR=1.55，95%CI 1.01～2.38)。故目前不建议应用糖皮质激素预防复发性全身性过敏反应。 对于全身性过敏反应治疗成功后的最佳观察时间，目前尚未达成共识，不同的研究得出的结论也不相同，观察时间从初始症状消退到症状消退后12小时长短不等。2020年美国过敏处理实践指南的更新版建议，对于初始症状严重(即存在低血压)或需要超过1剂肾上腺素治疗初始症状的患者，出现双相过敏反应的风险更高，应该留置观察更长时间，但没有具体说明观察时长。建议将这类患者收入观察室或住院，通常观察至少24小时，具体时间可视危险因素及与急诊医疗服务的距离而定。还有学者建议，为避免双相过敏反应的漏诊，对于过敏反应就诊的患者，①只有皮肤过敏表现者，至少观察4小时；②有呼吸系统异常者，至少观察6小时；③有循环系统异常者，至少观察24小时，并可考虑入重症监护病房。需要强调的是，全身性过敏反应患者出院时，应告知在初始症状后3天内可能会出现症状复发，有时复发的症状可能比初始症状更加严重；还应在患者出院前尽量配发肾上腺素自动注射器，或者患者能在出院后数小时内获得肾上腺素自动注射器，并掌握其使用方法及使用时间，以防万一。 血液净化治疗的患者发生不易纠正的低血压，要想到过滤器过敏，要用肾上腺素。对于脓毒症或急性中毒的患者，常采用血液净化疗法，清除体内炎性因子或毒物，降低其在血液中的浓度，阻断细胞因子风暴，恢复炎症因子平衡，重建免疫平衡，加速患者的康复，故血液净化是急诊和危重病患者治疗的常用手段，应用非常广泛。主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附、血浆置换等。但是，目前灌流器的大部分膜（常说的滤芯），早期时候用的是纤维素膜，例如铜仿膜、铜铵膜等，目前多用合成膜，常用的膜为聚砜膜，也有聚酰胺膜、聚丙烯晴膜等。吸附材料有活性炭、树脂、碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂等。其中吸附树脂是网状结构的高分子聚合物,包括中性、阴阳离子交换树脂；血浆置换的膜式血浆分离器多是用高分子聚合物制成的空心纤维型或平板型滤器。一般情况下，这些过滤和吸附介质的组织相容性是很好的，但有时也会出现过敏反应，容易被忽略，甚至可造成意外猝死。 目前的研究认为，血液过滤患者过敏反应的发生可能和透析过程中产生的C3a、C5a及组胺等介质有关。早在1992年法国学者就报道了15例过滤器过敏，其中3例接受血管紧张素转换酶抑制剂且通过AN69毛细血管透析器进行血液过滤，6例进行血液透析。2013年美国医生报道了1例初次使用PUREMA聚砜膜进行血液过滤的患者发生了过敏反应。2015年国内学者报道了17例血液透析及血液滤过过程中发生过敏反应。一般情况下，透析预充只能对透析膜表面进行冲洗，当使用高通量透析器进行治疗时，透析器静脉端为了补偿超滤导致的侧压力下降，加速透析液以对流的方式进入血液，出现反超滤现象。反超滤现象也是导致血滤患者发生过敏反应的重要原因，改进治疗方案后可减少过敏反应的发生。但也有学者认为，更改不同材料的透析器，或采用高通量透析时，有可能降低过敏反应的发生。 笔者曾遇到3例血液滤过的危重病患者，血流动力学出现无法解释的进行性恶化，给予去甲肾上腺素等大量和多种血管活性药物后均无明显效果，改用输注肾上腺素后，症状迅速缓解。这提示对于临床上进行血液净化治疗的患者，如果出现顽固性低血压，且用去甲肾上腺素等升压药效果不好时，一定要想到灌流器过敏的可能，迅速改用肾上腺素输注，后者是唯一有特效的、静脉注射用的急性抗过敏药物，能迅速抑制肥大细胞释放组胺等过敏物质。 急诊临床中遇到严重腹泻，类似“霍乱样改变”， 出现重度脱水、严重电解质紊乱或肾功能异常时，需做肛门指诊等检查，除外McKittrick-Wheelock综合征（McKittrick-Wheelock syndrome）。Mckittrick-Wheelock综合征又称为消耗综合征(depletion syndrome)，是以结直肠高分泌性绒毛状腺瘤所导致的大量腹泻、严重电解质紊乱及肾功能异常为主要特点的比较少见疾病。此外，除结直肠绒毛状腺瘤外，该综合征还被报道出现于结肠腺癌、直肠脱垂的患者。该病的主要临床症状包括低血容量、黏液性腹泻、低钠血症、低钾血症、酸碱平衡失调、肾前性氮质血症或肾衰竭，误诊误治的病死率为100%，所以该病的早期诊断尤为重要。 首例Mckittrick-Wheelock综合征的报道是一位82岁的女性患者，10年间反复发作黏液性腹泻后突发昏厥、大量稀薄黏液性腹泻（24小时约2 200毫升）、少尿和脱水症状；实验室检查提示低钠血症、低氯血症、低钾血症和尿素氮升高；直肠指诊可触及柔软海绵状浅表病变；手术切除后病理诊断为高分泌性绒毛状腺瘤。 McKittrick-Wheelock 综合征极易被误诊为感染性腹泻。多数患者有慢性腹泻病史，反复来院就诊，甚至出现霍乱样脱水症状，导致水电解质紊乱、肾衰竭，严重者需血液透析。鉴别诊断的要点在于结肠镜检查。保守治疗主要是应用环氧合酶抑制剂如吲哚美辛及生长抑素治疗绒毛状腺瘤，可使患者排泄物中的前列腺素E2 明显降低，从而改善水及电解质紊乱情况，但停药后症状会复发。肿瘤病灶切除是治疗本病的根治方法，可选择外科手术切除或消化道内镜下切除。 急诊遇到哮喘发作患者考虑是误吸时，要想到Mendelson综合征（Mendelson syndrome）。后者又称吸入性酸肺综合征(acid-pulmonary-aspiration syndrome)，是指酸性胃液引起的严重的酸－误吸综合征, 最早由Mendelson于1946年首次报道。即在误吸发生后不久或2～4小时出现“哮喘样综合征”。该症常发生于麻醉、脑外伤、服毒、气管插管抢救时、极度衰弱或昏迷等，大量呕吐的胃酸性液体吸入气管内，可导致支气管痉挛、肺间质水肿及肺透明膜变，表现为哮喘样呼吸、发绀、呼吸困难、呼吸阻力增加和心动过速，双肺可闻支气管哮鸣音或湿性啰音, 胸部X线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影。可很快导致肺组织水肿或急性呼吸窘迫综合征的发生，故该症发展迅速，病情危急，应立即处理。如不及时抢救，可造成患者死亡。 Mendelson综合征病理损伤分为两个阶段，第一个阶段高峰出现在误吸后1～2小时，是酸性物质对呼吸道和肺泡上皮细胞直接损伤的结果；第二个阶段高峰出现在4～6小时，主要为肺泡和肺间质内中性粒细胞渗出为主的急性炎症，这与炎性细胞的浸润及活化、炎性介质释放、黏附分子及酶类有关，其中白细胞介素-8的释放、中性粒细胞活化和补体的激活起关键作用。肺组织损害的程度与胃内容物的pH值直接相关，pH>2.5的胃液所致的损害要比pH<2.5者轻得多。动物实验研究表明，当吸入液体pH在1.5～2.5之间，肺水肿和炎症改变程度相平行；当pH在1.5以下时，可发生致命性肺病变，80%～100%实验动物死亡。肺组织的损害除与胃液化学性质有关外，还与消化酶有关。 该症不同于一般的吸入性肺炎，在临床上吸入物质的不同，导致临床和影像学表现都不一样。吸入口腔内细菌引起的吸入性肺炎，可以表现为大叶性、小叶性，可有典型树芽征，此类患者多容易反复误吸和发生肺炎，多有脑卒中病史和球麻痹，吃饭喝水呛咳。病变多位于中叶和下肺各段（左侧卧位、右侧卧位、平卧位时各不同）。而吸入胃酸造成的Mendelson综合征，胸片表现多类似急性呼吸窘迫综合征和肺水肿，肺泡内弥漫性渗出明显，一般不表现为典型树芽征，但吸入烟雾、化学气体和类脂质则可以引起树芽征。 该症比较轻的患者可仅给予对症治疗，通常情况下每2小时翻身一次；保持呼吸道通畅，及时吸出上呼吸道分泌物，出现急性上呼吸道梗阻时要及时给予气管插管或气管切开；患者出现胸闷、呼吸困难及通气功能异常时应进一步观察；雾化吸入糖皮质激素、支气管舒张药物和祛痰药，有助于减轻气道阻塞症状；气道阻塞严重者可全身短期使用糖皮质激素。重症患者主要是支持治疗，包括吸氧和机械通气，糖皮质激素可能会降低病死率。总之，呕吐与反流误吸是临床常见的并发症，尤其在患者意识不清醒或麻醉状态下，一旦发生则可能导致严重后果。据相关资料统计，20%麻醉死亡病例与误吸有关，误吸死亡率高达50%～70%，Mendelson综合征是其重要机制之一，其处理关键在于及时发现和采取有效措施。 孟庆义， 李立艳， 李 蕾 作者单位：100853 北京，解放军总医院 解放军医学院（孟庆义）；100026 北京，北京市第一中西医结合医院急诊科（李立艳，李 蕾）作者简介：孟庆义（1964-），男，主任医师、教授、博士生导师，国家名医“国之名医——优秀风范”获得者，中国老年保健协会急诊医学专业委员会主任委员，E-mail: mqy301@sina.com 通信作者：李立艳（1968-），女，硕士，主任医师，E-mail: 13910288365@163.com  编校：高瑞 审校：裴俏 引用格式：孟庆义，李立艳，李蕾. 急诊猝死相关疑难病诊治的新近认识[J]. 中国急救医学, 2024, 44(2): 106-113. |
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