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太阴三1 病发热头痛，脉反沉，不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮脐，破八片 上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。 发热头痛，是太阳表证，脉应见浮，乃脉反沉，是已入太阴之脏。若脉沉，不差，虽身体疼痛，表证未解，然当先温其里，宜四逆汤，甘草培其土，干姜温其中，附子温其下也。 1 病发热头痛，此是外感表证，脉当见浮，而反脉沉，是太阴之阳虚；脾为阴脏，阴盛而脏寒，是已入太阴之义。若脉沉，不差，此“不差”者，是确认脉沉不浮之义。此脉沉不浮，是确认太阴脾脏，阴盛脏寒之义（上条，已传脏必见满痛吐利诸症）。虽身体疼痛，是表寒外束，然当先温其里，宜四逆汤。甘草培其土，干姜温脾阳，附子温肾阳也。 2 注意：病在三阳之表时，是必先解表，而后下之。反之，病在三阴之脏时，当先温其里，后再表之。这是病三阳与三阴时，而先表与先里的先后顺序。另外就是《金匮》有痼疾者，又有新病，先治卒病，后救痼疾。是先治新病与后救痼疾之顺序。 3 脉法三：寸口脉，浮为在表，沉为在里。表为经阳，里为阴脏。 太阴，少阴与厥阴，三阴病者，是指脏病，不是经病。经病统于太阳，以麻桂汤解表则已。但脉沉为里，此病在脏，从阴盛脏寒来论，必先温里回阳，后再解表。阴盛脏寒，若先发汗，汗泄经阳，汗出而阳亡，是虚其虚而实其实，阳脱而人亡也。 4 干姜，要用炮姜，炮姜则辛散之力更强。 太阴五2 下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 下利而腹又胀满，是太阴脏病，腹满自利之证俱见矣，而其身体疼痛者，又有太阳经病，是当先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤以驱寒，攻表宜桂枝汤以驱风，里温则发汗不虑其亡阳矣。此与太阳伤寒，医下之，续得下利清谷章法同。 1 下利腹胀满，是已传太阴之脏。身体疼痛者，此是表寒外束，经阳不解之证。先温其里，后解其表，此是先后之顺序。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 2 太阴湿土，气本上行，《素问》脾气散精，上归于肺，是脏气之上行也，足之三阴，自足走胸，是经气之上行也，病则湿盛气滞，陷而不升，脾陷则胃逆而不降也。 1中毒性休克——周连山医案王某，男，41岁。1978年8月初诊。因患痢疾致中毒性休克，急诊抢救。患者神志清醒，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝，舌质暗，血压80/50毫米汞柱，心率115次/分，心肺未闻及异常。经静脉给氯霉素、强的松、阿拉明，其血压维持在95/60毫米汞柱，但40分钟后血压下降至70/40毫米汞柱，虽临时给新福林，增大阿拉明和强的松滴数、浓度，但患者血压继续下降，心率达130次/分，脉欲绝，面色更苍白，自汗出，呼气清冷，神志恍惚，病情恶化。连续给升压药（中医研究院制，其成分为四逆汤合生脉散制成）3支，3分钟后血压回升至110/80毫米汞柱，同时颜面转红，四肢转温，2小时后血压平稳，6小时后停升压药，血压稳定。休克治愈后，用痢特灵治疗3天，痢疾亦痊愈。《陈宝田经方临床应用》 论：面色苍白，为木枯之色。四肢厥冷，此为脾胃虚寒，阴阳不交，四肢逆冷也。脉微欲绝者，此是经络与脏腑之阳俱虚也。心率快者，下寒而火飞，不能敛降也，超过115次，就是数之极，疾数之脉，动数失度，阳气拔根而土败之象。 四逆汤，温脾家之阳，退肾家之寒，回阳救逆。土者，阴阳之根也。阳气离根，则见数极，阴盛水寒，则见沉迟弦之阴脉。疾数之脉，是阳象之脉，沉迟弦者，则为阴象之脉，皆是土败阳亡而离根之象。土者，阴阳之根，土败则火飞，火飞则疾数（阳象），土败则水沉，水沉无阳，则脉沉弱微弦迟（阴象。（仲景阴阳脉法）），皆是四逆汤证的土败亡阳之脉。所以脉解，数不尽为热，也为中虚。另一重点，是合参四肢厥逆，加面色苍白，此脉与证，就好理解了。 从脉来论，土败火飞，所以见阳之数疾。水寒土败，则见本沉迟弦之阴脉，就是本气之病脉。正因如此，所以证变多而脉变也多，从而辨证辨脉就很难。所以四诊合参，是最准确的方法。  2寒厥休克心衰——聂惠民医案杜某，女，56岁。1974年12月患肺源性心脏病，心力衰竭，为心源性休克。经西药抢救，抗休克治疗数日，血压不见回升，仍表现为手足厥逆、脉微欲绝；汗出如洗.绵绵不止，浸湿衣衫，正谓“寒厥之证”。汗出阳散，虚阳欲脱，阴液将竭，阴阳已将离决之势，非回阳固脱不可挽回危候，故急投以大剂人参、附子，浓煎顿服，药后汗止，手足渐温，血压随之回升，休克得以纠正。（聂惠民.伤寒论与临证广州：广东科技出版社，1993：525） 医案解要：本案患者心衰数日，已呈阴阳离决之势，非回阳固脱无以扭转危候。附子大辛大热，上能助心阳以通脉，中能温脾阳以散寒，下能补肾阳以益火，挽危阳于顷刻之间，为回阳救逆第一要药；加人参益气生津，大补元气；如《医宗金鉴》所言，两药合用“能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内”，阴固阳回，危候得解。《名医经方验案》 论：本案是四逆汤证，但用的是人参附子汤。人参固中培土，附子温下焦之寒。 汗出如洗，即是经阳外泄，卫气失敛，阳亡而不归也。手足厥逆者，阴阳不交，离决之势也。 15高血压眩晕——徐宏成医案左季氏，女，65岁，患慢性肾炎、肾性高血压十余年。初诊：神疲欲寐，语声细微，头目眩晕，心烦难眠，四肢厥逆，下肢浮肿，按之凹陷，小便不利。脉沉微，舌尖微红，苔白滑。血压200/120毫米汞柱，尿常规：蛋白（+++），管型（+），红细胞（+），此属阴盛阳浮，水气不化所致之水肿。急宜甘温聚补，复阳化气，方用四逆汤加味；附子6克，干姜5克，炙甘草6克，党参9克，茯苓12克。3剂。 二诊：病见起色，语声清晰，水肿渐退，腰痛复作，血压160/100毫米汞柱，余症同前。效不更方，上方加桑寄生12克，杜仲12克，益母草12克，续服5剂。 三诊：肿已退尽，余症悉消，血压130/90毫米汞柱，尿常规：蛋白（+），嘱服桂附地黄丸以固疗效。[广西中医药1980，（1）：30] 按语：病久致虚，真精暗耗。先竭其阴，后竭其阳，阳虚水气不1化而成水肿。以四逆汤回阳益气，化气利水之法为治而取效。《伤寒论名医验案精选》《仲景病案学》 论：欲寐者，少阴证也，水寒则欲寐也，又心烦难眠，此是君火离根，所以心烦，阳气升泄，所以难眠。四肢厥逆，此为脾胃虚寒。阳厥不降，则眩晕也。土湿水泛，小便不利。四逆汤，温脾肾之寒，加茯苓泄水也。 16头外伤厥证——易苣荪医案救逆——耗血阳虚，误服阴药 陈村欧玉心之妻，误触头部，微伤已愈。惟是流血多，体气不强，胃气亦弱。诸医俱以隔靴搔痒之药与之，日甚一日。有以六味地黄汤加入清润之品与服者，是晚头眩汗出，四肢厥逆。三更时邀余诊，意在定其死于何时也。见其闭目卧床，衣履一新，环俟榻旁者有20余人。余诊之，脉甚沉微，索纸书其病变之由：“因去血误治而阳虚，因阳虚多服阴药乃至阳脱”云云，振笔直书200余字，拟方为四逆汤。 次日复诊，举家大喜，言：“病已卧床10余日，不能成寐，昨日服药已即得安睡。今早可自起盥漱，顾此不啻仙丹之药，何以仅三味也？”乃再与真武汤或理中加附子，可六七剂已能行动。自是余之医名大噪于陈村。《近代名医医话精话》 论：头眩汗出，四肢厥逆，脉甚沉微，这是亡阳之象。四逆汤，温脾肾之阳，以回厥逆，起经脉之沉微，降厥阳之上逆。 而本案病因是误触头部，此就是头部外伤，头破血流者，就气厥而外泄，血失气敛而不归经，而发厥逆证，则变为亡阳之病机。 35少阴证鼻衄——范中林医案刘某某，男，5岁。成都市某厂职工之子。病史：1948年春，其父背来就诊时说：“小儿一人在家，中午忽发现他鼻出血不止，倦怠无力、躺在椅上，面色苍白。曾频频用凉水冷敷，流血反而加剧，急请范老诊治'。 初诊：患儿精神萎靡，四肢逆冷，唇舌淡白。此为少阴寒证，阳气衰微，不能摄血，阴气较盛，势必上僭。徒止血，岂能止？法宜壮阳驱阴，温经摄血。急投四逆以救其里。处方：天雄片30克，炮姜30克，炙甘草20克。一剂。 嘱急火煮半小时许，先取少量服之；余药再煮半小时，续服。 患儿父亲将处方拿回家中，其母见之，大吵大闹：“从古到今，未见鼻流血用干姜附片！'，其父仍坚持服用。一剂未尽，血立止。傍晚，患儿在院内玩耍如常。 按语：鼻衄一证，现代医学认为，鼻腔疾病与全身性疾病均可引起。祖国医学认为，与肺、胃、肝、肾等脏腑，关系尤为密切。通常外感风邪，肺郁化热；过食辛辣厚味，胃火上逆；暴怒气逆，肝火妄动；肾阴耗损，虚火上炎等等，均可热伤脉络，迫血妄行，治则常以清热凉血为主。但临证确属虚寒，因血失统摄而致衄者，亦非罕见。后者若误用凉药每成偾事。范老对虚寒型鼻衄，治验颇多，今选两例，以资参考。《范中林六经辨证医案选》
36虚劳吐血——唐步祺医案某患者，咳嗽吐血已5年，中西医治疗乏效。近日大吐血两次，每次一大碗，病势危重。综合分析，唐氏断为阳虚所致，以大剂四逆汤、白通汤治之，有虚热时加童便为引，水湿盛时加茯苓。服药10剂后，忽吐血加甚，其色乌黯，判为瘀血经热药蒸化而出，急用大剂炮姜甘草汤治之，2剂而血止咳减。复用四逆汤加肉桂以扶肾阳，并加生姜、茯苓、白术以健脾利水，连服16剂而诸症悉减。乃以封髓丹、潜阴丹轮服以纳气归肾，且缓姜、附之峻烈。病势进一步减轻，复以苓桂术甘汤善后，前后治疗约3个月，服药40余剂，病情缓解，能参加轻微劳动。 评析：关于虚劳病症的辨治，郑钦安颇有真知灼见，他说：“虚劳之人，总缘亏损先天坎中一点真阳耳。真阳一衰，群阴蜂起，故现子午潮热，子午二时，乃阴阳相交之时，阳不得下交于阴，则阳气浮而不藏，故潮热生；阴不得上交于阳，则阴气发腾，无阳以镇纳，则潮热亦生。医者不得此中至理，一见潮热便称阴虚，用一派滋阴养阴之品，每每酿成脱绝危候，良可悲也。自汗盗汗出，凡自汗、盗汗皆是阳虚之征。各书具称盗汗为阴虚者，是言其在夜分也。夜分乃阳气潜藏之时，然而夜分实阴盛之候，阴盛可以逼阳于外，阳浮外亡，血液随之，故汗出，曰盗汗。医者不知其为阳虚，不能镇纳阴气，阴气外越，血液亦出，阴盛隔阳于外，阳不得潜，亦汗出，此旨甚微，学者务须在互根处理。咳吐白痰，真阳一衰，则阴邪上逃，逆则咳嗽作，白痰虽非血，实亦血也，由其火褒而化行失职，精气不得真火锻炼，而色未赤也，近来多称陈寒入肺，实是可笑。腹满不实，阴气闭塞，阳微不运故也。面黄肌瘦，真火表则脾土无生机，土气发泄，欲外亡，故面黄。土衰则肌肉消，以脾主肌肉故也。腹时痛时止，阳衰则寒隔于中，阻其运行之机，邪正相拒，故时痛时止。大便溏泄，胃阳不足，脾湿太甚故也。困倦嗜卧，少气懒言，皆气弱之征。种种病情，不可枚举。惟有甘温固元一法，实治虚劳灵丹。味者多作气血双补，有云大剂滋阴，有等专主清润，有等开郁行滞，不一而足，是皆杀人转瞬者也。'“欲安指出大法，惟有甘温固元，是姜、附、草，不是参、芪、术，学者不可不知也。”《火神派医案全解》
82胸胁腹痛——吴佩衡医案徐某，男，年四旬余。患心胃痛症已20余年，病情日见增剧，形体消瘦，胸膈缩胀作痛，两胁满闷不舒，脘腹灼痛，痛极则彻于胸背，固定不移，从心下至脐腹隆起板硬如石，按之亦痛，腰背如负薄冰，凛慷而寒。时而泛酸上冲咽喉，呕吐黄绿酸苦涎水，心中嘈杂，知饥而不能食，惟喜烫饮，饮而不多。大便干结难解，小便短涩，手足不温，少气无力，入夜难寐。舌淡苔白滑腻，脉来沉迟。判为病久阳虚，真火内衰，阴寒内结，脾阳不运，无力以制水邪，肝郁不舒，挟寒水上逆犯胃凌心。阳虚为病之本，寒水泛溢为病之标，法当扶阳温散寒水之邪治之，先拟乌梅丸方1剂，疼痛稍减，呕吐酸苦水已少。认为病根深固，非大剂辛温不可。但“多年临床体验，此证每于服药之后，或见脘腹增痛，或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象，可一时有所表露，此乃药与病相攻，驱邪之兆，若药能胜病，犹兵能胜敌，倘畏惧不专，虽欲善其事，而器不利也，何以克服！古云：'若药不瞑眩，厥疾弗瘳，'。吴氏将此理告于病者，令其有思想准备。遂以大剂四逆汤加味治之：附子150g，吴茱萸18g，干姜60g，肉桂18g（研末，泡水兑入），丁香5g，茯苓30g，白胡椒3g（研末，兑服），甘草15g。“服药后果然1剂则痛反较增，2剂则腹中气动雷鸣，3剂则涌吐大作，吐出黄绿苦水盈盂”，原方附子增至200g，连进10剂，“愈服越见吐，痛不减反有所增之势'，但脉转缓和稍有神，仍喜滚饮而畏寒。仍照前法，再进不怠，附子用至300g，连服2剂，脘腹疼痛及痞硬顿失其半，胃逆作酸已减少。继续调理十数余剂而愈，体健如常。 评析：郑钦安擅用姜附，对服用热药之反应积累了丰富的经验，这也是其擅用姜附的重要体现，作者在《中医火神派探讨》中曾专门做过介绍。吴氏对姜附等热药的反应也有深刻体会，临床应付裕如，有些且为郑氏所未言及。此例颇显吴氏胆识，进以大剂姜附，预先告以可能有所反应，今患者有心理准备。及至服药后果然“1剂则痛反较增，2剂则腹中气动雷鸣，3剂则涌吐大作”，进而“愈服越见吐，痛不减反有所增之势”，当此之际，一般医家恐难守持。吴氏不愧经验丰富，“仍照前法，再进不怠”，而且附子加量，让人领略火神派风格。归纳吴氏对姜附等热药反应的认识，最常见的就是呕吐痰涎，大便泄泻，其次是周身水肿，以及原有症状如疼痛加重以及出血等等，有些经验可补郑氏未备，本案即是突出例证，下例亦可证明。《火神派医案全解》 论：心胃痛，二十年，脾胃中虚，上焦不通也。 少阴十六：少阴病，饮食入口即吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。本案之证，就是本条提纲 。 痛极则胸痛彻背，背是胸之胸也。 从心下至少腹心下至脐腹隆起板硬如石，按之亦痛，此是结胸证，时而上冲咽喉，这是瓜蒂散的提纲证，胸中有寒饮也。苔白滑腻，上焦不通也。胸实气逆，上冲咽喉，入口即吐，所以饥不能食。脉来沉迟，阴盛下寒也。 白胡椒，化寒饮之药。茯苓四逆汤与白胡椒，俱非吐剂而自吐者，气机升而通畅，痰饮自涌也。 112便秘——曾辅民医案邓某，女，84岁。便秘，口苦食少，尿热，神差欲寐，舌淡，脉沉细尺不显。处方：附子50g（先煎），干姜40g，炙甘草20g，肉桂10g（后下），炮姜20g。2剂。其后因咳而就诊，述服上药后症状消失。《火神派医案新选》 113便血——庄严医案林某，男，68岁。麻黄体质外观。大便有鲜血滴出1周。自服生地、熟地煎剂不效。便后出血，血色鲜红，量不多，曾到县医院检查诊为内痔，服用痔根断无效。形体壮实，腹凸硬满，手足常温，自言一冬下来手足都是热乎乎的。长期大便日行三四次，不成形，味不臭，纳可寐安。舌淡胖嫩苔薄白，脉浮弦，稍重按则空。辨为阴寒内盛，相火外越。处方： 炙甘草20g，干姜15g，附子10g，肉桂6g。3剂。 3天后复诊，患者诉服药第二天血就止了，矢气增多，大便次数减少。上方去肉桂。6剂。 点评：此案便血，患者“形体壮实”，“一冬下来手足都是热乎乎的”，似乎阳气不亏。然庄氏根据大便不成形，舌淡胖嫩，脉浮弦，重按则空等症，辨为阴寒内盛，相火外越，投四逆汤加肉桂扶阳摄血，服药次日即能止血，确具眼力。（张存悌——姜附剂临证经验谈）《拍案称奇》《火神派医案新选》 121小儿大汗亡阳——闫云科医案挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠耳。子近三岁，其身不高，齿不齐，行立迟，言语缓，先天不足也。一日申酉发热，体温39.4℃，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支（剂量不详），输毕归。子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。撬齿观之，舌淡润滑。脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。 观其脉症，此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也。拟四逆汤：附子3g干姜3g炙甘草3g上药捣碎，开水煎煮，频频撬喂。及拂晓，一剂已尽，汗渐止，面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回，犹仍不足。改用桂枝汤以温阳益阴：桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g生姜1片红枣3枚。 翌日，诸症皆失，惟饮食不思耳。《临证实验录》 论：患儿沉睡，都要撬开嘴喂，急救回阳，迟则土败。 153阳痿——王付医案陈某，男，31岁。主诉：有4年余阳痿病史，曾在当地医院诊治，后又到北京等地诊治，可治疗效果不明显，1个月前看到《阳痿证治》一书，读后觉得症状表现与书中所举病例相似，遂即服用书中记载病例方药1周，取得一定治疗效果，第2次服用后效果没有第1次明显，即从网上搜索信息等，故特前来郑州诊治。 刻诊：阳痿，轻微腰酸，口干不欲饮水，舌边淡舌尖鲜红、苔薄白略腻，脉沉弱。中医辨证：阳虚夹热证。治疗原则：温补肾阳，兼清下焦虚热。治疗方四逆汤加味：生川乌6g，生草乌6g，茯苓10g，红参10g，器粟壳10g，山茱萸15g，黄柏6g，炙甘草10g 6剂，每日1剂，第1次熬药待水沸腾后以小火煮50分钟，第2次以水煮药约25分钟，合并药液分3次服。 二诊：自觉阳痿明显好转，复以前方6剂继服。 三诊：患者已回武汉，电话告知，病情基本恢复正常，欲巩固治疗效果，嘱其可继续用药2周，之后电话告知阳痿痊愈。 按语：阳痿病证首载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》篇称为“阴痿”，《素问·痿论》中又称“宗筋弛纵”和“筋痿”。其病因主要有劳伤久病、七情所伤、外邪侵袭；基本病机为肝、肾、心、脾受损，经脉空虚或经络阻滞，导致宗筋失养而发阳痿。此患者症状表现有阳痿，轻微腰酸，舌边淡，脉沉弱辨为肾阳虚；根据苔腻辨为痰湿；又因舌尖红辨为夹有郁热；以茯苓四逆汤壮阳补阳，其中茯苓渗利痰湿；加红参、罂粟壳大补元气以生化阳气；加山茱萸补肾益精；加黄柏清郁热。方药相互为用，以建其功。《王付经方》 |
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