网络咨询病例: 前言:肺结节良恶性的判断有个非常重要的依据是前后对比有无进展。而病灶影像的表现上改变不太明显时,不同医生给出的意见基本以可能会相反。就是说:我觉得它是好转了,但也可能其他人觉得是进展了!这时候怎么办呢?当然AI人工智能辅助诊断系统可能会有更为精细的数值对比,但相差不多时,同样可能存在误差。今天分享的这个病例,我们来看看到底结节是进展了还是好转了。临床又该如何来考虑这类模棱两可的肺结节。 病史信息: 基本信息: 女性, 61岁。 主诉: 发现肺结节1年余。 现病史: 患者,女,61岁,2023年1月感染新冠后出院咳嗽咳痰,胸闷心慌气短,间断胸痛。就诊于某中医药大学附属医院,查胸部CT(2023.1)提示右肺中叶结节(直径6mm左右)左下肺结节(直径3mm左右),因右肺中叶结节形态不规则,医生提示定期复查或扫薄层进一步评估病情。其后口服消炎药+中药呼吸道症状稍减轻。2023年2月患者于某省中西医结合医院行胸部CT平扫+薄层。发现右肺中叶结节形态不规则,因处新冠期间,医生不除外炎症因素,建议先消炎治疗后定期复查。后静点莫西沙星几口服中药治疗呼吸道症状缓解。2023年7月于某省中西医结合医院复查胸部CT平扫+薄层,显示右肺结节似乎变化不大,因患者此时已无明显呼吸道症状,平素易疲劳,医生建议继续定期复查。2024年4月于某省中西医结合医院复查胸部CT+薄层,医生表示对比2023年图像,右肺中叶结节稍增大,中间实性部分有所增加。且周围好像有小血管接触,靠近叶间裂胸膜,考虑恶性风险。让叶主任看看,判断一下结节性质,看看接下来该怎么治疗进行咨询问诊。 希望获得的帮助: 希望叶主任看看 4 次的 CT 影像资料,判断结节性质,给出下一步治疗方案。 影像展示与分析: 我们先来看2024年的影像: 病灶出现,密度较淡,但有偏实性成分,感觉瘤肺边界欠清晰。 中间实性的好像是血管穿行似的,边上的磨玻璃成分密度较淡,轮廓稍不清。 密度较前面的层面高,表面不平。 不均质密度,表面毛糙,整体轮廓较清。 密度较高,表面不平。 靠叶裂好像像血管穿行,与病灶之间间隙不明显。 血管略向病灶侧靠,病灶密度高,与血管间隙消失。 靠叶间裂侧叶裂有点毛糙,有磨玻璃成分且片状,似纤维增生似的。肿瘤这个样子向叶裂处扩展有不像的。 叶裂略有增厚影响。 冠状位见病灶有血管进入,本身轮廓与边界略显模糊,叶间裂轻微牵拉,牵拉力很弱,病灶形态不规则,密度不均匀。 矢状位见病灶收缩力不明显,密度不均,表面不平。 再看2023年初的影像: 病灶出现,边缘略模糊。 混合密度,轮廓较清,瘤肺边界稍模糊。 密度较高,边缘有毛刺样征,灶内密度感觉过高。 病灶密度高,但整体感觉有点糊。 密度过高,缺乏收缩力,偏长条。叶间裂处略有磨玻璃样密度,似有极轻微牵拉影响。但显然与若为恶性时,病灶的密度该有的收缩力不相符合。 此层更像慢性炎,邻近叶间裂处伴有纤维增生。 叶间裂处略增厚,还模糊。 冠状位密度较高,贴着叶裂但收缩乏力,瘤肺边界稍显糊。 矢状位显示病灶偏长条,密度较高,边缘显糊,有晕的感觉。 对比情况: 对比了看,矢状位上定要说好转,好像也不是太明显,但进展肯定不明显的。轴位与冠状位上感觉是有所好转的。 我的回复: 右中叶结节,整体轮廓较清,随访持续存在。我先看的是2024年4月的,病灶感觉较为符合恶性,微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡为主型,或伴少许贴壁的样子。但不是特别符合的地方是:1、病灶聚拢性似乎不够,缺乏膨胀感和收缩力;2、贴叶间裂近,虽感觉回复往病灶侧轻微凹,但收缩力不够,不太像平时肺癌所见的胸膜凹陷;3、病灶邻近的叶裂处似乎略有增厚,而且邻近处叶间裂线条状密度稍增高,这似乎说明合并存在此处慢性炎性改变;4、病灶瘤肺边界不是很清楚,但也不是肿瘤浸润性生长那种细毛刺的感觉。所以总体让我觉得像恶性,但不是很典型,仍有待对比与观察。然后再看2023年1月时的影像,发现病灶总体密度较2024年4月的略高,实性成分显得更明显些,对比看至少没有明显进展。那如果这种密度,随访1年多仍无明显进展,则考虑时要更倾向良性点。加上位置靠近肺门这侧,若手术则可能得切肺叶,那么在密度略有降低,影像表现仍不够典型,切除又是要肺叶的情况下,我的想法是再随访下,建议半年后靶扫描,再做打算。如果可行,最好来杭州面诊靶扫描重建。意见供参考! 感悟: 肺结节有时候良恶性确实不太好定,这时间最主要的是前后对比,而对比改变也不太显著时,就真的比较难。但我们换一个思路:如果这种密度的病灶是恶性的话,实性成分占比并不少,随访1年应该是有所进展的。而此灶本身不是典型恶性的表现,有解释不通的地方,再加上随访进展不明显。那至少再观察随访下的风险不会很大。当然若是边缘可楔形切除处,那切了化验以明确也是可以的,一是去除了病灶,二是明确了诊断。但这种手术得切肺叶的地方,切了是炎性虽是好事,但切了一个肺叶显然又觉得不太划算的。所以我的观点仍是从风险角度来考虑,从随访有没有时展来考虑,从影像与临床的综合评估以及若良性能否解释,若恶性又能否解释来权衡考虑,最终决定是干预还是随访观察。 |
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