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导读：【本篇的主角虽然是孙文垣，但会以陆祖愚开头，而以王孟英结尾。在思考文垣法的可借鉴之余，不妨初步尝试思考，孟英治法的形成，及其阿喀琉斯之踵的罪魁祸首。】 我在阅读时，对于某些医案会写上一句总评。比如陆祖愚有一则医案，我留下了一句：“好心办坏事，却成了好事”。 这是啥意思呢？ 这位病人饮食内伤兼受感感，寒热往来，前医用截疟药。我在《症状不等于病机》篇中，特意点出过，寒热往来，是气的异常疏泄，需要解决气机受困的源头，而不能不解决问题根源，却试图堵截疏泄，否则，气机会更为闭塞。 病人经此堵截后，郁热无路可出，因而口渴多食生冷。又因过食生冷，而中气重伤，导致上吐下泻。前医用柴苓汤（小柴胡合五苓散），不效。病家请来陆祖愚诊疗。 刻下病人四肢厥冷，不省人事，面色青黄。 看来气机受困以及过食生冷，伤的不仅仅是中气，更是阳气，因此这不是柴苓汤可疗的，何况前医具体使用的剂量和配伍也并不清楚。 陆祖愚说先要培补正气，否则邪还未除，正气就先耗尽了。遂用附子理中汤（用人参）再加枳实、山楂、厚朴等。病人服用后，脉势起，身大热，舌上有焦苔芒刺，脐之上下手不可按，四肢濈然汗出。 这说明初起的食积，一直滞留在身体里，从未得到过解决。 陆祖愚认为虽须用下法，但病人久经误治（从后文来看至此已经发展好几十天了），正气虚极，虽经理中扶正三剂，但仍不可大下。于是用小承气汤，且以熟大黄代生大黄，另加铁锈水以降气。病人如此得解燥粪三四块，但病势未减。 实邪太多，三四块实在不足以撼动。 于是陆祖愚正邪两顾，每日用行气消食加人参的汤剂，每隔几日则用陆氏专用的泻下丸药（润字丸）仅五分，以下大便一次。 直到发病八十多天后，病人仍是只能饮而不能食，日晡潮热，口干腹满。显然，余邪仍未尽。 这时陆祖愚决定去掉人参，继续令服几剂。病人看起来似乎是一日好过一日，但也始终没有大幅度的转愈。 这时陆祖愚有事出远门，病家请来了几位其他医者。其中有人认为病人已病近百日，期间粒米未进，这还能活么？赶紧令服滋阴养血开胃健脾的汤药，且强制病人喝粥与龙眼汤。 如此一来，病人当晚身体大热，心口作痛，异常烦躁，舌上苔多。 正好这天陆祖愚回来了，病家赶忙请他来诊视。病人这时脉右关尺沉实，陆祖愚脉症合参，用枳实、黄连、黄柏、麦芽、山楂、厚朴，送润字丸一钱五分。 就这一剂，病人得下一次极为畅快的大便。随之，诸症顿除，身安神静。 这才算是真正转愈了。 陆祖愚随后以六君子汤加减善后，病人遂知饥饱，纳五谷，而终得痊愈。 前后共经一百三十多天，病人满头头发落尽，一年多出不了门。 此案的转折点，正是那位提倡猛补的医者。在陆祖愚眼里，此人的手法纯属误治，幸好他及时赶到，否则结局难料。但从旁观者的角度来看，若非这个“意外”，恐怕进程还没法如此加快。 所以我读此案感到十分有趣，他医出于好心，看似是办了坏事，但这坏事却最终成就了好事！ 在写上评语的同时，我大胆设想了下：此案属歪打正着，那么在临床上，我们是否可以故意走歪，以达到取正的目的呢？ 如此设想的同时，难免同时会有疑问：这样的手法是否真的可行呢？ 直到我读到孙文垣的医案。 原来大医早就掌握这样的操作手法了。 孙文垣有则医案，病人发热口渴十多天，虽几经下法，但热并未除，汗亦未曾出。刻下，神昏足冷，饮食不思，小便绝少。众医无奈请来孙文垣帮忙。 病人刻下左脉中按数而有力，但右脉软弱，说明邪实热盛而正虚。 文垣先以柴胡五钱，葛根三钱，白芍药、石膏各二钱，人参、升麻、天花粉各一钱，粉草七分，以清散郁热。 病人服后，虽热势稍稍减退，但舌齿仍干，小水仍不利，神思仍昏沉。气机还是毫无转动之象。 于是文垣改用柴胡、粉草、天花粉、黄芩、人参、白术、茯苓、滑石、木通、泽泻。 病人服用这剂药后，热势重起，面赤，额上痛且重。 你看文垣前后两方，他第二方去掉了寒凉遏气的芍药和生石膏，还用上了扶正的白术，人参分量没写，但我估计加大了。 明明热势仍盛，如此加减，乍看起来，似乎不太合理。 但我要告诉你的是，文垣这第二方不是为了治病的。 病人本来邪气虽盛，但正气降抑，无力达邪。经过第二方后，正气奋起而与邪抗争，气机顿时从降抑转为上亢。 一旦气机上亢，事情就好办多了。 面对有形之邪与无形之热，可以无所顾忌地使用通降法。 文垣先后用：益元散三钱、辰砂益元散五钱、导赤散二帖、四苓散加酒连麦芽木通二贴，得病人诸症悉退，饮食恢复。 这连续使用的降泄剂，才是治病的。 如果说陆案的转折点是那个他医，那么本案的转折点就是文垣的第二方。 问题来了，文垣是如陆案那般，歪打正着么？ 我读下来感觉，文垣是故意的。但此时，还停留在感觉。 直到我又读到文垣的另一则医案。 病人某年夏天患滞下，稍好时又因伤食而再转重。文垣受邀时，病人已是昼夜泻下三四十次，日渐沉困，口渴，胸膈焦辣，两手发热，腹部微痛，小便量少，面色外黑内黄，饮食不入，肛门辣痛。 病人每次泻下之前，先干哕，呕恶，汗大出，所下皆稠粘紫黑血，无粪。脉左沉弦，右滑数。 结滞郁热仍内阻。 文垣了解病人的体质，知道此人禀赋薄弱。这次也是因为出远门，旅途劳顿，感受暑邪所引起，接着又伤于饮食。因而虽邪气滞留，还是不敢轻易使用下法，以免重伤正气。 遂先用胃风汤加黄连，病人服用两帖后，不但不效，还多了腹胀。文垣转用黄芩芍药汤，三剂后并没有丝毫起色。 病人仍是饮食不入，干哕下利。 文垣一时有些迷茫。 一方面是病人叮嘱他不能用人参以固邪，另一方面病人又极度信赖他，接受不了任何他医的参与。 于是文垣静下来，独自思考，“益加研究”。 最后他决定瞒着病人，使用人参。 他先是嘱咐病家，说病人这次非用人参不可，等到中气转动，胃口得开，再看接下来，是攻是补是缓是急。请病家帮着隐瞒病人。 文垣接下来参考丹溪法，用人参黄连各二钱，煎浓，令病人缓缓服之。 果然，病人服用后，干哕当天就止住大半。再继续这样服用两日后，病人突然感觉胸腹胀满。 文垣先后使用：保和丸、清六丸（滑石甘草红曲）、参术芩连木香槟榔滑石桃仁等方。 每剂都配合上人参，如此十天里，共用人参二两多。 湿热食积，降泄大半。 随后，病人脉转为软而无力，仅四至。 余邪未尽而正气已惫。文垣再转用胃风汤加黄芪、附子、姜炭四剂。 这里为什么要用附子呢？文垣说他想起来，丹溪曾说过正气虚极时，“非附子不能行参芪”，意思是，仅仅人参黄芪恐怕还运不起来，反倒加重气滞。 病人服用这药四剂后，余邪尽除，血全无，后重亦止。文垣最后再用四剂温补下元之药以收尾，而获痊愈。 本案的转折点，正是文垣所用的人参黄连。 病人服用后，干哕止而正气争。争而气机上亢，胸腹胀满。这才给了文垣用通降法的条件。 从通降几日又转虚极来看，病人确实素体虚弱，经不起猛法。倘若文垣当时不转用扶正，而见滞通滞，见热清热，见实下实，那么恐怕病人早就命归西天了。 虽然，对于有形之积滞与较甚之郁热，通降法是唯一的出路，但是，倘若正气抑而不起，径用通降法，大概率得来的是，更为困抑的气机，而非成功的通降。 这是因为，说来说去，人体才是那个驱邪的主体。 到了本案，孙文垣的“故意”，也就彻底浮上水面了。他自己都明说，正气得以扶起后，再看病势如何发展，以决定下一步怎么走。 文垣的这个手法，在另一则与之类似的下痢案后，他本人作了一次完整的总结。 有人问他为什么看似邪滞热盛的下痢，他却用补。 文垣回答说，人身之内，谷气为宝。因而他先不去治病，先开胃口，待病人饮食能进，胃肠运转蠕动起来，然后再见机行事。 比如，若是正气起饮食进，而出现腹胀作痛，那就顺势而为，给予疏通。疏通一阵后，正气若再转虚而坠下，则再因势而略与升提... 总归要以理脾开胃进饮食为先。如此治疗，虽然费时，但功可万全！ 文垣说他“屡试而屡验”！ 假如不扶正，不先开胃口，不审老弱，不揣缓急，一概治痢，虽然初起会稍有进展，但不能确保之后的发展。 他说事实上如此治疗，导致最终失败的多了去了。 如果说我之前对文垣的“故意”是出于感觉的话，那么从这里的“屡试而屡验”来看，此法确确实实可谓是文垣强有力的致胜武器！ 也就是说，陆祖愚案的歪打正着，早就有人运筹帷幄地予以主动利用了。 在赞叹文垣的同时，我们不妨再回头看下，陆祖愚和孙文垣案中曾出现过的通降法（标注红字部分的），是否很眼熟？ 这恰恰是王孟英一生绝大多数医案中所使用的手法，我也称其为直泄三焦法。 因为孟英所接手的大多都是误治，而其中又多为温补和升散误治，这是在任何其他时代的医家医案里所看不到的。 而这就决定了他的手法，必然多以通降为主。 从另一个角度来说，孟英这样用药也是非常精准到位的，因为气机上亢时，自古以来，都用通降法。 由于这类病人占据了孟英行医生涯的绝大部分，因而，难免会留下一个疏于光顾的小角落。 而这个角落就成了他的阿喀琉斯之踵。 倘若他素体禀赋强盛，倘若他不令自己暴露于最最凶险的外感所流行的区域，即所谓的“君子不立于危墙”，那么即便身有阿喀琉斯之踵，也终生不必受箭。 然而… 要是认真追究起来，造成这阿喀琉斯之踵的罪魁祸首，又是谁呢？！ |
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