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本文原载于《中华放射学杂志》2015年第10期 肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是一种侵袭性肺部真菌疾病，主要由新生隐球菌或格特隐球菌引起。PC的临床症状多样，影像改变形态各异，主要表现为结节肿块型、浸润实变型、弥漫性粟粒型及弥漫混合病变型，其中以结节肿块型最为多见，可达57%~82%[1,2,3]。因其具有类似肿瘤的征象，常易与肺癌、转移癌相混淆。据文献报道[4]，42%~46％的PC被误诊为肺部恶性肿瘤。笔者通过回顾性分析52例结节型肿块型PC的相关资料，分析其CT表现的特征性，以提高诊断正确性，避免误诊、误治。 一、临床资料 回顾性分析福建省福州肺科医院自2008年1月至2012年12月行MSCT检查，并经病理证实的52例结节肿块型PC患者的相关资料（图1）。其中男40例、女12例；年龄16~76岁，平均（47±13）岁。36例患者临床表现以咳嗽、咯痰为主，其他症状还包括胸痛、发热、气促、胸闷；16例患者以体检发现肺部阴影就诊。52例患者中，不伴免疫损害基础病者31例；伴有免疫损害基础病者21例，包括慢性乙型肝炎或乙型肝炎病毒携带者、糖尿病、恶性肿瘤、右上肺隐球菌病切除术后、特发性血小板减少性紫癜糖皮质激素治疗后、肝硬化、肺结核、肾炎。 确诊前，22例患者考虑为真菌感染，4例患者考虑肺部阴影待查，其余病例均被误诊为肺癌、肺转移癌、肺结核、普通肺炎、肺脓肿。 二、检查方法 采用德国Siemens Sensation 64层螺旋CT机，33例患者行屏气平扫，19例患者平扫后再行CT增强扫描。扫描范围为从肺尖连续扫描至肺底。扫描参数：螺距1.0，电压120 kV，电流200mA，层厚2.0 mm，层间距2.0 mm；增强扫描采用高压注射器经肘前静脉团注非离子型对比剂碘海醇（含碘300 mg/ml）70~100ml，流率3.0~3.5 ml/s。 三、图像评价 由2名高年资影像医师分别阅片，对图像资料进行分析，意见不一致时，协商后达成一致意见。主要评估内容包括：（1）病变数目。（2）病变大小：手动测量类圆形病灶直径，直径≤3cm为结节影，直径>3 cm为肿块影[5]。（3）病变分布：分为右肺上叶、中叶、下叶，左肺上叶、下叶，肺野内、中、外带或胸膜下。（4）病变密度及强化类型：根据病变密度是否掩盖其中走行的血管和支气管影分为实性和非实性病变（磨玻璃影）。强化类型分为均匀强化和不均匀强化；强化程度分为无强化、轻度、中度、重度。无强化指CT净增值<10HU；轻度强化指CT净增值≥10 HU，但<20 HU；中度强化指CT净增值在20~60 HU之间；重度强化指CT净增值>60 HU[6,7]。（5)CT伴随征象，包括晕征、近端支气管充气征、空泡或空洞、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、胸腔积液、肺门或纵隔淋巴结肿大。 四、统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以 一、病灶数目、大小及分布 52例患者中，单发结节或肿块21例（图2，图3，图4，图5），多发结节或肿块31例（图6，图7，图8），共计206个病灶。其中结节病灶172个，直径0.6~2.9cm，平均（1.5±0.2）cm；肿块病灶34个，直径3.2~5.8 cm，平均（3.9±0.6) cm。 206个病灶中，有180个（87.4%）位于肺野外带，邻近或累及胸膜，另有10个（4.8%）位于内带，16个（7.8%）位于中带。病灶以累及右肺为主，下叶多于上中叶（表1）。 二、病灶密度及增强表现 CT平扫，206个病灶中21个病灶不密实呈纯磨玻璃结节影，154个病灶密度较实且均匀，31个病灶内出现空洞。19例行胸部CT增强扫描，共计结节和肿块性病灶95个，其中病灶无强化5个、轻度强化1个、中度强化86个、重度强化3个。病灶均匀强化61个、不均匀强化29个，内见液化坏死区。 三、CT伴随征象分析 206个病灶中，伴随晕征、近端支气管充气征、空泡或空洞、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征分别有122、66、31、52、27、16、4个（表2）。结节型和肿块型病灶对比，前者分叶征发生率高于后者，后者近端支气管充气征和空泡或空洞发生率高于前者，差异有统计学意义；其余CT伴随征象在结节性和肿块性病灶间差异无统计学意义（表2）。52例患者中，17例伴有纵隔淋巴结肿大，但最大径均<1.5cm，仅3例伴有胸腔积液。 结节肿块型PC临床表现多样，但缺乏特异性，影像表现具有多灶、多态和大小不一的特征，以结节型较为多见。本组资料示结节灶较多，肿块灶较少，并以多发为主，与文献报道一致[8]。病灶分布以双下肺外带及胸膜下为主，本组资料中87.4％的病变位于肺野外带，邻近或累及胸膜，73.3％位于双肺下叶，并以右肺下叶最多见（40.3%）。Fox和Müller[9]报道1组病例，58.0％有下肺病变，80.0％病灶分布于肺外周，与本研究结果类似。CT平扫示病灶多数密度较实且均匀，增强后较多呈中等程度强化（CT净增值20~57HU）和均匀强化，与文献报道一致[7]，部分可出现液化坏死区。有研究表明当肺结节CT增强扫描强化值为20~60HU时提示恶性[6]，本研究中病变强化程度与肺癌有较大重叠，但多数呈均匀强化，而肺癌常为不均匀强化，有助于二者鉴别。 结节和肿块性病灶均伴随多种CT征象：（1）晕征、近端支气管充气征对PC的诊断具有特征性[2]。晕征表现为病灶周围环绕磨玻璃样密度增高影，为周围炎性渗出所致。本组有122个病灶伴随晕征，占59.2%，比文献报道多[2]。结节和肿块性病灶对比，二者出现晕征的比例均较高，分别达到58.1%和64.7%，二者差异无统计学意义（P>0.05）。近端支气管充气征表现为近肺门侧可见支气管深入病灶，走行自然，与肿瘤的支气管截断征象不同，可资鉴别。本组资料中共66个（32.0%）病灶伴随近端支气管充气征，结节和肿块性病灶出现该征象的比例分别为25.6％和64.7%，后者明显高于前者，二者差异有统计学意义（P<0.05）。本研究中肿块影之所以较少诊断为恶性病变与此征象有关。（2）部分病灶可出现分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征或厚壁不规则空洞等类肺癌征象，易与周围型肺癌相混淆，但上述征象的发生率均较低，与文献报道一致[7]。本研究结果也显示，结节灶较肿块灶更易出现类肺癌征象，以分叶征较常见，此征象二者出现的概率差异有统计学意义（P<0.05）。单发结节灶较多发结节灶更易被误诊为恶性病变，这与单发结节常缺乏晕征等真菌感染特征同时又常伴有类肺癌征象有关，需提高警惕。（3）在空泡或空洞的发生率方面，结节灶和肿块灶分别为12.2％和29.4%，后者比前者高，二者差异有统计学意义（P<0.05），但多数空洞壁薄，内见分隔带，部分空洞内见附壁结节，典型者呈'空气新月征'，提示真菌感染。（4）极少数病例（5.8%）伴少量胸腔积液，未见心包积液。有17例（32.7%）伴有肺门或纵隔淋巴结增大，但最大径<1.5cm。 鉴别诊断：（1）周围型肺癌：表现为结节或肿块病灶随机分布，分叶征、毛刺征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征等发生率高，且多数分叶较深，部分可见支气管截断、血管包埋征象，晚期可有肺门纵隔淋巴结明显肿大、胸腔积液；空洞型周围型肺癌表现为厚壁不规则空洞，伴有壁结节，亦与肺隐球菌病不同。（2）肺转移瘤：多数呈类圆形，大小较一致，或差别不大，边缘光滑，无明显晕征，分布以双下肺为著，常有原发恶性肿瘤证据，可资鉴别。（3）结核性肉芽肿：好发于上叶尖后段及下叶背段，常见钙化及周围卫星灶，通常无强化、轻度强化或环形强化[10]，胸腔积液较常见，与本病较易鉴别。（4）肺炎性假瘤：病灶边缘'桃尖征'和'平直征'为其特征性CT表现[11]，由于肺炎性假瘤有较丰富肉芽组织，强化一般较显著，增强扫描后大部分病灶CT值在90 HU以上，小部分在120 HU以上[7]，本组仅3例增强后CT值>90 HU，大部分仍为中度强化，可据此鉴别。 参考文献（略） （收稿日期：2014-10-09） （本文编辑：张琳琳） |
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±s表示，计数资料以构成比（％）表示。结节和肿块影各种CT伴随征象间差异比较采用χ2检验、连续校正χ2检验（当n≥40但有1≤T<5时）或Fisher确切概率法（当n<40，或T<1时）。P<0.05为差异有统计学意义。
