后台有朋友提问了一个问题，开水烫伤手了，该不该第一时间用冷水冲洗？家里有两派意见，老公是西医医生，说应该立即马上用冷水冲洗，姑姑是中医医生，说冷水冲洗是不对的。我原以为这是个简单的问题，谁知道一查资料，深入了解，这不是个简单问题。我相信所有西医医生，不管年资大小，包括我自己，基本上都是这个看法。因为我们的教科书《外科学》里的“烫伤”章节就是这么告诉我们的，生活中临床上我们也是这么做的。西医教材《外科学》到现在已经出了第九版了。第一版教材是1980年出版的，当时就说：热液烫伤的，要迅速将衣服脱下。必要时，可用冷水或自来水浸沐伤处。肢体部位烫伤，用此法效果比较好，可减轻疼痛和损害。浸沐时间一般为0.5-1小时或到不痛为止。到2019年的第九版《外科学》这么说：及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿，越早效果越好。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中（水温15-20°C），或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般致冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0.5-1小时。上面1980-2019年，事实上到现在，西医都是这个观点，我们大多数人接受到的科普知识也是这个观点。那问题来了，最早是谁提出这个观点的？比1980年更早的时候也是这个观点么？
于是我找到了建国后50年代、60年代的《外科学》教材，那时候还不是统编教材，各个省份写自己的教材，还有一些专家翻译苏联的教材。还有当时的《黄家驷外科学》第1版（1960年），第2版（1972年），第3版（1979年）。这些专著关于“是否需要第一时间冷水冲洗”的描述挺有意思。
《黄家驷外科学》第1版（1960年）由于整本书只写了各论，不涉及烧伤烫伤章节，所以没有观点；第2版开始写烫伤烧伤，但在写现场急救时只说要如何扑灭火、保护创面（用清洁布单盖住伤口等）、避免在伤面上涂上效果不肯定的药物、油膏等，并没有提及要不要第一时间冷水冲洗。到了第3版（1979年），才说：去除热源后，面积不大的肢体烧伤可用冷水或冰水浸泡0.5-1小时。此后一直到第8版（2020年）都是这个观点。事实上，上世纪70年代以前各外科专家们就这个问题还没取得一致意见，基本上是不置可否，或者没意识到这是个问题。比如1952年张冠增主编的《外科学》则说：烧伤后当时伤口是无菌的，应立即包扎伤口.....丝毫没有提及要不要用冷水冲洗。1958年沈克非主编的《外科学》则说：创面的首次处理很重要，草率的急救包扎容易导致感染......强调符合要求的包扎，也丝毫没有提及要不要冷水冲洗。
1964年沈克非主编的《外科学》（第2版）依然没有提及要不要冷水冲洗，只是说要包扎伤口。
最让我印象深刻的是，1955年苏联人鲁凡诺夫写的《外科学总论》（那时候国内没有自己的教材，都是翻译苏联人的教材来用）则明确提出：烫伤烧伤治疗，无条件的应当禁忌各种包扎和冲洗，不仅是凉水，就是各种灭菌物质也不可用，最好盖上无菌辅料，把病人送到能给予熟练处理的机构。苏联人这个教材是明确反对烧伤烫伤后用冷水冲洗的。（当然如果是化学物品烧伤，是需要用大量水冲洗的，这个不在我们讨论范围内，我们现在说的是热水烫伤或者火烧伤）
现在我们清楚了，国内西医界真正接受“第一时间冷疗”这个观点的时间就是70-80年代，迄今50年左右。因为1960-1980年这段时间西方人做了一些研究，这些研究显示烫伤后及时冷疗能防止热力的继续损伤，对表皮生发层的细胞和真皮微血管有保护作用，烧伤后立即冷敷或冷水冲洗可减少渗出和水肿，并且冷疗必须在伤后半小时内进行，否则无效。
还有动物实验表明，冷疗能降低烫伤动物的死亡率。所以当时认为冷疗对中、小面积浅度烧伤（多数为烫伤），尤其是头面部、四肢的烧伤最为适合。但因为冷疗能够使局部血管收缩，周围阻力增加，组织缺氧，所以不适用于大面积烧伤。事实上，最早提出“烫伤要冷疗”观点的是2世纪北欧冰岛的Galen（公元130-200年）医生，这个医生所处的时代大概处于我们中国东汉末年，医圣张仲景（公元150-215年）也差不多是这个年代。
Galen说，小面积烧伤后，应该用冷水疗法。但这个说法一直无人问津，直到1789年才有其他医生推广开来，但一直也是有争议的，你看1955年苏联的教科书就反对冷疗，直到1960-1980年出了比较多研究，西医专家们才认可了冷疗的效果，并且开始把这个方法写入教科书。1975年上海第二医学院附属瑞金医院烧伤科主编的《烧伤治疗学》明确指出：中小面积四肢烧伤，如将患肢浸泡在冷水中，可减轻疼痛，减轻损害。1977年中国人民解放军第三军医大学主编的《烧伤治疗学》直接提出“冷疗法”三个字，认为伤后越早施行越好。我一直纳闷，1955年苏联人写的《外科学总论》明确提出反对冷疗，我们1972年之前编写的好几本外科学教材却对这个问题避而不谈，有些奇怪，要知道那时候我们几乎是全面学习苏联的。比如这个，翻译苏联教科书和编写我们自己的教科书的专家有很多重叠的，他们应该对这个问题有些了解。为什么不直接照抄苏联专家的意见呢？现在搞不清楚了。大概率是并不认可苏联专家的意见。巧合的是，我们中国传统医学（中医）的老祖宗孙思邈也是明确反对冷水冲洗的。中国人自古以来对烧伤烫伤的治疗经验很多，可以用超级多、非常多、特别多来形容，最早什么时候我们中国人就关注烫伤烧伤治疗了呢？搞不清楚了。这个也不是我们今天讨论的重点问题，今天我们讨论的是，烫伤烧伤要不要第一时间冷疗？唐代孙思邈（公元581-682，有争议）在《千金方》里说：凡火烧损，慎勿以冷水洗之。为什么？因为：火疮得冷，热气更转入骨，坏人筋骨，难瘥。孙思邈是药王，神医，古代有名的医生，他就不赞同火烧伤后用冷水洗，原因是怕冷水冲洗后会导致热气往内转入骨头，那就更难治疗了。
到了明代，医学家李梴主编的《医学入门·汤火疮》说道：汤泡火烧疮，初时宜强忍痛，急向火灸，慎勿以冷物熨之，使热不能出，烂入筋骨.....明代另一个医学家，王肯堂写的《证治准绳》也说：凡汤火伤，急向火灸，虽急痛，强忍一时即不痛，慎勿以冷物溻之，及井底泥敷之，使热气不出，烂入肌肉。
到了清朝的医学教科书《医宗金鉴》也说：汤火伤....初终禁用冷水、井泥浸溻伤处，恐热毒伏于内，寒滞束于外，致令皮肉臭烂.....
中国古代有很多医书，但大致来说，上述几本关于汤火伤能不能用冷水冲洗这方面的认知跟现在西医的认知是相反的，反而跟1955年苏联学者的认知类似。
首先提出烫伤烧伤不能用冷水浸泡冲洗的就是我们熟悉的药王孙思邈。孙真人为什么建议大家不要冷水洗呢？因为它说怕热毒会被寒水驱赶入骨头，这是他的理论，事实上会是这样么？我个人是不认同的，中医也有治则：寒者热之、热者寒之，现在病人被外来的热量（火烫伤）折腾了，理论上应该“热者寒之”啊，这跟高烧病人用冰敷降温不大一样，前者是外来的热量，后者是内发的热量，本质不同。更重要的是，1960-1980年代很多研究的确表明了冷疗的好处，这些活生生的研究，应该是有很大的价值的，反而孙真人的理论未必站得住脚。
此外，在中医古籍里，烫伤要不要第一时间冷疗也是有争议的，很多医学家没提到这一点，他们未必反对，起码保留了态度，或者认为此时不甚重要。我们孙真人不认可冷疗法，认为冷疗法有伤害，但现行的西医认为应该第一时间冷疗，这矛盾了。
这就给近几十年编写《中医外科学》的中医前辈们出了难题。我能查到的最早的一本《中医外科学》（讲义）是1960年由上海中医学院外科教研组编写的，中医把烧伤烫伤称之为“水火烫伤”，因为以前多数是因为沸水所烫或烈火所灼而得。
中医中药治疗水火烫伤有相当丰富的经验，各种验方、单方相当多，很多也被证明效果不错，但我们今天不说这个，内容太多，改天另起专题，今天就主要探讨中医界认不认可第一时间冷疗这个问题。1960年这本《中医外科学讲义》没有提到孙真人的说法，也没有提能不能冷疗，而是直接给出它的治疗方案，比如洗涤创面的用2%黄连水，2%黄柏水，水泡的话用消毒三菱针从根部刺破，小的可不必刺破，创面初期一般暴露，初期可用清凉膏、或外涂地榆末或地榆大黄各等分研末麻油调敷等，或鸡蛋清加冰片少许等。说效果不错，写得很详细。
1985年《中医外科学》（第五版）一开头就介绍孙真人的说法，说凡火烧损，慎勿以冷水洗之。为什么？因为：火疮得冷，热气更转入骨，坏人筋骨，难瘥。但在治疗那边也没有提及能不能冷疗。而是直接介绍中医内治法、外治法，外治法也是针对小面积烧伤给了建议，比如初期用清凉膏、万花油外涂，或者地榆、大黄粉研末麻油调敷等等，或者虎地酊（虎杖、地榆、70%酒精）喷洒创面.....看文献效果都很不错。1999年的《中医外科学》（高级丛书）也一样，一开始介绍了中医治疗烫伤历史，列出孙真人的说法，告诫不能冷水洗之。但在烫伤急救治疗时也没有针对张真人的说法做出解释。至于烫伤后要不要第一时间冷疗，也没说。倒是说了如果是酸碱烧伤，那就用大量清水冲洗创面。其余烧伤治疗外用药物提了很多，尤其突出了湿润烧伤膏，很多研究表明这东西效果很好。看了以上几本书，我其实脑子里是糊涂的，到底中医医生们认不认可第一时间冷疗这个事情呢？我个人趋向于是不认可的。正是因为不认可，所以才会反复把孙真人的那句话贴上来，作为重点交代。
但他们又不能对这个问题直接给出反对意见，因为现代医学（西医）已经明确说第一时间冷疗好处多多。所以只好以这种暧昧的方式来表达：他们应该不认可第一时间冷疗这个做法的。到了2005年，“十五”国家规划教材《中医外科学》出来了，主编单位还是上海中医学院（后来叫上海中医药大学），这回中医学者们不再强调张真人的说法了，只是一笔带过说：唐代《千金方》有关本病的叙述较为详细。也不谈及水火烫伤是否需要第一时间冷疗。而是直接介绍中医的治疗方法，比如外治法初期用清凉膏、万花油外涂，或者地榆、大黄粉各等分研末麻油调敷....虎地酊喷洒创面....中期、后期用什么药也做了介绍。到了2021年，还是上面的单位和主编，发布了最新版《中医外科学》，这回直接把跟张真人等有关的中医历史全删掉了，上来就直接介绍烧伤的定义。详细介绍了内治、外治方法，浅度烧伤时小面积创面可直接涂湿润烧伤膏、紫草油膏等。深度小面积烧伤也可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等，渗出液较多的用三黄洗剂等。大面积深度创面应尽早切痂植皮。总之，这个最新的教材，重点介绍了烧伤湿性医疗技术，尤其是湿润烧伤膏。关于湿润烧伤膏的介绍，又是一个波澜壮阔的历史，牛人徐荣祥的历史值得一谈，但不是今天。相信大家也看到了，在正儿八经的《中医外科学》里，没有出现西医说的第一时间冷疗这个方法。（1）从中医角度来讲，第一时间冷疗并不是最优选。西医之所以把这个放在比较靠前的位置，因为西医没有很好的治疗烫伤的药物。但中医这方面药物相当多，比如上面提到的湿润烧伤膏、紫草膏、地榆大黄粉麻油调敷、清凉膏、虎地酊等等，真的成百上千个药物，从文献报道来看，很多效果都是不错的。在中医眼里，水火烫伤，第一时间应该是用上述药物来处理，而不是用1个小时的自来水冲洗。我们现在用自来水还相对方便，可以直接水龙头冲洗，或者用盆接水浸泡，古人用水浸泡和冲洗就困难了，而且还要搞0.5-1小时以上，特别麻烦，不是最优选。可靠的膏药、酊剂放上去，方便很多。（2）中医可能不认可第一时间冷疗这个做法。他们可能更认同孙真人的观点，怕冷水冲洗会加剧损伤，如果是轻微的损伤可能人体还能自愈，如果严重的烫伤怕冷水上去会加剧，所以由此至终中医教科书都对这个问题避而不谈，而只是引用了张真人的话。比如1998年丁宝财主编的《中医药烧伤治疗学》里面就明确肯定了冷疗法，提到了实验和临床结果表明冷疗法可以让局部迅速降温，是有好处的，认为冷疗法简单，一般情况下都可以进行，但冷疗持续时间一般1-3小时。同时也强调，大面积烧伤不适合冷疗，一个可能导致病人中心体温降低，不利于病情恢复，另一个是操作起来也很困难。从我有限的生活烫伤体验来看，第一时间冷疗是有帮助的，能止痛，但的确需要较长时间冲洗才行，否则一停止就会感觉疼痛比较明显。我的观点是这样的：冷疗是没错的，但未必是最优的。张真人说的或许太极端，冷疗没那么可怕。西医强调第一时间冷疗，是因为它缺乏好用的烫伤药物。我们要综合评估这个问题。从中医角度来讲，如果你熟悉烫伤的治疗，家里常备了效果不错的烫伤药物，尤其是屡试不爽的那种。那么当你发生烫伤时，第一时间用上烫伤膏或者其他有用的方法（比如有很多人提及的白砂糖局部敷，方法超级多，下次给大家总结切实有用的），可能能够迅速止痛，缓解烫伤程度，而且涂药很简单，涂一遍就行了。不像冷疗一样，你得持续站在水龙头旁，一直冲洗，或者把手浸泡在脸盆里面，持续1个小时，这样真的不大方便。但如果你平日里不关注烫伤，家里没有相关药物，当你烫伤发生时，你第一时间能做的就是冷疗，这是我们的本能，好烫，赶紧用水浸泡冲洗，疼痛基本上可以很快缓解，但一拿开手就不行，还是会痛，要持续冲洗浸泡0.5-1小时甚至更长时间，否则还会隐隐作痛。我们总不能因为张真人说不能冷水洗之就忍着什么也不做，我试过那种疼痛，忍不了，真的很痛。另外，如果你在野外，火烧伤，身上没有烫伤药，但是有一个池塘或者一个湖泊，有水，你难道不会用水浸泡么？问题是，冷疗和用烫伤膏，哪个更优？即便我告诉你这有研究支持，我估计你也不愿意相信，那就仁者见仁智者见智，大家选择各自相信的来操作就行了。毕竟我认为这比什么都不做要好得多。
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