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导读 对于许多普外科的青年医生来讲，有两种手术是“致命”的，其中之一是甲状腺次全，另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实际操作起来却会有暴露难、出血多等诸多顾忌。 平时，我们所谓的“无法完成”的手术一般有以下特点：不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作，胆囊切除术就占了其中不容易显露与不敢操作两大特点。 胆囊切除，10大陷阱 ——步步惊心 本来，胆囊切除大部分难度并不大，系膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易，但是他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。 分破胆囊壁后，你自然很想马上回到正常的层次，毕竟破口边缘就在眼前， 当你非常小心地提起破边，很有信心地分离时，你会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样，不堪一”提“。 三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被分成前后两片。你可能想到将手指伸入壶腹寻找正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。 此时，一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草！ 哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构，帮助我们确定胆囊管和胆囊动脉的 位置，但是炎症明显的大哨兵淋巴结有时很碍事，切掉它当然没有问题。 但如果切下来之后，你很好奇或很无聊的切开它。 当你发现里面竟然有一块结石，有何感想！ 一个核桃大小的胆囊，真的有这么可怕吗？ 你还有信心一口吃掉它吗？！ 既然如此可怕，那咱水平不够，打不起我还躲不起吗？但是胆囊炎症的确严重，甚至有坏死穿孔，不管还真不行。 看到这儿， 你可能已经出了一脑门儿的冷汗了吧。 尽管陷阱重重，但主动权其实还在我们手上。 只要选择得当， 还是有机会趋利避害的。 那么，我们会面临什么样的选择？又该如何去选择？ 面对陷阱，如何抉择 ——何去何从 对于高水平的腹腔镜医生，大部分胆囊切除可完成，但对于胆系感染反复发作，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性黄疸等等，还是开腹为好。 正规的方法是顺行，但是顺行意味着要先游离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，也就是先难后易。 逆行的想法是先易后难+车到山前必有路，但是由于胆囊动脉未处理，出血较多，游离胆囊床也不太容易，胆囊管未结扎，胆囊内结石可被挤入胆总管，创造新困难。由于出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化，难上加难。胆囊已经游离，不切也得，骑虎难下！但是先游离胆囊三角也不容易，特别是壶腹肥大和肝门内缩时。 实际上，我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始，从胆囊上缘开始。胆囊三角不好游离，那我们就游离胆总管和肝动脉。 当我们游离好胆囊三角后，真的好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多，也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉，也可能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此，胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离，直到证明它进入，并且仅仅进入胆囊后，结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断，待胆囊床游离完成后，最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好，单纯结扎效果不大，请想一想高尔夫球场上球洞上插的红旗，虽然不会将距离变短，但却指明了目标和方向。毕竟，没有目标的旅程是最远的旅程！ 上腹、中腹手术，主刀站在病人右侧，盆腔手术，主刀站在左侧，就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴地站在主刀位置上时，你会发现，除了开腹关腹你比较方便外，就只有游离胆囊三角还比较得劲，其他操作，都很别扭，特别是游离胆囊床时，此时，你的位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高，还是操作方法不对，还是助手配合不力？但是经过学习提高后，你还是会感觉别扭，别着急，事实上，游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平好，此时就应该让他来操作。如果助手水平不行，你就和他交换位置。毕竟手术台上谁是主刀，不是位置说了算的。 经典推荐   
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来自： 昵称50910763 > 《肝胆胰》
