脚踏实地,仰望星空,为中医之崛起而努力 医案 心得 活动 其他 江某 男 19岁 ·首诊 2023-11-12· 主诉:确诊“病毒性心肌炎”3月余。 现病史:患者3月前因受凉、高强度体能训练后,自觉胸闷心悸,遂至当地医院就诊,完善相关检查,确诊为“病毒性心肌炎”,经对症治疗后,症状好转后出院,但胸闷心悸间断发作,遂至我处就诊。 现在症:患者阵发性心悸心慌,胸闷,运动后加重,偶发胸痛。自觉疲乏倦怠,形体偏瘦。纳少,夜寐不佳,大便偏溏,解之不爽,1日1行,小便可。 舌脉:舌淡红,苔薄白腻,脉细滑。 检查:(2023-11-12)心肌酶:肌酸激酶:337 U/L ↑;血常规、心电图、超声心动图未见明显异常。 处理: 1.十味温胆汤x7付(单位:g) (水煎服,日1剂,早晚温服) 2. 不适随诊。 ·二诊 2023-11-19· 病史同前。 现在症:服上方,患者心悸、胸闷、疲乏显著减轻,纳可,夜寐转佳,二便正常。 舌脉:舌淡红,苔薄白腻,脉细。 处理: 1.十味温胆汤合生脉散x7(单位:g) (水煎服,日1剂,早晚温服) 2.不适随诊。 ·三诊 2023-11-26· 病史同前。 现在症:服上方,患者近1周心悸心慌、胸闷未作,体力基本恢复,纳寐可,二便正常。 舌脉:舌淡红,苔薄白腻,脉细。 处理: 1.十味温胆汤x7付(单位:g) (水煎服,日1剂,早晚温服) 2.十味温胆汤合生脉散x1付(水丸 单位:g) (口服,每次5g,每日3次) 3.不适随诊。 ·按 语· 一、病证探讨 本案患者发病于受凉之后,复加高强度体能训练,为外感六淫犯及机体,加之患者素体偏瘦,复观舌脉可知其脾胃不足,易生痰湿,内外合而为病,脏腑功能失调,气化不利,致津液停聚而成痰湿饮,郁遏胸阳则发为胸痹。其病位本在脾胃,经外院治疗后痰湿仍未去,心气阴不足,故迁延难愈。 《杂病源流犀烛·痰饮源流》言:“其(痰饮)为物则流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有”。痰湿结于中焦,胃受纳失常,则纳食少,脾失运化,则大便溏,解之不爽;犯及心系,则心悸心慌,胸闷胸痛;波及肝系,肝不藏魂,则夜寐不佳。本病发病日久,痰湿壅阻伤及脾阳,气血生成不足,正气亏虚,故自觉疲乏倦怠。舌淡红,苔薄白腻,脉细滑,为痰湿夹虚之象。 二、论治分析 首诊方予十味温胆汤,其为温胆汤去清热化痰之竹茹,加人参、熟地黄、五味子、酸枣仁、远志而成,以增补益气血、宁心安神之功。方中法半夏、茯苓燥湿健脾;陈皮、枳实理气化痰,津行无阻,痰无所生;人参、熟地黄以益气养血,五味子敛气生津;远志、柏子仁宁心安神,原方酸枣仁价高,故汤剂中以柏子仁代之。 二诊诸症显减,守方继进,十味温胆汤中加麦冬,增益气生津之效,取生脉饮之意。 三诊患者体力已恢复如初,上方为丸剂,巩固治疗。 接诊医生|尹周安 医案整理|彭罗燕 图文排版|邵晨宸 医案审核|张凌瑶 医案编辑|李啊招 图文编辑|刘啊倩 责任编辑|杨啊雪 |
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