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在缺血性中风中，椎-基底动脉系统(VBS)脑中风占20-25% ，常危及生命。有多种非特异性症状、多种模仿症状，常是非典型的临床表现，往往导致诊断迟缓或不正确。诊断 VBS脑中风的困难也与脑部 CT 和 MRI 的低敏感性有关，尤其是在早期阶段。 VBS脑中风在急诊科未被诊断出来，是颈动脉系统中风的三倍。大多数 VBS 脑中风患者具有非特异性症状: 头晕19-47% ，头痛18-28% ，恶心/呕吐27-34% 。头痛在女性中更常见，并且与中风的心源性栓塞亚型，小脑梗死的定位和轻度神经功能缺损有关。上述不典型发病表现如果病情较轻，误诊风险特别高。且多见于年轻患者和女性病人。 大多数VBS脑卒中患者的特征有以下局灶性症状：偏瘫（41-54%）、构音障碍（26-31%）、面肌/舌肌麻痹（31-41%）、偏瘫（36%）。31%至32%的患者出现共济失调，12%至24%的患者出现眼球震颤，7%的患者出现复视，5%至10%的患者出现意识障碍（上行激活网状系统受损的一种局灶性症状）。8%的患者出现四肢轻瘫（通常不对称），4%出现偏盲，4%出现霍纳综合征，4%出现运动交替综合征，3%出现感觉交叉障碍综合征。 尽管在 VBS 脑中风的临床表现中交替综合征很少见，但是它们非常重要，因为它们的及时识别显着缩短了正确诊断的路径。交替综合征是由于脑干结构紧密排列而产生的综合症状。最常见的综合征是背外侧延髓综合征(Wallenberg-Zakharchenko)，桥下腹侧综合征(Millard-Gubler) ，下内侧脑桥综合征(Foville) ，腹侧中脑综合征(Weber)和背侧中脑综合征(Parinaud)。 值得注意的是，VBS 动脉中的中风偶尔会引起颈动脉中风的特征性症状，如失语和忽视，这些症状与丘脑、颞叶和顶叶(大脑后动脉的分支)的损伤有关。另一方面，构音障碍和同侧偏盲，通常与 VBS 脑中风相关，不能被认为是可靠的定为特征，因为它们也可以在颈动脉系统中风中观察到。典型的大脑后动脉中风是孤立性视野丧失。 因此，VBS脑中风的临床表现可以用倒金字塔结构的形式表现出来(图)。显然，诊断的准确性和速度将取决于医生所面临的“金字塔”级别的症状: 指示标志的存在将立即导致正确的诊断，而非特异性的主诉和症状将需要鑑别诊断。 图示：VBS 动脉中风的临床表现“金字塔”分布
下面讨论一下临床实践中遇到的最困难的情况时应注意鉴别诊断思维： 松弛性四肢瘫和脑干功能障碍(球部综合征，舌肌麻痹，呼吸障碍)。它可以发展为双侧延髓梗塞，在 VBS 动脉的中风结构中仅占1% ，并与脊髓前动脉闭塞有关（通常是在V4段椎动脉动脉粥样硬化性狭窄的背景下）。如果影像资料缺如，前所描述的临床表现需要与格林-巴利综合征进行鉴别诊断，此外，亦应进行肌无力的鉴别诊断。另一个原因可能是渗透性脱髓鞘综合征，也称为脑桥中央髓鞘溶解症。该疾病发生在2.5%的重症监护病房患者中；30-78%的病例与低钠血症和/或其快速纠正有关。其他原因包括慢性酒精中毒、肝硬化、营养不足、肾功能衰竭、烧伤和肿瘤。症状常出现在发病后的1到14天出现。表现取决于脱髓鞘的位置。最常见的表现是脑病，伴有清醒/意识、谵妄、记忆和注意力受损。脑桥中央髓鞘溶解症伴有完全损伤的通常会导致闭锁综合征。构音障碍、吞咽困难、瞳孔运动障碍和肌腱反射抑制也是其特征。MRI显示了脑桥中央部分脱髓鞘的典型定位——“蝙蝠翼”或“海神三叉戟”症状 延髓综合症±其他“脑干”症状（Bulbar syndrome ± other “stem”symptoms.）。作为血管病理学的一部分，该综合征可发展为内侧和外侧]髓质梗死（很少）；通常伴有其他症状。需要鉴别诊断是重症肌无力，特别是肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）自身抗体的存在有关。这种形式在5-8%的患者中观察到，通常是年轻女性，其特征是球部肌、呼吸肌受累合并颈部肌肉无力、呼吸衰竭、眼轻瘫和上睑下垂。还应排除Miller-Fisher综合征是格林巴利综合征的一种较为罕见的变异型，占格林巴利综合征的5%，典型表现为眼肌麻痹、共济失调、腱反射消失三联征。这类患者年轻和既往感染可作为诊断的指标；其中十分之九的患者出现眼肌麻痹，五分之三的患者出现面部麻痹，一半的患者出现共济失调，同样数量的患者出现脑脊液中的蛋白质细胞解离 总之， VBS脑卒中的特点是临床表现极其多变。尽管大多数患者的症状在病变位置上是非特异性的，但这种类型的中风可以通过综合征来表征，对其识别有助于加快诊断。神经成像方法在疾病早期的低信息含量，加上影像的低特异性，决定了鉴别诊断的必要性，如格林-巴利综合征、重症肌无力、脑桥中央髓鞘溶解症和多发性硬化症。当患者出现孤立性头晕时，诊断会出现特殊的困难。在这种情况下，有必要将VBS动脉中风与前庭神经炎、梅尼埃病、前庭偏头痛和韦尼克脑病区分开来。VBS动脉中的中风表现，如意识减退（基底动脉或Percheron动脉顶部闭塞）或位置性眼球震颤，可导致中风的晚期诊断，因此被视为中风的“变色龙”。毫无疑问，临床鉴别诊断在VBS动脉卒中患者的治疗中仍然发挥着关键作用 |
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