DRG支付改革模式下，医疗行为的变化与对策

医院在实施DRG支付模式后，医保部门对医院有相应考核要求，在各项考核指标中，医保结余率更能直观反映成本控制效果，因此部分医院将根据结余率分配绩效奖金，也就是说DRG考核结果与医生收入挂钩。具体做法是“科室（治疗组）DRG盈余和亏损的部分，都会计入医生的绩效中，分别予以补贴和罚款。”这种将成本控制压力转移给科室和医生的做法，有可能助长“低码高编”“筛选”重症患者等现象发生。

有医院的专家表示，在医院内部，ICU、血液科等科室受DRG影响较大，更容易出现亏损。原因是ICU抢救的患者多数病情较重，多脏器并发症的概率可能高于其他科室，抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高。ICU的病人出院前，医生是不知道病人会花多少钱。其他科室的医生，可能会逐渐摸索出减少亏损的规律，但对于病情复杂的ICU病人，比如，一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题，主要诊断该选哪个，都很让医生头疼。血液科会亏损，主要是因为血液肿瘤治疗的新药更新换代很快，DRG支付模式下，新药费用未得到及时补充。

筛选病人，转嫁成本

当科室出现亏损时，科室的医生就要开始“控制”病人的手术和住院费用。在DRG支付方式下，对病情明确的患者，可以判断出院时间，费用还相对可控。但病情复杂的患者，治疗费用像个无底洞，医生们心里会没谱，一旦收治入院极有可能超费用。为了保证不亏损，尽量多收治”条件“好的病人或者外地（按项目收费）病人。再不济就多收治职工医保的病人，也比收治居民医保的病人强。如果病人住院的目的只是手术，在住院期间，一些昂贵的药或只能有限制地给患者用。有的医院为了使患者的费用不超支，治疗涉及比较贵的药物或特殊手术耗材时，会直接建议患者自费外购或院外购买等。

分解住院，低码高编

DRG支付方式推行后，医生们发现，病案首页填得好，能拿到更好的医保支付费用。病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断。医保付费主要依据的是主要诊断。对患有两种及以上的疾病患者来说，只要患者身体能够承受，同时进行多种手术，其实更划算。但对医院来说，则会亏本。这是因为DRG模式下，一次手术只能写一个主要诊断，次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折。为了不亏或少亏，有的医生会选择给患者做两次手术。

主要诊断，填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾病，但现实中，有的医生会将能获得更高医保支付额的疾病，填入主要诊断，这种行为也被称为“低码高编”。低码高编’有很多形式，主要表现就是主要诊断的填写不规范。

2023年，发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中，北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，随机抽取4万余份病历进行分析。结果发现，3075份病案被专家判定为“低码高编”，其中53.1％的高编码，由于主要诊断编码填写不规范导致。“很难区分医生是客观填高了，还是主观填高了。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，“低码高编”行为背后的原因很复杂，也可能是DRG模式下定价过低，或医院对医生的DRG考核过于严格，医生不得已而为之。有时，由于病案记录不全，或医生对编码规则不熟悉，也会出现低编现象。

另有专家认为，目前的医保政策，让一些医院和医生选择了这种应对行为。作为医生，不能接受治疗了复杂病人之后，还要负担病人费用超支的部分。因此，很多医生趋向收治标准化的病人，避免给自己带来麻烦。

临床医生惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异，导致治疗服务的不足，其最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、被监管。

此前，有患者家属和医生在中国政府网上留言反映，医保付费改革后，医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人，患者被频繁要求转院。国家医保局在回应中称，下一步将完善核心要素管理与调整机制，健全绩效管理与运行监测机制，形成多方参与的评价与争议处理机制，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值。

国家医保局微信公众号在前述发表的文章中称，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响，将是典型的得不偿失。

建立调节机制，改变绩效模式

其实，不少国家针对DRG进行了长期研究和不断改善，执行DRG支付改革后，费用控制和服务效率得到了一定程度提升，但却带来了诸如住院转门诊、减少必要诊疗服务项目、不利于新技术和新药研发等新问题。仅靠监管，不足以解决与DRG相伴的“副作用”，还应建立必要的调节机制，继续探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。例如，对病情稳定且住院时间较长的疾病，可按床日付费，而对于容易诱发“低码高编”的复杂病例，仍应当采取按项目付费的办法。

国际上DRG支付普遍仅覆盖医院费用，医生费用则是由单独的支付体系，按照技术难度、风险程度、工作负荷等要素补偿，国内则是将医生劳务价值纳入DRG打包付费中。“如何将DRG病组价值与医师劳务价值建立关系，是解决这一问题的关键。”简而言之，在同样支付标准的DRG组内，对于实际治疗成本更高的患者，应给予对应医生更高的医师绩效补偿，而不是简单地按照结余来划分绩效。

实施多种组合政策措施

2022年，北京市医保局曾发布政策文件，提出对创新性药品、医疗器械、诊疗项目申报除外支付进行探索。2023年合肥市公布《分开支付植（介）入类医用耗材目录》，将部分耗材单列在DRG病组支付外。2024年4月7日，江西省医保局、省卫健委发布《关于持续做好国家医保谈判药品落地执行工作的通知》，明确推进 DRG/DIP 支付方式改革时，不将谈判药品纳入病组（病种）计算范围。

2019年5月，河南省安阳市被国家医保局确定为DRG支付国家试点城市。2021年，陶红兵成为安阳DRG试点专家组组长。陶红兵表示，最初，安阳开始确定的DRG分组，不完全适应临床情况。后来，在当地各大医院推广应用过程中，安阳医保局对DRG分组、权重、费率等指标动态调整，很好地适应了临床需要。比如建立高值耗材清单，将晶体、心脏支架、心脏瓣膜、起搏器等一些高价值耗材从DRG中分离出来，单独计算新权重。此外，针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高等情况的特殊病例，经专家评议、协商谈判，构成特病单议的病例，按照单议病例结算费用。

前述国家医保局微信公众号4月9日发表的文章中称，医疗是一个非常复杂的体系，患者情况各异。DRG/DIP对此专门设置了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。对一些特殊情况，经医疗机构申报还能够纳入特病单议，以高倍率5％、特病单议3％的比例来计算，8％应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求。高倍率病例怎么定义，比例到底应该是多少，这些都是技术问题，是可以调整的。实际上，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制，对医疗机构的合理诉求，能够持续不断地改进政策制度。

但上述的各种解决方案只解决了不亏钱的问题，但不能解决多”赚钱“的问题，在DRG支付模式下，医院，科室，医生都在追求如何多结余，理论上结余越多，医院，科室，医生的收入就越多，部分医院如果直接把DRG盈余与医生绩效挂钩，那就更加激励临床要多结余，同样会扭曲医生的医疗行为。但之前的政策文件导向是：医保结余要传导至临床一线，大部分结余要用于医务人员的激励。这样才能更好让政策能够落地执行。但没有想到的是，这样好的政策又恰恰在另一层面悄悄地影响医生的行为。

结语

关于DRG付费改革背后也是多方博弈。改革中，政府、医院、医生、患者以及医保机构等各方都有自己的诉求和考虑。政府希望通过改革优化医疗资源配置，提高医疗服务的公平性和可及性；医院和医生希望保障自身的权益和收入；患者期望获得更优质、更便捷、可负担的医疗服务；医保机构要控制医疗费用，确保医保基金可持续发展。医保支付制度的改革牵一发而动全身，必须坚持系统综合改革，才有可能避免“按下葫芦浮起瓢”的改革困境。

来源： 桃林放马