尖顶军盔征心电图

心电图ST 段抬高(STE) 最常见的原因是急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)。

2011 年Littmann等人在非心脏危重患者的心电图中发现酷似STEMI 改变, 其特征为QRS 波前基线向上偏移,与R 波和ST 段形成酷似“德国普鲁士军盔” 状改变, 故将其称之为尖顶军盔征(spiked helmet sign,SHS), 并认为该征象是一种有特殊临床意义的伪ST 段抬高(图1)。

A: 患者III 导联心电图, 显示尖顶军盔征; B: 德国军队的带刺头盔

图1 尖顶军盔征

我们组织研究生英文病例学习中, 检索了2011—2020 年, 均为病例和病例系列报道; 随报道病种的增多, 进步将尖顶军盔征分为临床意义和机制不同的两种类型, 即I 型尖顶军盔征(伪影) 和II 型尖顶军盔征(误视); 并观察到两种类型均可伴损伤性ST 段抬高。现和大家共同学习讨论。

1 I 型尖顶军盔征

1. 1 临床心电图特征

I 型尖顶军盔征, 即Littmann 首次描述的有特殊临床意义的ECG 伪影。

临床心电图特征: QRS前基线上移, 与QRS 和ST 段形成尖顶军盔状的伪STE, 部分患者可伴有损伤性STE; 常出现在下壁导联(腹内压力急性增高) 和(或) 胸前导联(胸内压力升高); 当急性腹(胸) 内高压消失,心电图改变随之恢复。

Singh 等人报道的肠梗阻患者入院前后心电图动态改变正是I 型尖顶军盔征的典型案例。

该文献报道了一位老年男性因肠梗阻出现极度腹胀伴有膈肌抬高, 入院心电图示II、III、aVF、V4 ~ V6导联ST 段抬高, V4 导联可见尖顶军盔征(蓝线), II、III、aVF 导联可见尖顶军盔征伴ST 段抬高(红色箭头), 见图2A。

A: 入院心电图, II、III、aVF、V4 ~ V6 导联STE, V4 导联示SHS (蓝线) II、III、aVF 导联示SHS 伴STE (红色箭头);

图2 患者治疗前后心电图

实验室检查及冠脉造影未见异常。超声心动图显示左心室整体功能低下, 射血分数为30%, 左室侧壁和后壁的假性运动, 见图3。

进一步行胸部及腹部CT 检查显示胃极度扩张, 大量液体积聚胃肠道内, 见图4。

随后立即行胃肠减压引出2 L 胃液, 患者腹胀消失, 复查心电图示抬高的ST 段恢复, 见图2B。

B: 腹胀消失后心电图, 显示STE 恢复

图2 患者治疗前后心电图

1. 2 产生机制

Littmann 等学者通过一系列病例观察和研究,推测SHS 可能的机制为胸腹急症使腹(胸) 内压力急性升高时, 心脏受抬高的膈肌或(和) 胸壁挤压, 在心室舒张时受压部位室壁不能正常舒张,同时引起对应部位膈肌或胸壁压力增大, 使室壁受压对应导联出现与心跳同步的基线移位, 在心电图上出现尖顶军盔征, 称为心电图伪影(伪STE)。

Singh 等人报道的肠梗阻患者胃肠减压前后心电图改变, 考虑SHS 与肠梗阻所致所致腹内压急剧增高有关, 并且分别通过心脏超声、腹部CT以证实严重腹胀所致膈肌上移挤压心室, 见图3、图4, 而产生心跳周期同步的基线移位, 心电图记录的尖顶军盔征, 为上文可能机制提供一定理论依据。

随后Tomcsányi在一位透析患者中发现在将左手电极置左臂动静脉瘘处, 可在I、aVL 导联记录到尖顶军盔征, 置于腕部时消失图5 的病例, 见图5。证实了尖顶军盔征是由搏动性表皮牵拉引起ECG 伪影, 更进一步为Littmann 等学者提出的假设提供事实依据。

A: 当电极放置在左臂动静脉瘘处, 在I 和aVL 导联中出现SHS; B: 当电极置于手腕上方时, ECG 正常(红色箭头)

图5 左臂电极置于不同位置时心电图

1. 3 临床意义

Littmann首次报道8 例非心脏危重症出现SHS, 并有6 例在院内死亡, 随后一些学者也在不同急性胸腹急症中发现了SHS, 且多数患者在出现尖顶军盔征不久后死亡, 故尖顶军盔征为一种特殊临床意义的新心电图征象。

从心电图角度出发, 尖顶军盔征是一种少见的ECG 伪差( 伪STE), 与腹(或胸) 内压力急性升高的多种急重疾病有关, 预示较高死亡风险。

尖顶军盔征心电图改变可因疾病不同而出现在不同导联。当尖顶军盔征出现在下壁导联时, 多提示急性腹腔病变, 如胃扩张、肠梗阻、肠穿孔、肠缺血坏死等病例。

若出现在胸前导联, 则提示胸内压急性升高疾病,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿或急性呼吸窘迫综合征。当腹(胸) 压力升高时, 对室壁或冠脉的过度压迫可影响心功能, ECG 可伴有损伤性STE, 甚至出现肌钙蛋白升高, 需要进一步完善心脏超声、冠脉造影等检查。

2 II 型尖顶军盔征

2. 1 临床心电图特征

随着报道病种的增加观察到另一种类型尖顶军盔征, 也是临床中最为常见, 多是在伴有QT 延长的急症患者中记录到, 临床心电图特征为QRS 前后基线上移符合尖顶军盔征特征, 可伴ST 段抬高;QTc 延长伴T (u) 波倒置或明显增加正向u 波;当急症控制时, 上述心电图改变恢复。

我们以Crinion发表在美国循环杂志的案例来说明II 型尖顶军盔征的临床心电图特征。患者为一名35 岁女患因感染性休克入院。入院心电图(图6A) 显示QT 间期明显延长, II、III、aVF、V4 ~ V6 导联出现典型尖顶军盔征伴ST 段抬高(红色箭头), T 波倒置, 见图6A。肌钙蛋白正常。

入院后予抗感染等治疗心电图逐渐恢复, 24 h 后复查心电图示QT 间期恢复正常, 尖顶军盔征及抬高的ST 段消失, 见图6B。

2. 2 产生机制

II 型尖顶军盔征(误视) 可见于颅内出血、蛛网膜下腔出血、星状神经节消融术、应激性心肌病、严重低钙血症等情况下,使QTc 明显延长, 而改变T (u) 波, 同时一些疾病情况下, 如蝎子中毒, 可引起交感神经过度兴奋; 当QTc 延长伴T 波倒置时, 倒置T 波的上升支位QRS 前、QRS 后为ST 段和T 波降支, 形成尖顶军盔样, 误视为ST 段抬高。

Laundon在2018年发表的案例可有助于推测II 型尖顶军盔征的可能机制。患者为一名40岁女性, 在工作时突发呼吸、心跳骤停, 予心肺复苏和肾上腺素抢救后呼吸心跳恢复。至急诊室时,患者意识丧失, 行心电图检查提示QTc 明显延长(大于600 ms), I、aVL、V6 导联ST 段抬高, 可见尖顶军盔征, T 波倒置明显(图7)。

床旁超声心动图显示轻度心室壁运动减退。头部CT 显示蛛网膜下腔出血, 并破入脑室。该患者入院心电图显示QTc 显著延长, 伴显著倒置T 波; 同时该患者心肺复苏后可引起交感神经过度兴奋使心率加快,倒置T 波的上升支位QRS 前与QRS 后为ST 段和T波降支, 形成尖顶军盔样, 误视为ST 段抬高。此外, Laundon 亦认为与可能QTu 明显延长,QRS 波重在增大的直立u 波上有关。

2. 3 临床意义

II 型尖顶军盔征可见于各种病因的获得性长QT 综合征、应激性心肌病和能引起交感神经兴奋QT 间期延长的急症, 当QT 间期延长、Tu 波改变并心律加快时记录到的伪STE (误视); 可与损伤性STE 合并存在, 如急性心肌梗死、应激性心肌病。

Simon发现当QTc 延长超过500 ms, 有并发尖端扭转室速风险。若伴有ST 段抬高(J 点明显高于QRS 基线延长线) 应进一步完善肌钙蛋白和心脏超声检查, 必要时需行冠脉CT 或造影检查。

3 总 结

尖顶军盔征是有特殊临床意义的伪ST 段抬高,但其确切机制仍有待进一步研究。两种类型尖顶军盔征因其产生机制不同, 临床意义不同, 但均可与损伤性ST 段抬高疾病合并存在。

I 型尖顶军盔征是一类少见的ECG 伪差(伪ST 段抬高), 常与腹(或胸) 内压力急性升高的多种急重疾病有关, 预示较高死亡风险; 而II 型尖顶军盔征可见于各种病因所致获得性长QT 综合征, 应激性心肌病和能引起交感神经兴奋QT 间期延长的急症, 当QT 间期超过500 ms, 有尖端扭转性室速风险。

本文提醒读者在ST 段抬高的临床意义分析中, 不但要重视缺血损伤性ST 段抬高与非缺血损伤性ST 段抬高的识别, 同时要关注有特殊临床意义的伪ST 段抬高。

诸灿燕, 徐兆龙, 刘仁光   

锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所

患者男性，41 岁。因“食管癌6 个月，乏力纳差半月”于2018-07-06 入院。入院体检：体温36.5℃，脉搏101 次/min，呼吸20 次/min，血压91/66mmHg（1mmHg=0.133kPa），体重：45kg，神清，精神软，贫血貌，双肺呼吸音低，未闻及啰音。心律齐，心音弱。剑突下压痛，无反跳痛。神经系统检查阴性。

实验室检查示：肌钙蛋白＜0.5ng/ml，血清心肌酶谱5 项均正常范围，D- 二聚体2.44mg/L，B 型钠尿肽363pg/ml。

超声检查示：双侧大量胸腔积液，大量心包积液，右心室心尖部转移瘤，约6.2cm×4.0cm。

入院初步诊断：（1 ）食管恶性肿瘤；（2 ）心包转移性肿瘤；（3）心包积液；（4）胸腔积液；（5）肺部感染。

入院后予以护胃制酸，抗感染，心包内注射抗癌药，心包穿刺引流等对症支持治疗。

入院第4 天查心电图（图1）显示：P-QRS-T波规则出现，频率98 次/min，肢体导联QRS 波群电压低于0.5mV，V2、V3 R 波尖锐伴其前基线向上偏移0.2～0.3mV。ST 段：V2～V3 ST 段呈穹窿型抬高0.2~0.3mV，V4~V5 ST 段略呈弓背型抬高0.15mV。T 波：V1～V3倒置，V4、V5终末倒置。

心电图诊断：

（1 ）窦性心律；

（2）肢体导联低电压；

（3）ST段改变：提示急性ST段抬高型心肌梗死？尖顶军盔征心电图改变？

（4）T波改变。

入院1 个月时复查心电图（图2）示：P-QRS-T规则出现，频率107 次/min，肢体导联QRS 电压低于0.5mV，Ⅰ、aVL S波顿挫，V1 QRS 波群呈rsR’型，时间120ms，V2～V4 R 波尖锐伴其前基线向上偏移0.3 ～0.7mV。

ST 段：V1 呈下斜型抬高0.05mV，V2～V4 ST 段下斜型或水平型抬高0.2～0.8mV。T 波：V1～V4 终末倒置，V5、V6 低平。

心电图诊断：

（1 ）窦性心动过速；

（2）肢体导联低电压；

（3）完全性右束支传导阻滞；

（4）ST 段改变：尖顶军盔征心电图改变？急性ST 段抬高型心肌梗死待排；

（5）T 波改变。

再次检测肌钙蛋白等心肌损伤标志物依旧在正常范围，D- 二聚体5.52mg/L，超声心动图检查未见室壁运动异常，肺动脉CTA 检查未见异常，结合患者ST 段抬高特点，患者临床症状、体征及相关辅助检查，治疗转归，该心电图最终诊断为尖顶军盔征。

讨论心电图的尖顶军盔征于2011 年由Littmann 等在《梅奥医学杂志》发表的文章中首次提出，其报道了8 例下壁导联呈现QRS 波群前后基线向上偏移，QRS 波群的R 波尖锐的严重非心脏疾患的心电图，因该图形特征与第一次世界大战时德国普鲁士军盔相像而得名（图3）。

图3 4例患者Ⅲ心电图改变（心电图的尖顶军盔征）

尖顶军盔征具体特征为：（1 ）ST 段抬高；（2）QRS波前后的基线向上偏移；（3）R 波尖锐。胃肠道穿孔，急腹症，肠梗阻等腹腔压力急剧升高时，下壁导联可见上述征像。

气胸，急性呼吸窘迫综合征，胸腔积液等胸腔压力急剧升高时，该类心电图常出现于胸导联。若胸腹腔压力恢复正常，该征可消失。

Littmann 等[2]多数学者认为：各种心外因素导致胸腔或腹腔压力急剧增高时，膈肌和胸膜可产生与心动周期一致的脉冲式重复收缩, 左心室下壁可直接刺激膈肌或通过左侧膈神经触发左侧膈肌运动，进而产生假性ST 段抬高，相关机制与腹腔及胸腔压力的急剧增高使皮肤重复被牵拉有关。

本例心电图波形具有前述特征，由于患者存在心包积液，胸腔积液等胸腔压力明显升高的病理基础，且因癌性恶病质导致表皮张力极大，故出现该征，患者因基础疾病加重，胸腔压力进一步增大，心电图上该征持续存在并加重。

尖顶军盔征需与急性ST 段抬高型心肌梗死相鉴别。后者具有特征性ST段弓背型抬高，坏死性Q 波及对应性ST-T改变，其QRS 波前基线无向上偏移，心电图有动态性演变，心肌酶谱异常等特点，冠状动脉造影可确诊。

尖顶军盔征的出现强烈提示高死亡风险，Littmann 等报道的8 例患者中有6 例在1～10d（平均5.5d）死亡，死亡率相当于75%。该征属于心外因素引起的心脏复极异常，提示分析ST 段抬高的病因时不能仅局限在心内因素还要知晓各种心外因素也能导致ST 段抬高。

心电图出现该征时，尤其是合并气胸、心包积液、胸腔积液、急腹症、肠梗阻等胸腹腔压力增高的危重患者时，临床工作人员需重视病史，体检，通过胸腹部X 片，超声检查等早确诊，早治疗。

王敏辉蔡卫勋

浙江省衢州市龙游县人民医院；浙江省人民医院 

心电与循环