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一、基本信息
1.性别： （1）男 （2）女 2. 年龄： （1）6-10岁 （2）11-15岁 （3）16-20岁 3.留守儿童与父母分离时间： （1）半年以下 （2）半年-1年 （3）1-2年 （4）2年以上 4.所在学校： （1）小学 （2）初中 （3）高中 5.家庭情况： （1）单亲家庭 （2）完整家庭 （3）重组家庭 二、学习生活状况 6.学习压力感受： （1）很大 （2）较大 （3）一般 （4）较小 （5）几乎没有 7.学习兴趣： （1）很高 （2）较高 （3）一般 （4）较低 （5）没有 8. 与老师关系： （1）很亲近 （2）较亲近 （3）一般 （4）较疏远 （5）很疏远 9. 与同学关系： （1）很融洽 （2）较融洽 （3）一般 （4）较紧张 （5）很紧张 10.生活自理能力： （1）很强 （2）较强 （3）一般 （4）较弱 （5）很弱 三、心理状况 11.孤独感： （1）很强 （2）较强 （3）一般 （4）较弱 （5）很弱 12.焦虑感： （1）很强 （2）较强 （3）一般 （4）较弱 （5）很弱 13.自信心： （1）很强 （2）较强 （3）一般 （4）较弱 （5）很弱 14. 对未来期望： （1）很高 （2）较高 （3）一般 （4）较低 （5）没有 四、关爱需求 15.希望得到的关爱： （1）家庭关爱 （2）学校关爱 （3）社会关爱 （4）同龄人关爱 （5）其他 16.希望得到的帮助： （1）学习辅导 （2）心理辅导 （3）生活照顾 （4）兴趣爱好培养 （5）其他 17. 对学校关爱活动的评价： （1）很满意 （2）较满意 （3）一般 （4）较不满意 （5）很不满意 感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实地反映您的情况。我们将认真分析您的意见和建议，为更好地关爱留守儿童贡献力量。 |
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