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你有问题，我有办法。请点击关注蓝色“安全易一道来”，可阅读更多原创安全文章。 书写“亲历、亲见、亲闻、亲悟”的文字，最大限度地接近于真实和传播分享有意义的技法，有图有法有故事，听我“安全易一道来”—— 安全事故调查报告需要进行宣贯并吸取其中的经验教训，改进自己的工作，但是，很多安全同行因为工作繁忙的原因，没有时间细致阅读、深入分析事故报告的细节，那就由我根据自己的经验和认识程度来分析出事故发生的真正原因，并提出改进的措施。不一定正确、准确，仅供宣贯培训时参考，能够给安全同行一点帮助，就达到我的愿望了。 可以扫描抖音“民涛聊安全”二维码或搜索“liumintao002”关注，观看课件视频版。 网上事故调查报告（引用如有不妥，请告知删除）： 注：蓝色字为报告原文；红色和黑色字是我的分析和看法。 塔吊吊运钢管空中坠落，砸中下方人员！塔吊紧急制动导致吊物失稳2023年5月18日13时许，杭州市某项目，发生一起起重伤害事故，造成一名人员死亡，直接经济损失约160万元。 2023年5月18日，项目木工班组在18号北侧地下室负一层开展支模架拆除工作（模板拆除作业，应有拆除令）。12时许，木工张某贵在吊装口处捆绑一批水平放置的钢管（55根、6米长、总重约1100千克）（这是司索工干的活，但这在建筑工地是普遍现象）。其将两根吊索分别缠绕在吊物两端头约1.5米处（两根吊索分别缠绕在吊物两端头约1.5米处，未捆绑两圈防滑窜，这是发生架管坠落的根本原因），并将吊索另一端挂入吊钩。信号司索工隆某丽在旁边查看确认司索情况（信号工确认了没有捆绑两圈的捆绑方式，我为什么说在建筑工地上指挥塔吊的指挥少有受过专业训练的起重指挥，所以，他们叫信号给，我们专业起重对这个工作人员叫做'传信号“的，他不是起重指挥，但是，在建筑工地现在已经常备了，所以，进入施工现场，你为什么要”抬头看天“，就是这个原因。），然后用对讲机指挥塔机起吊。司机李某云操作塔吊提升吊物至18号楼屋面以上高度（离地约65米）。然后自行操作塔吊逆时针旋转塔臂约70度，至18号楼与19号楼中间的钢管堆场上方，再自行操作塔吊下降吊物。 1、13:02许，司机李某云操作吊物下降至约40米高度时，突然发现有1名身着红色衣服人员（死者王某忠）正步行进入吊物下方的钢管堆场。李某云立即采取制动措施，之后整捆钢管失去平衡散落坠向地面（为什么失去平衡？因为臂杆颤抖，没有捆绑两圈的绳扣瞬间短时的松动了，所以——架管散状坠落），直立砸打到进入地面钢管堆场的王某忠（架管散状坠落，即他在警戒线外，也可能在劫难逃），坠落高差约40米。 下图：事故现场
2.涉事塔吊情况：QTZ80(ZJ5910)型，2根吊索分别长约6米（两根吊索夹角小于60°，符合规范要求，没有问题）。事发时塔吊高度约73米，吊钩距离地面约40.5米。下图：
2.吊物钢管情况：数量55根、长度6米、直径48毫米，总重量1100千克。从18号楼北侧地下室负一层位置调运到西南侧地面钢管堆场，中途吊运越过18号楼西侧13层楼顶。下图：
四、事故原因 木工违规进行司索作业；塔吊司机擅自操作下降吊物；王某忠进入到未设警戒区的吊装区域；紧急制动过程中整捆钢管发生倾斜失稳坠落，是造成事故的直接原因。 （二）事故有关责任单位的行政处罚 1.施工单位，未落实安全生产主体责任，违章组织塔吊吊装作业，未发现消除无证人员司索作业（这个不需要到现场查验，通过动态管控清单就可以知道缺少起重信号工）、塔吊司机违规作业、塔机作业范围未设警戒区等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十三条等规定，对事故发生负有管理责任。由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定进行行政处罚。 ★根据事故调查报告，我来分析一下事故发生的真正原因吧。因为是根据事故调查报告分析，可能存在偏差，仅供大家参考，以避免再次发生同类伤害事故。 一、事故调查报告未说明的事项： 1、模板拆除作业，应有项目技术负责人签发的拆除令，而拆除令就用当包括有拆除的步骤和措施。 2、报告中未说明两根吊索是什么样的吊索，状态如何，规格多少；要注意，并非吊索载荷越大越好，而是吊索与吊物重量匹配才是最重要的。 二、事故发生原因： 1、非特种作业人员从事司索工作业。木工干了司索工的活，这是司索工干的活，司索工也是特种作业，需要经过培训考取资格证书的。但这种木工、钢筋工兼职干司索工、架子工的事，在建筑工地是普遍现象，如何改变“司空见惯”的普遍现象，还是要从按照科学合理的各工种配置的工程造价上来解决，也就是增加工程造价，这是本质安全的本质。 2、缺少吊车信号工。塔吊司机李某云为什么摆杆和降落呢？因为，缺少一名信号工呗。信号司索工隆某丽不可能一个人在地下室负一层指挥起钩后，再跑到18号楼顶60米的地方去指挥塔吊，想一想都不可能做到，那怎么这样安排的工作呢？这是一起指挥性的违章作业，为什么会发生这样的指挥性违规安排工作呢？是降低人工成本的考虑，那么就要问，工程成本里有没有包括科学合理的人工工种配置。比如这项吊装工作应当安排三名信号工，一名在起吊架管的地下室负一层，一名在18号楼顶，一名在架管落地的部位，还要安排一名监护人，这些人工成本都应当在工程成本中，这是实现本质安全的基本基础。 3、两个吊点选择基本规范，但未捆绑两圈。两根吊索分别缠绕在吊物两端头约1.5米处，两点捆绑的吊点选择基本规范。 两个吊点未捆绑两圈防滑窜，这是发生架管坠落的根本原因。这也是我为什么在文章和培训讲课的时候一再说在建筑工地上指挥塔吊的指挥少有受过专业训练的起重指挥，所以，他们叫信号工，我们专业起重对这个传递信号的作业人员叫做'传信号的“，他不是起重指挥，但是，在建筑工地是普遍现象。所以，进入施工现场，你为什么要”抬头看天“，就是这个原因。
☞为什么一定要捆绑两圈？详情请阅读《图话安全017：为什么吊装型材一定要捆绑两圈？》 ☞为什么捆绑两圈才是对的？详情请阅读《图话安全013：捆绑两圈才是对的！才能避免绳索松脱吊物坠落事故！》 下图：如果像这样捆绑两圈，王某忠会被砸死吗？！每样专业技术技能，培育专业精神，是避免伤害事故最简单的办法，这也是每一位负责人和每一位工作者要做的事，这样做就是实践了“人人讲安全”的理念。
3、塔吊紧急制动是造成事故的主要原因之一。司机李某云突然发现有人进入吊物下方的钢管堆场，立即采取制动措施，紧急制动必然导致塔吊臂杆剧烈颤抖，而臂杆的剧烈颤抖，就会造成吊索的颤抖或晃动，在颤抖或晃动的瞬间，吊索捆绑与架管之间会出现瞬间的松动，吊索一旦松动，由于吊索夹角的作用，吊索就会向内滑窜，钢制架管摩擦系数小，整捆钢管失去平衡散落坠向地面，直立砸打到进入地面钢管堆场的王某忠。即使建立了警戒区，如果有人靠近警戒区，也会被在40米高处散状坠落坠落的架管砸中，可以说是在劫难逃。 下图：想一想，是不是和挑担子一样的道理？！
所以，进入建筑施工现场，无论你从事什么岗位，抬头看天，看到塔吊臂杆摆过来，能躲就躲，实在躲不开，也要看着它摆杆的状态，有异常一定是有先兆的，发现不对，立即跑开。 4、施工单位未落实安全生产主体责任。违章组织塔吊吊装作业，未发现消除无证人员司索作业，其实，还有缺少信号工更是发生本次事故的重要原因，而且这是一个普遍的现象。作为监督部门怎样避免这种违规作业呢？建立特种作业人员授权上岗作业动态管控清单，安排施工任务的负责人在安排施工任务前先查看一下这个单位或班组的特种作业人员是否满足他们所承担的施工任务，不单是看你要安排本次任务的人数是否满足，而是查看这个单位或班组全部承担的任务是否匹配；负有安全监督职能的负责人，应当将特种作业人员授权清单放置在自己电脑的桌面，需要经常地查看每一个单位特种作业人员配置情况，人数配置与其承担的任务量和作业点数是否匹配。本次事故的发生与缺少信号工和司索工是有直接原因的。缺少合格的人，怎样干合格的事？！
☞建立特种作业清单，运筹帷幄之中，详情请阅读《与安全负责人聊天（004）：清单管理：特种作业人员管理清单这样做！》 下图：建立每个专业单位各工种人数、安全业绩的清单有针对性进行管控监控.
☞为什么一定要捆绑两圈？详情请阅读《案例之我见：吸取河南“11.21”厂房火灾事故教训之建立特种作业人员清单和作业小组清单的监控联动机制！》 下图：建立施工小组清单，知道每一个小组的情况，有目标地进行管控监控。
三、做地正确的方面： 1、2根吊索分别长约6米，他们选择吊点在架管靠近端部。两根吊索夹角小于60°，符合规范要求，没有问题。 你从这次事故中吸取了哪些经验教训，并采取措施去避免这个事故隐患呢？ ★总结一下： 一、操作性违章 1、塔吊司机紧急制动，造成臂杆和吊物颤抖、晃动，致使吊索瞬间短时松动； 2、吊车臂杆颤抖、晃动，造成吊索瞬间短时松动，因吊索未捆绑两圈，致使吊索松动滑窜，导致架管散状坠落； 二、管理性和操作性违章 3、吊装落钩区域未建立警戒区，人员进入臂杆和吊物垂直下方，造成一人死亡； 三、指挥性违章 4、施工负责人未配置或未安排与施工作业活动相匹配的人员参加作业，是造成本次事故的重要原因。 四、改进的措施 5、增加工程造价和人员进场按照计划配置，投入满足工程安全施工所需的特种作业人员数量的配置。 6、组织上岗前和开工前实操训练培训，干什么就练什么，合格的人干合格的事。
☞应根据不同阶段组织实操训练，详情请阅读《人人讲安全：项目工地建立不同阶段的实操训练考核机制，是实现工程建设过程和结果高质量的关键制度性机制！》 ☞准备干什么活，就先组织练什么技术技能，详情请阅读《图话安全（015）：实操培训——干什么就实操训练什么！》 ★把这个事故发生脉络再捋一捋： 因为没有专业的司索工，木工捆绑架管时，没有捆绑架管两圈防吊索滑窜，当吊车剧烈动作或意外碰撞其它物体时所产生的吊车吊物颤抖晃动导致吊索滑窜时，吊索无法约束吊物的滑窜——架管散状坠落发生了！； 如果吊车信号工是一名真正的信号工，她就应当发现捆绑的措施，但是，她显然不是一名专业的吊车指挥信号工，就这样失去了最后一次纠正错误的机会，未捆绑两圈防滑窜的架管起钩起升到了空中。 如果在吊物落地就位的区域设置了警戒隔离区，如果王某忠在施工现场习惯地“抬头看天”就会发现塔吊臂杆在他的上部，他躲开这个区域，那么，塔吊司机李某也就不会紧急制动，架管也就不会散状坠落了，伤害事故也就不会发生。 只是不清楚，这位塔吊司机李某，在吊物还在40米的高度，为什么要紧急制动，他开的塔吊，又不是火箭，40米的高度，有的是时间缓慢停止降落，并摆杆躲避下面的王某忠，是不是这样的？ 好了，通过这个事故案例，我知道了，很多时候，一个违规，甚至两个违规也不会造成事故，或导致严重的伤害事故，但是当几个违规行为凑在一起的时候，伤害事故就不可避免的发生。 我们负责安排工作的负责人可以通过这个伤害事故案例的教训，使我们知道，我们再安排工作任务的时候，一定要根据工作的环境，工作步骤和环节来安排配置相关配合各个工种的数量，人、技、机、法匹配才能安全顺利高质量地完成任务。 我们作业的人员可以通过这个伤害事故案例的教训，来改进我们的作业行为，养成规范的作业行为是多么重要的事啊！ 如果木工捆绑两圈（这是预防本次事故最关键的措施），即使是紧急制动，捆绑两圈的吊索会紧紧地约束住架管，吊索不会发窜，架管也不会坠落，王某忠就不会白白丢掉性命！ 如果信号工检查时发现吊索未捆绑两圈，要去木工捆绑两圈，王某忠也不会白白丢掉性命！ 如果塔吊司机发现王某忠进入吊装落地区域，不是惊慌失措地紧急制动，吊索也不会滑窜（当然这不是本次伤害事故发生的最关键原因），那么，王某忠也不会白白丢掉性命！ 如果王某忠养成进入建筑施工工地“抬头望天、低头看地”的习惯，也不会走进吊装落物区域，白白地丢掉性命！ 了解了本次事故发生的关键原因，也就知道了怎样规避这样的事故风险。 牢记：以终为始，以行为知。事故发生和问责的原因，就是我们需要改进的地方，做好经验反馈，遵守规则，规范作业行为、做好个人防护，就一定可以做到“零伤害”的目的。
跟着成功者的步伐走成功的路，不要走别人已经走过的错路，不要犯别人犯过的错误，这是基本行为常识。 改变的力量——学习改变观念，观念改变行为，行为改变命运。
作为负有有一定职权的负责人和管理岗位人员，职责履行不单单是一份工作，有时也是别人的生命！做出的一个决定出现严重偏差时，或许就是别人身体的残缺，甚至是生命的丧失！因此，学习林彪《怎样当好一个师长》，军事打仗和工程建设的组织形式和过程基本是一样的。务必把一切工作的起始都放入“安全性”进行一下考量，就体现了“安全第一”的方针；常用“符合性检验”这个检验机制，对开展的工作进行符合性验证一下，能消除的隐患就消除它，不能消除的隐患就管控它，让风险降到最低，也就是践行了“预防为主”的方针，这就是——依法规履行岗位职责？！也许当前我们还不能杜绝事故的发生，但我们通过防护设施和用品用具的配置和正确使用，是可以避免发生人身伤害事故的！
☞安排工作的负责人负责解决“有”的问题。 ☞从事作业的人员负责正确“用”的问题。 ☞安全监督人员负责监督“有和用”的问题。
唯有按照程序和规则做事，并养成这样的思维和行为习惯，才能“安安全全的工作，平平安安的生活”！
安全——是知行的结果！ 平安——是行为的回报！ 我是安全人，相信只要好好做安全，努力来分享，持续做传播，一定有人会因我而安全！
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