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女性，56岁。系统性红斑狼疮（SLE）病史多年。1年前因咳嗽、咳痰20余天就诊，CT检查右肺下叶外基底段肿块，现因流涕、发热5天再查胸部CT，发现右肺下叶病灶有所变化。 图1肺隐球菌病 A B C D E F A.C.E.1年前CT平扫检查：右肺下叶外基底段结节灶，浅分叶，密度不均匀，周围肺野清晰。HRCT示病灶由多个小结节堆积而成，邻近胸膜似有牵拉； B.D.F.1年后检查：右肺下叶外基底段病灶明显增大，不规则形，边缘模糊，密度不均匀。HRCT示病灶边缘有多个小结节形成花瓣状，胸壁无侵及 肺隐球菌病。 肺真菌病（pulmonary mycosis）多为机遇性感染，发生于机体抵抗力降低、肿瘤、慢性疾患、长期使用激素和抗生素等免疫力低下患者，常见病原菌为念珠菌、曲霉菌、隐球菌等，感染途径分为外源性与继发性两种，病原菌诊断依赖于组织真菌培养确立。 1.临床表现：复杂多样，无特征性，常见症状为发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，重症表现为呼吸困难、发绀、感染中毒性休克。 2.影像学表现： 肺真菌感染病理基础多样化，所以影像学表现为多种征象，主要表现为： 1）病灶多发或单发，常为多发，病灶密度较高，境界清晰。 2）结节和/或肿块样病灶，是常见征象，病灶大小不一，相邻病灶融合。 3）斑片结节灶多位于两肺中下部，形态与大小不一，变化快，可融合成“地图样”。 4）空洞多见于肿块病灶，厚壁空洞，少见液平。 5）较特异征象：“曲菌球”，即表现为空洞或空腔内圆形致密影，随体位改变位置，是肺烟曲霉菌病最具特征性的征象。“空气半月征”，是曲菌球与空洞壁之间的新月形含气空隙。“晕轮征”，即曲霉菌病肿块周围环绕低密度带，多见于侵袭性曲霉菌病。曲霉菌病易形成“黏液嵌塞征”，胸膜外病灶侵犯胸壁、肋骨是肺放线菌病特点。 6）肺门及纵隔淋巴结可增大。 诊断依据： 1.患者为女性，56岁。有系统性红斑狼疮病史多年，长期接受激素治疗。 2.1年前因咳嗽、咳痰20余天就诊，影像学检查发现肺部肿块。 3.CT示右下肺胸膜下肿块，胸膜侧宽基底，无分叶，境界清晰，周围多个小结节灶，其形态、密度及边缘等影像学表现一致。 4.1年后原肿块形态似不规则三角形，边缘不光整，周围小结节灶变化且有所增多，可见多个聚集呈花瓣分叶状较大结节影，邻近胸膜无明显改变，未见肺门、纵隔淋巴结增大及胸腔积液。 患者1年前因出现肺部症状发现肿块，1年后肿块变得不规则且明显增大，无针对性治疗，考虑肺部病灶为良性病变，因患者在SLE激素治疗过程中发生，肺机遇性真菌感染可能性大。 鉴别诊断： 1.周围型肺癌：①本例1年后肿块明显增大，呈不规则形，边缘毛糙不整，不能排除肺癌可能。②本例1年前病灶为多个小结节融合灶，1年后肿块周围出现新的融合性结节灶，不符合肿瘤演变规律。③本例未见胸壁侵蚀及肺门、纵隔淋巴结转移，临床一般情况同前。 2.肺炎性假瘤：①本例肿块CT形态学征象及变化类似炎性假瘤。②但是肿块周围小结节的演变和融合征象，表明右下肺病灶是一种活动性病变，不同病灶处于不同阶段，稳定、消散与进展共存，不符合炎性假瘤的形成和演变规律。 3.结核球：①孤立性右下肺结核球少见。②结核球由光整变为不规则，乃进展变化，有空洞形成、边缘渗出及支气管播散灶。③结核球卫星灶形态、性质不一致，而此例周围小结节与肿块为同一形态学性质，未见纤维、钙化灶，所以不符合结核。 4.肺韦格氏肉芽肿：①多数临床常表现为鼻-呼吸道-肾脏三联征特征，少数为局限性肺韦格氏肉芽肿。②韦格氏肉芽肿可表现为肺内孤立肿块，类似真菌肉芽肿病灶。③临床表现为发热、贫血及体重减轻明显。④激素治疗有效，与本病例临床表现不符。 |
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