 肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！          以下视频： 放射小白 首先考虑PC，鉴别GPA，最后考虑转移瘤。 joyzhy 中年女性 影像左下肺多发实性结节，似胸膜下平行分布，部分小空洞样强化，增强扫描均匀强化，但左下肺淋巴结似有增大。考虑 1肉芽肿性炎，隐球菌首要考虑。2 肿瘤性病变，病人有乳腺手术史和腮腺肿瘤病史，不能完全除外转移瘤病变，建议病理活检。 张延军 左肺下叶胸膜下多发实性结节，部分周围伴磨玻璃影，界不清，其中一伴反晕征，蘑菇兄弟，考虑隐球菌感染 binby 有点疑惑，好像左下肺有些小血管闭塞了 基本也是隐球和转移之间考虑，鉴别慢性栓塞吗
媛 中年女性，病程一月，左下肺多发结节，胸膜下分布为主，侧向融合，部分结节有晕，考虑隐球？还是要鉴别转移，因为有病史 Mr猎人คิดถึง 转移有点范围太小 藏客 双肺结节灶，淋巴结肿大，首先考虑转移性病变，鉴别PC。
雷凤 南昌市第九医院 女，43岁，胸痛1月余。发现肺部阴影4天。既往有左侧颌下腺肿瘤切除术。左肺下叶胸膜下多发实性结节，部分结节周围可见晕征，部分结节有侧向融合趋势，部分结节内可见小空洞影。其中最大的结节，边缘平直，邻近胸膜下脂肪间隙存在。考虑隐球菌。鉴别转移 放开那盆小龙虾 青年女性，亚急性病程，既往有肿瘤病史，左下肺胸膜下多发结节，似乎有小空洞，肉芽肿性疾病，隐球菌可能性大 转移瘤似乎太局限了 不是肺栓吧？ 琦遇 PC 不像转移 鑫鑫 有空洞的话首先考虑隐球菌了！ 腺瘤样肿瘤是没有空洞改变的 傅昌瑜
binby 有晕，多形性腺瘤转移一般不会带晕或者出血吧 任书勇 不会 binby 而且腺瘤如果确定的话一般不会转移。乳腺的首先是淋巴结转移，肺局部这样聚集其他地方没有的没见过 刘波 多发结节，可以转移，血管炎，结核、隐球，淋巴瘤或淋巴瘤样肉芽肿，梅毒树胶结节，机化性肺炎，有一次读片链球菌也是肺内多发结节，类风湿结节等很多 媛 血管大不大啊 傅昌瑜 看增强视频感觉不大 binby 隐球的话，好像一般不伴有血管改变吧 这个增强觉得局部血管有改变 鑫鑫 隐球菌也是血流播散 刘波 还有什么脓毒性栓子的也会，真菌的白色念珠菌的也可以 binby 没有说化疗相关的病史，应该没有 藏客 淋巴瘤考虑不考虑？ 刘波
媛 手拉手啊 树上蘑菇？ 刘波 树上蘑菇提示粘液腺癌结节期 王琰 炎症指标非常正常，不符合化脓性感染 鑫鑫 隐球菌可以 binby 是点点小星星，这个层面很多点点星星、但又不是结核的树芽卫星
冰柠雨露 左肺下叶多发结节，部分结节有少许晕，有的结节有小空洞，似乎有一个病灶呈小反晕，部分结节长轴与胸膜平行，1隐球菌感染？2曲霉菌感染？ 虽然患者有乳腺手术史，但是这些结节也不像转移 Mr猎人คิดถึ 乳腺好好的，腺体老多了 放开那盆小龙虾 结核？ 媛 肉芽肿？ 点点星星 琦遇 反正不是TB binby 这种多发小点点隐球比较少见 王琰 还有这个胸痛症状，怎么解释 放开那盆小龙虾 隐球菌可以有胸痛啊 刘波 隐球？转移？其他？ 鑫鑫 有空洞-隐球菌，有分叶-转移 小梅 血管炎？PE？ TB不是 Mr猎人คิดถึง 我还是占隐球 binby 我最后选结核！ 藏客 还是觉得是恶性 任书勇 粘液腺癌吧 媛 肉芽肿性炎 任书勇 肉芽肿怎么那么碎 琦遇 PC可以解释所有 鑫鑫 隐球菌可能性大，但有些病灶不好解释，那个扁平分页的，取了几个啊？ 刘波 炎症结节扁平正常呀，他又不是肿瘤的克隆生长， 媛 你不是说点点星星嘛，那就是小肉芽肿啊 刘波 如果工作中遇到，描述，诊断什么，鉴别什么 鑫鑫
刘波 这应该不是分叶，而是趋于融合的两个病灶。 临床：中年女性，胸疼1月。无发热、咯血症状，无循环障碍临床表现。血常规感染指标尚正常。心肌酶三项正常。 CT：肺窗显示左肺下叶多发大小不一结节影及小片状影，胸膜下分布为主，边界不清，部分病灶边缘密度偏低（磨玻璃）有融合趋势。病灶形态及密度趋同，偏柔和，呈“蘑菇兄弟”样坐落。较大病灶内可见小空洞或称小空腔影，轻度强化，未见液化坏死、钙化。地处偏远，未见明显支气管堵塞征象，部分血管分支似有进入。较大病灶边缘平直为主、胸膜牵拉不明显。 综上，患者胸痛入院，缺乏明显呼吸道症状及中毒临床表现（症状相对逍遥），实验室炎性指标不高，结合影像表现应考虑到隐球菌肺部感染可能。 注意：肺部隐球菌感染以胸痛为主诉的不在少数。 鉴别： 肺结核：本例结节影不符合结核卫星灶及树丫样分布的趋势，病灶密度及形态均一柔和，没有新旧不等及钙化，增强有强化，继发性肺结核支持点不多。 肺转移：肺内结节样转移灶，通常类圆形，边界较为清楚，多与支气管无涉，多发灶常因血流而随机分布，本例病灶病灶则囿于左肺下叶。 肺栓塞：患者以胸痛、咯血为主的症状，需排除（慢性），但胸膜下病灶未见明显”驼峰样“，增强分支亦无明显充盈缺损。临床无循环障碍临床表现。可结合实验室D-二聚体、肺动脉CTA进一步排除。 拓展-隐球菌肺炎 1、宿主：生活及工作环境中有无鸽子及鸟禽接触史，有无免疫缺陷背景（艾滋、化疗、器官移植、激素及免疫抑制剂使用史）。 2、类型：常见有孤立肉芽肿型、肺炎实变型、混合型（多发结节/实变/空洞）、弥漫粟粒/间质型。免疫正常宿主多表现为孤立肉芽肿型，也可以表现为肺炎实变型或混合型。免疫缺陷宿主则容易肺内播散形成多发（结节、实变、空洞）或弥漫粟粒/间质型，可累及中枢系统并发隐球菌脑炎。 3、症状：免疫正常宿主发病率越来越高，临床表现各异，大部分患者感染隐球菌无明显呼吸道症状或症状轻微，少部分表现为急性下呼吸道感染症状，免疫缺陷患者则可能表现为重症肺炎伴呼吸衰竭。 4、实验室：血象一般正常，少数可出现白细胞升高；G及GM试验阴性；隐球菌荚膜多糖抗原试验阳性（特异性高，敏感性各异）常提示诊断。 5、分布：病灶分布多位于胸膜下，可紧贴胸膜，也可与胸膜邻近，病灶长轴与胸膜平行。（划重点，分布特点非常重要） 6、支气管和血管：支气管通畅或进入后堵塞，增强可见血管造影征或血管影消失。 7、强化：增强强化程度各异，从轻度到中度强化均可。明显/显著强化相对少见。 8、晕征：病变早期可出现磨玻璃晕征，为周围炎性渗出或肺间质受累。 9、坏死：可无坏死，也可凝固性坏死，出现空洞，空洞可规则光整呈类圆形，也可以为不规则厚壁，或出现“鬼脸征”。 10、“葫芦兄弟”：邻近胸膜多发结节，形态接近，排列呈长串状。 11、收缩力：可以较弱，也可以较明显伴有胸膜牵拉。 12、少见征象：少见胸水、树芽征、液化坏死、明显钙化、空气新月征、腺泡结节。 隐球菌结节的形态特点小结 ·多发的多见，卫星灶常很小 ·边缘后期清楚，但不圆滑 ·初期有边界不清的晕，可以持续数周时间（推测或许持续2月） ·细支气管破坏较明显，较大支气管破坏不明显 ·坏死约见于10-20%病例，为干酪样坏死，与结核相似，比较集中，圆形，可出现圆形或“8”字形空洞 小结及下图摘自 【肺部感染影像系列】隐球菌肺结节病理影像分析联盟隐球菌影像口诀 在那遥远的边远山区，（胸膜下） 生活着一群蘑菇兄弟，（性质相同多结节） 表面虽脏，内心实诚，（有晕，一般无空洞） 扮扮鬼脸，偶尔调皮，（鬼脸征） 撞墙就跑，颇有灵性，（一般不引起胸膜增厚积液,病程长的慢性灶可偶有胸膜增厚） 气管通畅或进门才堵，只为空气。（不会堵门口） 周围蔓延，不乱播散，死心踏地！（不走淋巴、气管、血道播散；肺泡播散为主） 收缩偏弱，但若日久拉稀，随地大便，也可骨瘦如柴（病程长，有晕，有卫星灶，虽然收缩力强，也要考虑到隐球鉴别） 污头垢面，家里干净，只因免疫不低，神采奕奕！（空洞干净，不适用于免疫力低下病人）
病例作者：聂远航老师 |
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