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今天是我写日记的2063天。 2024.05.20我在钦州跟诊林师记录丨万倩雯，北京中医药大学 跟诊佳明老师，发现老师治疗腰痛效果明显，尝试总结老师的用方思路。
1.桂枝加苓术附汤
本方由桂枝加附子汤，再加苓术组成。
《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
桂枝加苓术附汤治疗腰痛，属于太阳表虚，寒湿凝滞腰部者。
桂枝汤治疗太阳表虚证，如陷入阴证，则加附子以强壮温阳解表，再加白术、茯苓以祛湿利饮。其中茯苓及白术剂量需大。
患者临床症状除腰痛外，常见有太阳表虚证，即桂枝汤证，如汗出，恶风，恶寒，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，脉浮缓等等，或未见表证，但患者体质虚弱，平素易感，气血偏虚，脉细弱，加之腰痛多为受风寒湿后发作加重，也应考虑为营卫不和而陷于阴证，符合桂枝加附子汤证。
跟诊林老师学习体会到，识别表证尤为重要，关键在于临床问诊采集病史须准确，患者不易察觉的症状，需要医生通过详细问诊得到，其次有些症状还可通过望诊获得，比如观察患者面色白，身材瘦小，唇舌偏黯淡不红润，就如黄煌老师所讲桂枝体质，还有通过切诊，比如把脉时察觉患者皮肤湿润，有时患者会有长期手足汗出而不自觉者。
2.甘姜苓术汤（肾着汤）
《金匮要略》：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。
肾着汤治疗腰痛，属于下焦虚寒，寒湿腰痛者。 本方应用特点为茯苓和白术的量要大。白术常用30至120g，茯苓30至90g。
阳虚里寒，机体功能沉衰者，常合四逆汤加强温阳散寒。
兼肾虚者，如症见腰膝酸软，下肢无力，夜尿频数，发堕齿落，年老体衰等，可酌加补肾之品，如牛膝，杜仲，桑寄生，狗脊，续断，菟丝子，沙苑子等等，不必悉加，根据患者情况选用即可。
兼血虚者，加当归，鸡血藤；伴抽筋者，加淫羊藿，伸筋草； 风湿者，加羌活，独活，防风，祛风胜湿。
肾着汤，加四逆汤，加补肾药对，则合陈修园新定白术汤之义。
新定白术汤方：白术30—120g，杜仲30g，蒸附子15—45g，茯苓30—90g，干姜10—30g，牛膝30g，桑寄生30—90g，狗脊30g。
3.桂枝芍药知母汤
《金匮要略》：诸肢节疼痛、身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子(炮)二两。
本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风，旨在发汗解表并治呕逆；加入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母消肢体肿，故全方用以治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。
临床多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。
本方治疗腰痛，与桂枝加苓术附汤区别在于，本方用麻桂解表，较后者解表力强，不适合表虚者，其次本方加有知母，可消肢肿及清热，适合有水饮化热者。
本方解表、温阳、祛湿力强，适用于风寒湿邪流注肢体关节，痹阻阳气，气血不畅，肢节肿大而痛者。 林佳明，主任医师，来自钦州，默默的努力及传讲中医，传承经方。
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了19期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》。 算是对自己学习经方7年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症，反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。
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