|
人类免疫缺陷病毒(HIV)破坏人体免疫功能，引起艾滋病，是全球重要公共卫生问题。截至2020年底，我国女性HIV感染者约有27万。母婴传播是HIV的重要传播途径，实施HIV阳性孕产妇全程管理，是阻断HIV垂直传播的重要保障，对于提高母亲和婴儿健康水平意义重大。 《HIV阳性孕产妇全程管理专家共识（2024年版）》的发布为中国HIV阳性孕产妇享有最优化的围生期管理提供建议及指导，共识阐述了HIV阳性孕产妇的全程管理，本文整理了HIV阳性孕产妇的孕产期间管理，希望临床医生可以将母婴传播概率降到最低。      不论病毒载量高低或CD4细胞计数如何，HIV阳性孕妇一旦发现HIV感染，均应尽快启动cART，以减少围生期HIV垂直传播风险。 在选用cART方案时需要权衡的因素有很多，其中包括患者自身病情、治疗方案的真实世界依据、临床使用经验、药物不良反应、药代动力学变化、药物间相互作用、耐药检测结果、患者依从性和药物可及性等。 根据《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）》，HIV感染孕产妇cART方案参见表1。
为了快速降低HIV阳性孕妇的病毒载量，孕晚期（28周后）启动的cART可优先选择整合酶抑制剂，拉替拉韦（raltegravir，RAL）或多替拉韦（dolutegravir，DTG）。根据妊娠期药代动力学的新数据和抗反转录病毒妊娠登记处的新信息，比克替拉韦（BIC）现在被推荐作为妊娠期和试图怀孕人群的替代抗反转录病毒药物。 鉴于数据不足，不推荐CAB方案用于妊娠期和试图怀孕人群。如果患者在孕前接受BIC/FTC/TAF或者3TC/DTG治疗，病毒达到完全抑制且耐受性良好，孕后可不调整治疗方案，密切监测病毒载量变化。 接受cART的孕妇需要密切监测病毒载量，治疗初期每月进行一次HIV病毒载量检测，直至病毒载量检测不到，然后每3个月检测一次。孕34至36周时需要再次进行HIV RNA检测，检测结果是确定分娩方式和新生儿暴露后预防方案的重要依据。在第一次产前检查时，孕妇应进行免疫学评估，检测CD4细胞计数。 如果患者cART年限≥2年，病毒持续抑制且CD4细胞计数维持＞300个/μL，在整个孕期不需要进行CD4细胞检测。如果cART年限＜2年、CD4细胞计数＜300个/μL，或患者依从性不佳和/或可检测到HIV病毒载量的妇女，在孕期应每隔3个月检测一次CD4细胞计数。 根据国内外艾滋病诊疗指南，建议所有HIV感染者cART前检测病毒载量和耐药情况。如果cART后24周监测HIV病毒载量大于200拷贝/mL，建议进行耐药检测排除病毒学失败。由于耐药检测需要的时间较长，尚未接受cART者可尽快启动cART，在耐药结果回报后可根据结果对原来的药物进行调整。 孕期药物不良反应的监测与孕妇所用的药物有关。服用PIs的孕妇应密切观察血糖和血脂水平的变化。如果孕妇需要进行羊水穿刺检测，需充分告知患者风险，推荐在开始cART后且HIV RNA转阴后进行。 HIV阳性孕产妇合并梅毒、HPV或其他慢性疾病，管理原则与相应疾病的管理原则相同，参见相应的指南。  除非已知现症感染，所有孕妇都应进行HBV筛查，所有HIV阳性而乙肝五项阴性的孕妇应在妊娠期间尽快接种HBV疫苗。HBV/HIV共感染的孕妇所用的cART方案应含有TDF或TAF FTC或3TC的NRTI骨干药物。 HIV/HBV共感染的孕妇在启动HIV cART 1个月时应进行肝功能检测，随后在孕期至少每3个月检测一次。HBV共感染不作为剖宫产的指征。合并HBV感染孕产妇所生婴儿应在出生后尽快（12h内）接种乙肝免疫球蛋白和第一剂HBV疫苗。合并HBV感染孕产妇所生婴儿应在完成乙肝疫苗全程接种后1~2个月进行HBV血清学检测，如果确诊HBV感染，后续处理与治疗应咨询相关专业领域专家。 所有HIV感染孕妇均建议接受抗-HCV抗体筛查，如果有持续高危行为如静脉药瘾，推荐重复筛查，抗-HCV抗体阳性者需进一步检测HCV病毒载量以确诊是否现症感染，并进行肝功能和影像学检查。HIV/HCV共感染的孕妇应在启动HIV cART 1个月时检测肝功能，随后至少每3个月检测一次。 由于缺乏孕期妇女及生殖安全性数据，不推荐合并HCV感染的孕妇孕期内接受直接抗病毒药物治疗，推荐产后复查HCV RNA，排除HCV自发性清除可能后建议其接受抗HCV治疗。HCV共感染不作为剖宫产的指征。HCV感染孕产妇所生婴儿应接受HCV筛查，如果确诊HCV感染，后续处理与治疗应咨询相关专业领域专家。 通常情况下，正在进行CART的孕妇如果依从性好且孕晚期和临产前血中HIV病毒载量＜50拷贝/mL，可延续原来的方案进行治疗。已确诊HIV感染但未接受cART的孕妇可选择表1中cART方案进行治疗。 HIV抗体初筛阳性的产妇，在完全排除HIV感染之前，应避免母乳喂养。 如果HIV抗体蛋白印迹试验和HIV核酸检测均为阴性，排除HIV急性期感染时，应终止使用预防HIV母婴传播的药物。 HIV感染本身不是剖宫产的手术指征。建议对孕36周或分娩前4周内孕妇进行HIV-RNA检测。如HIV-RNA载量＞1000拷贝/mL或者HIV病毒载量不详时，建议在孕38周实行计划剖宫产，以降低围生期HIV传播风险。 对于孕早、中期已经开始CART、规律服用药物、没有艾滋病临床症状，或孕晚期病毒载量＜1000拷贝/mL，或已经临产的孕产妇，不建议施行剖宫产，避免紧急剖宫产。如患者存在其他剖宫产指征，应遵循相应指征进行剖宫产。 目前临床研究提示胎膜早破的时间长短与母婴传播率无关，故胎膜早破不应作为预防HIV母婴传播而终止妊娠的剖宫产指征。 由于使用胎儿头皮电极监控胎心率、产钳或负压吸引器辅助分娩有可能增加HIV母婴传播风险，除非产科有明确的指征，通常不建议实行这些操作。 此外，应尽量避免使用含麦角新碱的缩宫剂治疗产后出血，仅在别无选择，权衡利弊后，才选用相关药物，而且从小剂量开始摸索有效剂量，尽量缩短用药时间。由于CYP3A4酶诱导剂(如EFV)可降低甲基麦角新碱浓度，从而影响治疗效果，因此，在这种情况下可使用其他缩宫药物”。目前已知的抗病毒药物与止血药氨甲环酸无明显药物相互作用。 文献来源： 刘安,龙海,李在村,等。HIV阳性孕产妇全程管理专家共识(2024年版)[J].中国艾滋病性病,2024,30(3):226-231.DOI:10.13419/j.cnki.aids.2024.03.02 声明：本文来源网络，如有问题请联系我们删除 |
|
|
