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住培教学活动的教学目的都有“临床思维能力”的要求，尤其是其中非常重要的“教学查房”。教学查房的准备和实施中，如何进行临床思维能力的培养？ 从我的角度看，可能是最难的。毕竟，流程建设可以通过多次“彩排”实现，制度建设，可以通过细化制度实现，甚至教学教案也可以拿一个模板出来。但是教案中对于“临床思维能力培养”，像“喊口号”一样提一句，不会有用的。 自己检索了文献，请教了老师，与住院医师讨论，总结下最近对于临床思维能力和“疾病脚本”模型的收获，可能不全对，希望批评指正。
“教学查房”选择常见病种，是建立基本“疾病脚本”的考量。 “教学查房”与“三级查房”不同，前者从临床在院真实病例的诊疗出发，通过住院医师在“收集信息、表述问题、形成假设（鉴别诊断与初步诊断）、验证假设、做出判断与决策”这五个临床思维关键步骤的参与，认识特定常见病种的核心临床问题，提出临床问题的解决方案，归纳诊疗过程得失，完善自身“疾病脚本”模型；后者是临床复杂问题集思广益，提出解决方案，高年资医生指导低年资医生诊疗能力，也是医疗风险共担的一个体现。因此，教学查房需要常见病种的典型病例，建立最基本的疾病脚本，随着疾病脚本增加，住院医师会拥有自己的“脚本库”，面对其他临床病例时可能发现与“脚本库”符合的情况，快速进入“诊断、鉴别诊断”和“提出治疗方案”的阶段，这个过程很短，可以称为“快思维”。 “疾病脚本”是1980s提出的概念，是一种叙事结构，由三个主要组成部分组成：（1）流行病学因素，即影响某人患有特定疾病的概率的患者背景因素（例如年龄、性别、既往病史、当前用药、职业、遗传和环境影响、危险行为）；(2病因，即疾病的主要实际功能异常，用生物医学术语描述，如病原生物侵入组织；(3)症状/体征，即特定故障可能导致的不同投诉、体征和症状。后来研究中，也加入了一些其他内容，但不如以上核心部分重要，如“治疗效果、预后分析再处理”等，我的理解是：基于基本疾病脚本的信息增量。 教学查房是“疾病脚本”传递的过程 我有个疑惑，既然在准备阶段，要求主管患者的住院医师进行病史回顾分析，那么在床边阶段再进行一遍信息采集和体格检查，是不是“演戏”？由于我和主查的住院医师在一个医疗组，平时的临床带教中对于此病例应当有较为深入的讨论，准备阶段再进行病史回顾后信息完整度会很高，再去采集一边，多此一举吗？且我进行教学教案的书写时，提出病例特点和诊疗分析是不是也是将“讨论”落实到文字？ 经过这段时间的学习，我认为，无论是住院医师对病例的准备，还是我自己总结提出教案，都是我们各自对“疾病脚本”的整理。“教学查房”的病种，住院医师不可能完全是一张白纸，起码的医学院教育给过基础，也就是“理论上是怎么一回事”，那种疾病脚本，粗糙、生涩，基本是靠记忆建立的；临床带教时零散获得一个真实病例的信息，会像涂色画一样从“素描”一点点出现色彩，生动鲜活起来，这个“疾病脚本”已经不是单纯文字记忆了，带进人物、场景、时间，有了初步叙事医学的架子；而住院医师再教查前的准备整理，就像我们清理手机相册一样，去芜存菁，将原本接近口语的表达整理为“记叙文”，可能接近流水账，但是时间脉络和逻辑关系出来之后，就是一个“疾病脚本胚子”；作为指导老师，我的教案整理自然是相对完整和完善的“疾病脚本”，夸张的说，是我从医十余年对于这个病种的思考精华，将临床思维的各个环节标红加粗，将病例特点从“定位、定性、定因、治疗方案”几个维度进行总结，是由凝练的主要内容和中心思想构成的“范文”（“四定”理论，受教于柳俊老师，此处致敬！）。 两边“流水账”和“范文”的“疾病脚本”，通过教学查房进行相互传递。指导老师了解到住院医师的不足，住院医师获得此病例的临床思维“标杆”，而其余参加教学查房的住院医师在这个过程中通过观察一次“疾病脚本”的传递，建立自己的“脚本”，并通过局外人视角，分析比对差异。 “知行合一”，疾病脚本最终指向应用 武侠小说中，既有闭关出来功力翻番的主角，也有十年练剑一朝下山被菜的，而总在江湖飘，经常挨刀的反而在不断打磨技术和获得“江湖”反馈的过程中茁壮成长。临床医学也是一样啊，医学院毕业之后，我们被称为“临床前医生”，前期获得的理论知识积累是宝库，但是没有使用起来，或者没有看到应用后的效果，不能算作真正“学会了”。阳明先生的“知行合一”，常被误解为做学问要把“知”和“行”合并起来，这个误解本身就是把“知”和“行”在概念上作了区别，割裂为两个部分，而阳明先生的观点是：知就是行，行就是知。当下的说法是：能使用了才叫知识，不能用的，只能叫信息。 因此，指导老师积累的“疾病脚本”，写下来发教学群，住院医师下载了打印了去看，本身不过是信息的传递，没有实操的传递，不就是重复医学院教学了吗？所以，“教学查房”的意义在于，把“疾病脚本”在住院医师的大脑里面运行一遍，包括“信息采集、提出临床问题、形成假设（鉴别诊断与初步诊断）、验证假设、决策方案”这五个临床思维的步骤，走一遍，信息转变为知识。转变为知识之后的“疾病脚本”，就不存在记忆力不足的负担，已经存储在“硬盘”的东西，它不占内存了，但是一旦需要调用出来应用，又会很快。第一次快，别人说，这个医生不错；第二次快，别人说，这个医生挺扎实；无数次后，别人说，这个“专家”很厉害！ 好吗？做一个厉害的专家呗！ 总结下今天的分享，教学查房的典型常见病种本身就是基本的“疾病脚本”，指导老师和住院医师通过相互传递，实现教学和反馈，最终住院医师的“疾病脚本”通过应用在教学查房的“信息”向“知识”转变，实现临床思维能力的“知行合一”。 参考文献： EUGENE J. F. M. CUSTERS, HENNY P.A. BOSHUIZEN, and HENK G. SCHMIDT The influence of medical expertise, case typicality, and illness script component on case processing and disease probability estimates Memory & Cognition 1996. 24 (3). 384-399 |
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