万建新教授：慢性肾脏病合并糖尿病的综合管理

编者按

慢性肾脏病（CKD）合并糖尿病已成为肾衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和死亡的重要原因之一。慢性肾脏病合并糖尿病需重视早筛查、早诊断，遵循综合管理的原则。本文中，福建医科大学附属第一医院肾内科万建新教授围绕KDIGO 2022年发布的《KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》^[1]从不同方面对指南相关的综合管理措施进行解读。

慢性肾脏病患者的糖尿病治疗强调以“综合管理”为原则（图1），以“生活方式管理”为基石，推荐“二甲双胍+钠-葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）”作为降糖一线选择，旨在减少CKD合并2型糖尿病（T2DM）患者心血管和肾病进展的风险，改善心肾结局。

图1. CKD合并糖尿病患者综合管理原则

指南分别有以下三方面推荐

一、血糖监测与血糖控制目标

1. 指南推荐使用糖化血红蛋白（HbA_1c）来监测血糖（1C）

考虑到在CKD患者中可能由于代谢性酸中毒、贫血、输血、促红细胞生成素、铁补充剂等因素影响HbA_1c的结果，HbA_1c无法充分反映血糖变异性和低血糖事件。建议在CKD 4~5期或者接受透析的肾衰竭患者，使用连续血糖监测（CGM）或者自我监测血糖（SMBG）指导葡萄糖管理指标（GMI），识别和纠正血糖紊乱、预防低血糖、指导药物管理和指导医学营养治疗和体育活动。

2.指南推荐血糖控制目标应遵循“个体化原则”

建议未接受透析治疗的糖尿病合并CKD 患者的个体化HbA_1c目标为<6.5%~8.0%（1C），根据患者喜好、CKD严重程度、并发症的存在、预期寿命、低血糖负担、降糖药的选择和可用资源来考虑HbA_1c的靶目标。

二、药物治疗

1. 降糖治疗

• 指南推荐：对于估算的肾小球滤过率（eGFR）≥ 20 ml/（min·1.73m²）的T2DM合并CKD患者，建议使用经证实对肾脏或心血管有益的SGLT2i（1A）；一旦启动，即使eGFR低于20 ml/（min·1.73m²），继续使用SGLT2i仍具有合理性，除非无法耐受或开始肾脏替代治疗。使用SGLT2i旨在保护肾脏和心血管，已证实SGLT2i在CKD患者中具有安全性和获益，即使不伴T2DM。因此，如果患者正在接受其他降糖药物治疗，可增加SGLT2i至当前的治疗方案中（表1）。

表1. 指南对SGLT2i的推荐

• 指南推荐eGFR≥30 ml/（min·1.73m²）的患者使用二甲双胍降糖治疗（1B）

当eGFR<60 ml/（min·1.73m²）时，增加eGFR监测频次；当eGFR<45 ml/（min·1.73m²）时，根据eGFR适当调整二甲双胍剂量；当eGFR<30 ml/（min·1.73m²）时，需停药；使用二甲双胍治疗>4 年时，需监测患者是否出现维生素B12缺乏。

2.控制血糖的额外治疗

• 指南推荐应用RAS阻滞剂，即使血压正常也应考虑使用

对糖尿病合并高血压伴白蛋白尿的患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi） 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），并滴定至可耐受的最高批准剂量。对于糖尿病合并白蛋白尿但血压正常的患者，可以考虑用ACEi或者ARB治疗（1B）。

使用RAS阻滞剂时需注意：在起始或增加ACEi/ARB剂量后2~4周内监测血压、血清肌酐和血清钾的变化；除非在起始或增加剂量后4周内血清肌酐升高超过30%，否则应继续使用ACEi/ARB；建议正在接受ACEi/ARB治疗的妇女避孕，并且有怀孕计划的女性不应使用这些药物。

• 新型非甾体类盐皮质受体拮抗剂（ns-MRA）非奈利酮首次被纳入糖尿病合并CKD患者的管理方案

对于血钾正常、eGFR≥25 ml/（min·1.73m²）、使用RAS抑制剂最大耐受剂量后仍有蛋白尿（ACR≥30 mg/g）的T2DM 患者，建议使用经证实对肾脏和心血管有益的ns-MRA（2A）。ns-MRA最适合于接受其他标准治疗但CKD进展和心血管事件高风险的T2DM伴持续蛋白尿患者，可将ns-MRA加入RASi和SGLT2i方案里面，用于T2DM合并CKD患者。

应用MRA治疗需注意以下事项：为了降低高钾血症的风险，ns-MRA应在血钾浓度始终正常的患者中给药，并定期监测血钾；选择ns-MRA时，应优先考虑具有肾脏或者心血管益处的药物；类固醇MRA应用于治疗心力衰竭、醛固酮增多症或者难治性高血压，但可能导致高钾血症或者肾小球滤过率可逆下降，尤其在低GFR患者中。

三、非药物治疗：生活方式管理

1.指南推荐改善饮食习惯，蛋白质的合理摄入

强调了饮食干预的重要性，推荐个性化和均衡的饮食，建议患者增加蔬菜、水果、全谷物、纤维、豆类、植物蛋白、不饱和脂肪和坚果的摄入比例。并将膳食蛋白质摄入量定为0.8 g/kg/d，对于接受维持透析治疗（特别是腹膜透析治疗）的肾衰竭患者推荐摄入更高水平的蛋白质1.0~1.2 g/kg/d。

2.指南建议重视钠盐合理摄入

糖尿病合并CKD患者的钠摄入量应＜2 g/d, 相当于氯化钠＜5 g/d。

3.指南建议应规律运动

糖尿病合并CKD患者进行中等强度的体力活动，每周累积持续时间≥150 min，或达到与其心血管和身体耐受性相适应的水平（1D）。需注意避免久坐不动，减少跌倒风险。步行、骑自行车、跑步等都是体育活动，可根据自身情况选择。

4.指南建议应进行戒烟以及体重管理

推荐吸烟的糖尿病和慢性肾病患者戒烟（1D），建议肥胖或者超重的糖尿病和慢性肾病患者减肥，尤其是eGFR≥30 ml/（min·1.73m²）的患者。

5.指南推荐患者应实施结构化的自我管理（1C）。推荐政策制定者和机构决策者应实施基于团队的综合管理，重点在于风险评估和患者赋权（2B）。

总结

CKD合并T2DM的管理目标是通过药物和生活方式干预，减少患者心血管和肾病进展的风险。2022年KDIGO指南推荐，通过HbA_1c来监测血糖控制情况，实施个体化的血糖目标；推荐eGFR≥20 ml/（min·1.73m²）的患者使用SGLT2i；强调血压正常也应考虑使用RASi；首次将ns-MRA纳入糖尿病合并CKD患者综合管理方案；强调生活方式干预；改善饮食习惯和结构（蛋白质、钠盐）,规律运动、戒烟及体重管理，推荐实施结构化的自我管理。

万建新 教授

福建医科大学附属第一医院

肾内科主任

科主任、主任医师、教授、博士生导师

中国医师协会肾脏内科医师分会常委

中国医院协会血液净化中心分会常委

中国研究型医院学会肾脏病专委会常委

中华医学会肾脏病学分会第十届常委

福建省医学会肾脏病学分会第四、五届主任委员

福建省医师协会肾脏内科医师分会首任会长

参考文献：Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022 Nov;102(5S):S1-S127. doi: 10.1016/j.kint.2022.06.008. PMID: 36272764.

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（来源：《肾医线》编辑部）