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提高人工全膝关节置换术（TKA）长期效果的主要因素是关节正确的对线和关节的稳定性。几乎所有适合TKA的膝关节都存在着轴线与稳定性紊乱的问题。因此，通过手术恰当矫正这种紊乱是TKA的基本目的。另外，对线和稳定性密切相关，是相互制约的关系。 TKA需要的正常对线  股骨、胫骨对线 膝关节的关节面存在3°左右内翻，但TKA手术中，从运动学观点看，胫骨部假体最好设置成相对胫骨轴90°。考虑站立行走的需求，股骨近端呈现较大前倾角。因此，正面观察人自然行走，股骨的机械轴与骨干纵轴之间会产生偏移的夹角，成为股骨外翻角。股骨轴无论是冠状面还是矢状面都与地面大致垂直，股骨外翻角为6°，股胫角（FTA）为174°（图）。
图：正常膝关节对线（伸直位） 股骨与胫骨的对线在完成股骨对线后，进行深入探讨。大多数情况下，以股骨内外侧髁的轴线外髁上髁轴（SEA）为基准，参考股骨假体的后髁轴来评估旋转（图）。髋-膝-踝角（HKA）为180°，下肢机械轴通过膝关节的中心，在侧位下肢机械轴穿过股骨和胫骨的接触点。
图：正常膝关节对线（屈曲位） 股骨旋转不允许与SEA有很大的偏差，在冠状面上出现很大的内翻或外翻的情况，结果将影响术后的长期效果。 实际操作过程中，能否有假体植入的间隙、能否获得关节的稳定，由截骨的量和角度以及软组织的松解程度来决定的。 仅根据术前测量与作为目标的实际定位大致相同的话，不能只切除假体厚度部分的骨，易造成膝关节内、外侧软组织平衡不一致（图），导致膝关节内外翻畸形，最终形成膝关节不稳定。
图：与胫骨垂直地进行截骨 胫骨截骨以后，与外侧相同厚度的胫骨假体植入时，内侧软组织变得紧张，可采用以下三种方法其中之一解决问题：
TKA术中，必须形成与假体厚度相应的间隙，考虑伸直的间隙（伸直间隙）和屈曲90°的间隙（屈曲间隙）。内、外侧软组织平衡中，考虑内侧的间隙和外侧的间隙（图）。
图：伸直间隙和屈曲间隙 出现伸直间隙和屈曲间隙之间不相等时的处理方法采用“九定律”（表）。松弛、恰当、紧张的评估是对术前预想的假体厚度的评估，根据软组织平衡而变化，采取相应处理。
表：伸直间隙和屈曲间隙的调整法（九定律） 运动对准技术 用于全膝关节置换术 （TKA） 的运动学对齐 （KA） 技术是一种旨在重新铺设膝关节表面的替代手术技术。目标是通过恢复天然（关节炎前期）膝关节线对齐和韧带情况。通过参考关节表面、补偿软骨和/或骨质流失以及考虑植入物的厚度来设置 KA 骨切口的方向和高度，使组件在膝关节运动轴上对齐，允许将自体关节表面高度和方向恢复到疾病前的位置（图）。
图：全膝关节置换术 （TKA） 的运动学对齐技术旨在恢复关节炎前的三维膝关节解剖结构，并在膝关节的运动轴上对齐组件 医生可能面临多种问题同时存在的情况（表）
表：PAS对常见问题进行分类 运动对准技术分类型讨论 类型Ⅰ 具有内翻对齐的下肢，生理性韧带长度（分别为内侧和外侧副韧带的挛缩和拉伸）的改变通常可以忽略不计。在进行KA TKA 时，一些外科医生旨在通过执行限制性 KA （RKA） TKA （图），目的是将患者的解剖结构恢复限制在一定范围内，适用于具有极端解剖结构的病例，减少了软组织释放的程度。
图：一名 65 岁的女性患者，患有体质“1 型”左膝关节 具有外翻对齐的下肢，一个合理的选择是通过进行 rKA TKA 和有限的软组织松解来减少外翻畸形（图），将 KA TKA 与关节外重新对齐截骨术相结合。使用 KA（无限制）恢复患者的极端解剖结构可能会产生潜在的次优假体动力学、次优的髌骨跟踪和早期植入失败的风险。
图：一名 82 岁的女性患者，她患有体质“2 型”膝关节，接受了 rKA TKA 治疗 严重外翻病例的慢性退行性可能造成自体韧带松弛，为了保持内侧骨筋膜室的稳定性并避免使用较厚的聚乙烯，建议在内侧平台进行保守的胫骨切除术（与胫骨植入物厚度相比，将胫骨内侧平台切口减少 1 毫米或几毫米）。使用 KA TKA 重现天然膝关节解剖结构应优化髌骨-股关节运动学，可能不足以产生足够的髌骨跟踪。 具有关节线严重倾斜的下肢，进行无限制的 KA TKA 涉及将胫骨组件定位在实质性内翻（图），会具有假体产生剪切应力的风险，导致早期胫骨植入物松动。关节炎和膝关节对齐以及关节线倾斜的严重程度对 KATKA 表现的影响可以忽略不计。
图：一名患有双侧外翻肢体的患者的长腿 X 线片 用 KA 再现极端后坡度，会增加骨-植入物固定界面和聚乙烯剪切应力出现提高风险，并可能损害 TKA 寿命，了解其植入物的机械极限。 类型Ⅳ 指膝关节在术前表现为侧向倾斜、固定和严重退化的髌骨（图），可能有明显的髌骨不稳定病史。
图：一名患有“4 型”膝关节的患者 使用纯 KA TKA 再现天然膝关节解剖结构，有利于优化髌骨股关节运动学（图），针对极端情况较差。解剖学表面重修可能会重现患者原生不良的髌骨-股关节生物力学，并导致髌骨不稳定、髌骨植入物加速磨损和/或早期松动，进行与延长视网膜外侧释放相关的内侧髌旁入路可能会危及髌骨的血液供应，导致缺血性坏死和塌陷。
图：说明了使用测量的切除技术在膝关节三维模型进行重建
具有外翻（图）和膝内翻（图），出现在在严重的长期骨关节炎、塌陷性缺血性坏死性骨或凹陷型胫骨平台骨折后遗症（图），产生的肢体畸形是可以矫正的。不应考虑裂开型胫骨平台骨折的畸形愈合，因为所生肢体畸形通常无法矫正。
图：一名患有“5 型”右膝关节的患者
图：一位 79 岁的女性，患有严重的“5 型”左膝外翻
图：一名患有“5 型”内翻膝关节的患者
图：一名 71 岁的男性，患有严重的“5 型”左膝内翻 为了恢复膝关节解剖结构，在进行 KA 手术时，用于估计骨质流失数量和位置的关键步骤是：
非典型“5 型”膝关节见于继发于关节骨折的关节骨折，改变解剖韧带附着位置（图）。在这种情况下，膝关节解剖结构已经改变，获得性肢体畸形无法通过压力测试进行矫正。用 KA TKA 恢复膝关节的天然解剖结构意味着接受畸形愈合并释放畸形愈合一侧的软组织；另一种选择是纠正畸形碎片的位置（截骨术）。选择治疗方案的依据是片段位移的大小和软组织释放的程度。
图：创伤后膝盖上进行的左 KA TKA 继发性疾病（例如佝偻病、Volkmann 综合征）导致的获得性下肢排列不正、既往截骨术或关节外长骨骨折的畸形愈合。
图：一名患有创伤后（骨干畸形愈合）“6 型”膝关节的患者
图：一名有股骨远端内翻畸形愈合病史的患者
图：一名患有“6 型”膝关节的患者
图：一名股骨干骨折不合的患者，该患者的 Kuntscher 指甲弯曲，即“6 型”膝关节  分类系统阐明了关节置换术 KA TKA 时通常面临的复杂情况，复杂病例并遵循计划建议可能会提高 KA 植入的可靠性。 参考文献 1. Rivière C, Jackson W, Villet L, Sivaloganathan S, Barziv Y, Vendittoli PA. Specific case consideration for implanting TKA with the Kinematic Alignment technique. EFORT Open Rev. 2021 Oct 19;6(10):881-891. doi: 10.1302/2058-5241.6.210042. PMID: 34760288; PMCID: PMC8559564. 2. Nisar S, Palan J, Rivière C, Emerton M, Pandit H. Kinematic alignment in total knee arthroplasty. EFORT Open Rev 2020;5:380–390. 3. Blakeney WG, Vendittoli P-A. Restricted Kinematic Alignment: the ideal compromise? In: Rivière C, Vendittoli P-A, eds. Personalized hip and knee joint replacement. Cham, Switzerland: Springer, 2020:197–206. 4. Rivière C, Webb J, Vendittoli PA. Kinematic alignment technique for TKA on degenerative knees with severe bone loss: a report of 3 cases. Open Orthop J 2021;15:27–34. 5. 胜吕扯，田中荣 Total Knee Arthroplasty 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。 投稿微信：17611707166 |
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