医院管理/华西经验

122年历史、三个医疗院区、4320张开放床位，如今的华西医院俨然早已成为西南地区的医院"航母"，更是国内众多医院发展的"标杆"。这种"金刚体"的塑造自然离不开高水平医疗质量的管理的支撑。在2014中国医院论坛"医疗质量管理的传承"分论坛上，华西医院院长李为民、副书记黄勇、副院长程南生、运营管理部部长程永忠以及医院主任刘进以团队形式分别就华西医院医疗质量管理的持续创新、信息化支撑医疗质量管理、医护一体化提升医疗质量、新型绩效考核支撑医疗质量持续改进和加强质量管理保障临床安全等问题陆续登台演讲，毫无保留地和与会者共享华西医院医疗质量发展模式和成果。（来源于道简智库）　　院长李为民：医疗质量管理持续创新　　华西医院根据不同时期的不同要求不断优化医院组织架构，不仅相继成立了运营管理组、公共事业发展部、医保办公室，还持续改进医疗质量管理模式。医院从过去以制度建立、缺陷管理为主的自上而下行政化管理模式逐渐转变为以行政管理与项目推进结合的自上而下管理模式，再到现在通过项目激励方式促进每一个项目的落实。比如品管圈项目管理模式进一步形成文化，质量的文化、安全的文化、持续改进问题并以病人为中心的文化。　　医疗质量和安全管理方面建立医疗安全事件主动报告的长效机制。通过科室、个人或者通过网络、电话、短信形式向医院医教部综合科报告医疗不良事件和医疗安全隐患，医教部综合科得到所有信息后进行根因分析提出就近措施。在新的形势下，华西医院建立了以病人为中心的医疗质量的管理战略，其中包括"一个中心"、"两种模式"、"三个全面"、"四大支柱"、"五项推进"。　　一个中心：以病人为中心，患者至上。　　两个模式：一个是从上到下项目制的推进，一个是从下到上品管圈的推进。　　三个全面：全院参与、全过程质量管理以及全方位的质量管理。　　四大支柱：质量标准、质量培训、质量控制、质量改进。　　五个推进：推进医疗质量持续创新；强化科室为单位的质量管理架构即兼职管理员，推进医护一体化品管战略；完善信息支撑质量改进体系，推进信息化支撑医疗质量管理；建立质量导向的薪酬保障体系，推进新型绩效考核支撑医疗质量持续改进；推进高级模拟培训，加强住院医师培训，做好质量管理，保障临床安全。　　副书记黄勇：信息化支撑医疗质量管理　　医院信息化的本质内涵就是改变采集--使用--管理到--存储流程中的数据，带来信息共享共生的环境。这个环境可以支撑医院设计更高效的业务流程，去拓展业务模式，提升医疗质量和医疗效率，同时提升医院管理水平，改善病人的就医体验，从而使医院的资源效益能够得到最大化的利用。　　从信息化支撑医疗质量管理方法上讲，有四个方面：　　第一，对医疗服务的过程质量进行管理，主要是通过信息高效共享这一基本前提，同时将规则信息和相关支持都纳入到系统管理，通过临床行为去触发知识库，从而产生实时动态预警以及强制性的过程控制。这种方法主要用于临床过程，帮助医生减少差错，减少过程当中的差错，保障安全。信息化从多个方面支撑医疗服务过程质量管理，包括面向任务的系统设计、辅助临床事务管理、临床统一视图战时、医疗质量评价反馈等。　　第二，管理系统反馈相应问题提示。比如说电子病历的使用，系统会审查电子病历发给医生的相应问题提示。合理用药也是这样，当医生超诊断用药时，系统也会给出提示。　　第三，信息高效交互支撑质量管理。信息的被动查询和主动推送是两个概念，现在医院信息化强调的是将一些关键信息，比如说危急值这些信息主动推送。主动推送方式分两种，一种是基于工作站系统标识消息推送，另一种基于统一通信平台移动终端消息推送。同样会诊管理和不良事件报告也是如此。　　第四，是移动的应用。移动应用是护理PDA的应用，扫描碗带、扫描输液袋，完成一次医嘱执行。对医生移动应用现在方式很多，通过3G接入，出差出国在外我方便处理院内业务，还有其它临床应用，包括临床路径以及流程改进很多案例。　　副院长程南生：医护一体化提升医疗质量　　2011年开始，华西医院开始实施医护一体化，在医疗质量管理创新、临床服务模式优化以及学科内涵建设三方面做出了一些探索。　　创新管理模式，保证医护质量，提高效率。比如在合理用血管理、合理抗生素和用药管理、输液管理方面，全都把时间还给护士，让她们在合适的时间做合适的事，如并发症应对等。　　优化临床服务模式，以神经外科为例，神经外科病人非常多，加床很厉害。经过医护一块商量，问题被找了出来。最后主治医生完善相关病程记录，感控护士收集并填写相关资料，医护共同查房及讨论病例，完成SSI的目标性监测工作。　　另外，医院积极探索患者就医延续过程中的医护一体化，从病人入院出院到社区到家庭尝试实现延续性全程照护。医院门诊阶段成立了全国最大的入院服务中心，设置优化流程，提供优质服务。临床住院阶段，医院准备今年大幅度提高主要是外科患者的康复速度，减少围术期对患者机体的生理干扰，降低手术期患者组织器官的解剖损伤。现在医院专门根据外科病人根据病种个体性，从入院到住院甚至到社区流程，成立了外科快速康复一体化的一个小组，由决策小组、医疗组长、护士长，实施小组，医疗组下级医生和护理组长带领的各级护士。　　学科内涵建设和科研方面，构建具有共同文化价值取向的团队。日间手术模式最能体现医护一体化的工作模式，有手术医生、麻醉医生、病房医生、护士。　　运营管理部部长程永忠：新型绩效考核支撑医疗质量持续改进　　华西医院从05年到07年进行人事制度改革，期间最为重要的是建立了分级分类包括分层分级岗位管理，其中医生是最为关键的要素。有了这样的人事岗位改革作为支撑，07年实行了医疗组长负责制，医院质量建立了医院科室和医疗组长三级负责制，人力资源也会按照医疗组进行配置。　　华西医疗组长负责质量安全，对医疗组长有授权，全院526名医疗组长岗位，580名有资格，这是保证质量非常重要的一个体系。　　怎么来配置一个医疗组的人员呢？三个层级配置是最新确立的人力资源配置，最为重要一点，一个医生一个组到底管多少床位能确保质量安全，能够确保效率，这是医院目前实施的原则。每个科情况不一样，每年根据各个科情况进行医生人力资源配置，医疗组配多少，助手配多少，每个科不一样，我们也做好五年人力资源规划，特别是医生人力资源保障能够提升医疗质量安全方面做到最为关键的环节。　　同时，医院07年开始做外科医师绩效考核、RBRVS考核。每台手术都有RBRVS手术系数和岗位系数，这是外科医师绩效分配最为重要的因素。改革把过去院科两级分配变成一级分类，除了RBRVS还有超额分段引进制，每个医生完成基准工作量情况下，超额部分可以给予高额度的奖励。把物价收费标准和跟我们的RBRVS系数比较，物价收费标准体现3倍左右差异，通过RBRVS系数，这样的体系反映医生在质量安全做的贡献。通过这样的体系对医生价值特别是在质量安全价值给予很好的统计。　　总医院质量安全长效性建立，重视医院考核指标体系。每个月对每个医生和每个科室质量考核质量，内科外科不一样，内科组长外科组长不一样，包括12个指标，年终考核指标也很关键，年终列出9大类项目，一共接近20个二级指标，对科室、病人质量进行综合评价，这样评价体系真正促进医疗质量持续改进。　　医院主任刘进：加强质量管理，保证临床安全　　医疗安全的核心指标：死亡率（手术死亡、住院死亡、30天死亡率）、并发症发生率和伤害程序。第一，只需临时治疗，第二，延长住院时间或需再住院，第三危及生命，经救治能基本康复，第四导致长期生存质量下降，第五死亡。　　以麻醉科为例。　　第一，建立麻醉安全意识和临床安全意识。麻醉是个什么概念？麻醉就是让病人不痛也不动，即消除了伤害下的逃避反射。这个反射消除后，人的很多保护性反射就消失了。麻醉之后病人没有保护性反射，非常危险，所以安全意识是及其重要。　　第二，建立安全制度。麻醉开始之前一切暂停执行检查，减少死亡事故的发生。　　第三，善于发现和解决管理问题。无论发生什么不好的事情，医院不应该简单地批评发生了事情的人，而应该要考虑管理上有什么问题。　　第四，住院医师培训。中国有两大培养杀手的学校，一个是驾校，一个医学院。北京有调查表明，医疗纠纷发生案例中，很多研究生成了高级杀手。所有住院医师在单独行医之前都要有为病人承担责任的能力。　　华西医院的医疗质量管理不是一个职能部门某某科室分散着做，而是有一个很好的顶层设计："一个中心"、"两个模式"、"三个全面"、"四大支柱"、"五项推进"。顶层设计好，下面才有很好地协调。而且华西不仅关注医疗效益更重视医疗质量，目前看来华西医疗质量管理不仅出了成果，出了效益，更是出了人才。