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三、苦辛通降法: 本法以黄连、干姜、( 姜汁)、枳实、半夏等为主药。适用于湿热合邪、互结中焦而见胸痞呕噁、口腻而干、大便或秘或溏、苔黄而浊、脉濡或滑数等征。若气虚而湿热内陷, 神识如蒙者，则加人参、白芍；若湿滞而中脘阻痛、大便不爽者, 则加豆豉、茯苓；热轻可去川连加玉金、橘杠、苡仁、杏仁；热甚则用川连、生术、厚朴、橘白、淡生姜渣、酒煨大黄, 水泛为丸。总之，从分解湿热, 通降阳明以建奇功。 【医案举例】 1.俞: 酒湿郁伤, 脘中食阻而痛, 治以苦辛寒。川连、半夏、枳实、茯苓、香豉、姜汁。 2.蔡: 阳虚夹湿, 邪热内陷, 所以神识如蒙。议用泻心法。人参、干姜、川连、枳实、生白芍。 按: 叶氏关于苦辛通降法的运用, 系从仲景泻心汤与小陷胸汤化裁而来, 为湿热互结、中焦不宣的主要治则。不论外湿内湿, 一经与热相并, 出现胸脘痞闷、口渴欲饮、得汤则呕之证, 此法投之辄效, 而使用之标准, 则必须重视舌诊。《温热论》说: “ 脘在腹上, 其位居中, 按之痛, 或自痛, 或痞胀, 当用苦泄, 以其入腹近也。必验之于舌, 或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤, 随证治之; 若白不燥, 或黄白相兼, 或灰白不渴, 慎不可乱投苦泄, 其中有外邪未解, 表先结者, 或邪郁未伸, 或素属中冷者, 虽有脘中痞闷, 宜从开泄, 宣气滞以达归于肺, 如近俗之杏、蔻、橘、桔等轻苦微辛, 具流动之品可耳” 。这一段话可说是使用苦辛通降法的很好依据。 四、宣清导浊法: 本法以桂苓甘露饮为主方（白术、石膏、寒水石、滑石、肉桂、茯苓、猪苓、泽泻、甘草）, 适用于湿郁生热、清浊不分、舌白目黄、口渴溺赤、脉象郁伏不扬等证。若湿郁气结、三焦弥漫、神昏窍阻、少腹硬满、大便不通者，则去桂、术、泽、草，加蚕沙、皂荚子, 化气逐湿而达到清升浊降为目的。 【医案举例】 1.某: 舌白、目黄、口渴、溺赤、脉象呆钝, 此属湿郁。白术、绵茵陈、寒水石、飞滑石、桂枝、茯苓皮、木猪苓、泽泻。 2.蔡: 仲景云, 小便不利者, 为亡血也, 小便利者, 血症谛也。此症是暑湿气蒸, 三焦弥漫，以致神昏, 乃诸窍阻塞之兆。至小腹硬满, 大便不下, 全是湿郁气结, 彼夯医犹以滋味呆钝滞系, 与气分结邪相反极矣。议用甘露饮法。猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕沙、皂荚子( 去皮)。 按: 湿为阴邪, 其性重浊, 最善弥漫三焦, 以致决瀆无权而导致上壅下闭、三焦俱困的局面。叶氏以宣清导浊法用于湿酿生热之目黄口渴, 以及湿郁气结之神昏便闭，是符合病因病机的治法。方从河间桂苓甘露饮加减，而前者用桂枝辛甘通阳以泄郁热，后者用皂荚辛咸降浊以逐秽湿，其灵活变通, 善于化裁, 堪为后世法。 五、温脾化湿法: 本法以茅术、厚朴、人参、广皮、炮姜等为主药。适用于寒湿内生、脾阳不振而腹胀隐痛、喜按喜温、便溏肛堕、舌黄白腻、脉像濡饮等证。寒甚阳微者加附子、肉桂之属; 湿聚阳遏者，则用苓姜术桂汤。如系湿伤脾阳, 腹膨小溺不利者, 则用五苓散、二术膏等运中化湿之轻剂。 【医案举例】 1.王: 病人述病中厚味, 无忌肠胃, 滞虽下而湿留未解, 湿重浊令气下坠于肛, 肛坠痛不已, 胃不喜食, 阳明失閤, 舌上有白腐形色。议劫肠胃之湿。生茅术、人参、厚朴、广皮、炮姜、生炒黑附子。 2.莫: 今年夏四月, 寒热不饥，是时令潮湿气蒸, 内应脾胃,夫湿属阴晦, 必伤阳气, 吞酸形寒，乏阳运行。议鼓运转旋脾胃一法。苓姜术桂汤。 按: 欲酒嗜茶成癖, 或过食生冷厚味, 以致中阳不振, 水湿失运所引起的饮食不香、胸满呕吐、腹痛作胀、下利便溏等证, 自以补气益脾、温中化湿为正治, 盖中阳振复则寒湿自化也。叶氏立方以附子理中、平胃、五苓加减, 虽为古人成法, 但运用自如, 恰到好处。《温病条辩》所论寒湿证治, 大多取材于叶案, 殆深得叶氏之薪传者与。 Ref：陈皓, 陈幼清. 探讨叶天士治疗湿病的规律(关于《临证指南医案》湿病証治分析)[J]. 广东医学, 1964(5). 整理丨王德福 图片丨蔓 |
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