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一、《伤寒杂病论》之“性、位、向”辨证方法 汉·张仲景所著《伤寒杂病论》是一部临床专著，似乎已经是大家的共识，但对于作者为何以“伤寒”和“杂病”来概括所见疾病，历来说法比较多，笔者不揣浅陋，在此提出一些个人看法，大家指正。 《伤寒杂病论》（下面简称《伤寒》）做为一部临床价值极高的中医经典，已为后人临床中所证实，研究《伤寒》的书籍汗牛充栋，理论众多。在此不再详述各学说。《伤寒》的辨证，前人多有论述，在这里，就“性、位、向、量、和”辨证法，与大家商榷。一个病，都有它特定的表现形式，我们从“性、位、向、量、和”五个方面来把握，可以提纲挈领，删繁就简的理解和运用仲景的思想方法。 明病性，定病位，测病向，度病量，期病和。是《伤寒》辨证的具体方法。 性－－类也。指病的属性分类，包括去除各种特殊情况后的伤寒与杂病各自的属性，还包括各病往下细分出来的属性归类。 位－－范围所及也。指病的影响范围。包括表里，内外，上下，三焦所属，脏腑，气血等方面。 向－－审时度势也。指病的变化趋势和方向。说见病知源，其中最重要的内容就是把握病的变化方向。 量－－揆度浅深也。指病对身体的影响程度和各因素之间的影响程度。 和－－向愈之机也。也是综合前面四要素后医患的良性预期。 《伤寒杂病论》的疾病属性分类 一，《伤寒》从发病学上的属性分类。 千般疢难，不越三条: 一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。 发病，就是从得病后表现出来的问题着手，而非从“内因”“外因”和“不内外因”之类的原因上进行分类。五邪中人，五志过极，五劳所伤，都只是条件，而非必然致病。生物生存在自然界中，必然要与自然要相适应，才会保持自身生命的相对稳定和种群的延续。导致不稳定的因素，都属于发病原因，通常称为病因。但有原因不一定有同样的结果，比如天气的寒热变化，自然界中存在的“邪气”、“疠气”、“戾气”、“异气”、“毒气”、“乖戾之气”等。 处于这种环境当中，发病的机会将增大，但不一定都会发病。内经中说“正气存内，邪不可干”。既然有发病有不发病，那么怎样避免不发病，就属于养生方面的问题了，内经提出“虚邪贼风避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”。《伤寒》提出“若人能养慎，不令邪风干杵经络，适中经络，未流传藏府，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不使形体有衰，病则无由入其腠理。”这些内容，从各角度对预防发病做了阐述,也都是养生的内容。已经发病后的情况，是《伤寒》的研究重点。 从伤寒的发病学说可知，病因只是发病的必要条件，但不是发病的充分条件，只有当条件必要且充分的情况下，才会引起发病。发病与不发病，是系统因素相互作用的结果。《伤寒》所研究的发病后身体状态，也是一个系统状态，所有病因，只是系统要素。以系统的方法来划分发病后的状态,系统的分类，就必然有特殊情况，特殊的情况在每个分类标准中，要先行划分出来，“房室、金刃、虫兽所伤”就是特殊情况，特殊情况需要特殊处理，也是《伤寒》的大原则之一。剩下的则为两大类：“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”叫做伤寒；“经络受邪，入藏府，为内所因”叫做杂病。 “四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”之类的，源于各种原因，其中虽有五邪中人的各种法度，有自身“内因”导致的病变趋向，还有因失治误治引起的身体改变，但属性上看总是引起“血脉相传，壅塞不通”，既然壅塞不通了，身体就出现了相应的剧烈的变化，这是伤寒的典型表现。 “经络受邪，入藏府，为内所因”之类的问题，藏腑受病，病情表现则相对稳定，病的属性上归为杂病。 仲景自序中说“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，其中的十居其七的伤寒，就是以此法分类而得出的数据。 二，《伤寒》从治疗学上的属性分类。 特殊情况，需要用特殊的办法处理，特事特办，不拘于形式。这里不做详述。 过去有句老话说“走马看伤寒，回头看痘疹”，意思就是伤寒、痘疹之类的病，变化迅速，医生才看过开了药，马上药就与病情不相适应了，得骑着马赶紧回头重新诊治，慢了恐怕就出问题。问题出在哪里呢？出在看伤寒没有做到见病知源！ “见病知源”，正是诊治伤寒的核心技术。所谓见病知源，就是对一个人当前的病，能知根知底的把握，病从何而来，将会怎样，当前最大的问题是什么，加重与减轻的因素有哪些，如何处理是正确的，又如何处理是不恰当的等等。 关于杂病的治疗，遵从一个原则，就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从发病学的分类可以看出，杂病相对于伤寒来说，病情稳定，治疗以调节各藏腑的关系，使藏腑协调，才能达到病愈的目的。 伤寒与杂病治疗上虽然各有不同的方法，但都遵循“上工治未病”的原则。 伤寒与杂病，治疗上还要注意的原则就是急则治标，缓则治本。急当救表或者救里，依据哪个问题对身体影响的大小来确定。“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。 三，从身体表现状态的属性分类。 伤寒部份，有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病，现在习惯叫做三阳三阴病，或者叫做“六经病”。前面说过，《伤寒》是以系统的方法来把疾病分类的，除了特殊情况以外，分为了伤寒和杂病两大类疾病，伤寒部份也需要除外特殊情况，这里有两种特殊情况：一是有阴无阳的情况，死不治；一是“厥阳独行”，有阳无阴。两种情况都阴阳离绝了，已经失去讨论的价值。 伤寒在排除掉两种“不治”的情况后，剩下的内容，也就是讨论的重点内容，有六大类，这六大类，又是从两大类分类的：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。 发于阳：太阳，阳明，少阳 发于阴：太阴，少阴，厥阴 太阳病，是最初出现的正气抗邪的表现，也是多数外感病的初期，以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲内容。这也是临床最常见的发病情况。 阳明病，为正邪交争的白热化状态。胃家实是一个大体描述，除了大便干结不通的情况，也还有其它表现，重点表现为发热不恶寒，汗出，渴，脉大等。 少阳病，属于正气不太足的情况下发病，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，重点以胃气不和为主。 太阴病，已经进入阴病的范畴，为正气抵抗不力的状态。发热的可能性就不大了，所以只有手足自温，运化功能衰弱，所以胀满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。这个时候如果再用下法来消除胀满，就行不通了，所以说若下之，必胸下结硬。胸下结硬，书中也多次提到，这就是所说的病发于阴而反下之，则为痞。 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。少阴病表现出来的，对比太阴病来说，就不只是抵抗不足，而是“不抵抗”，所以手足冷，下利，脉微等，这些表现多数属于“阴病十八”的范畴。 厥阴病，属于一种正气被攻陷后的状态，各处寒热不调，虚实不均，各自为政，这就象是战后的伊拉克，出现的抵抗，不再是中央zhengfu的抵抗，而是民间组织的抵抗，是不协调的抵抗，物资供应也各处不均等，完全是一种混乱状态。 上面六病为典型的发病情况，非典型的情况还有很多，“合病”、“并病”、“传经”、“坏病”也是必须明白的。 受各种因素影响后，一个状态下，会有多种不同的表现，比如太阳病就有太阳中风，太阳伤寒，太阳风温，太阳痉、湿、暍病的不同。同样阳明病也有正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明的不同。其它各病亦然。 杂病的属性，则以藏腑受邪为主，表现为一种发病后相对稳定的状态。 各病表现出来的寒热、虚实、润燥，也包括在属性中，在此不做详述。 伤寒与杂病，两者是同一个系统下的不同表现，两者之间虽然有属性上的不同，但两者之间会相互转化。比如一个初起发热恶寒体痛脉浮紧的人，饮食正常，不呕不渴。按上面的属性分类，就属于伤寒病发于阳的太阳伤寒表实证。发病几天后，恶寒发热缓解，体痛消失，出现咳嗽咯痰，病状从阳病转为阴病，病的方向有从表有向里的趋势。这时就介于伤寒与杂病的中间阶段。要是任其自然发展，会出现表证逐渐减轻直到消失，以咳嗽咯痰不渴为主要症状，这种状态会持续一段时间，表示病的属性已经转化为杂病。若此时再因意外而出现恶寒发热，病又属于伤寒了。从各阶段表现出来的特征性的“证”来说，先表现的为麻黄汤证，中间过渡阶段则为小青龙汤证，后期则为苓甘五味姜辛汤证。这是临床最常见的情况。其它各种错综复杂的变化，就更为常见。 《伤寒杂病论》对病位的界定 “问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。” 上面这段话，是对病发后身体所受影响的范围，做了一个大致的界定。 病位还包括表里、上下、三焦所属、藏腑、荣卫气血、整体与局部等方面。 就表里而言，区分表里是治疗顺序的基础： “病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。” “太阳病。先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。” “伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。” “伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。” “病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。” “汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。” “病人脉浮者在前，其病在表。浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。” “黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。” 就上下而言，也各有侧重： “伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”说的就是上下各部的病状不同。 “伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。” “狐惑之为病……蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。蚀于下部，则咽干，苦参汤洗之” 三焦也属于上下的范围不同： “伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。” “食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。” 藏腑经络的病位不同，各家论述众多，此处略过。 荣卫气血，也是必须考查的病位： “太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。” “病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。” “太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。” “妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结。” “寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分” “少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。” 就整体与局部而言，关注整体的系统性，又注重局部对整体的影响： “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” “伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。” 《伤寒杂病论》对病向的论述 无论伤寒还是杂病，病的由来都有原由有过程，病情的变化是常态，稳定是相对的。特别是伤寒，相对于杂病来说，变化更快。可以从变化的速度上来归类，变化速度快的，都可以按伤寒的标准和方法来看，古人有一种说法，伤寒可以钤百病，就是这个意思。不能把握病的变化方向，治疗就会出现走马看伤寒的问题，不能预知它下一步会怎样，用药也就难找到依据，并且没有侧重点。伤寒论序言中说的庶可以见病知源，这个见病知源，就是要能预知病变的方向，看准它的变化趋势，病情是一个动态的病情，诊治也必须是在动态当中的诊治。仲景自序中说“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能循余所集，思过半矣”。见病知源，是《伤寒》的思想精髓。也是治未病思想在伤寒辩证中的具体体现。 “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”－－这是从病情的自然变化中对发展趋势的把握。 “伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”－－这是从病程的时间中找变化规律。 “太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”－－这是针对变化规律而采取的应对措施。 “伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”－－病的自然进程中，会有多种不同的表现，提示或许出现的问题，要有预见性。凡事预则立,不预则废。 “问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”－－这是对阳明病的进程规律进行总结。 “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。－－已发热为知道的发热，未发热是将要出现的发热。如果因为暂时还没发热，就断定不会发热，必然应对起来就没有主张了。千丈之堤，溃于蚁穴，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚。岂可因微而不慎哉？ “伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”与另一条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”－－看似矛盾，实则相通，这里先不论病性分属何处，里有寒在前一条只是它的一个表象，是暂时的，病情的变化结果，即将也是里有热。楚国亡猿，祸延林木；城门失火，殃及池鱼。这正是通过预先对病向的分析做出的判断。正是有了这样的判断，才不会先机失所豫，临事徒嗟叹。 “太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”－－此条论述治疗对病情变化趋势的影响，误治后成为坏病的，病变的方向就极为复杂，各方面因素相互间作用复杂了，就不能以常理来推测病情的进展方向，而要观其脉证，详细诊断，知道出现的问题出在哪里以后，再做处理。后面桂枝汤误用于麻黄汤证的情况，只是举例说明。 “伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下。此亡血，下之死。发热而厥，七日下利者，为难治。”－－通过对不同的变化进行对比，不但可以提供病情将来的可能性，对预后做出判断。 “咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”－－这里说的是一个病从伤寒的相对不稳定状态，转入了相对稳定的杂病，治疗对病情的变化趋势，起至关重要的作用，同时根据药后的见证，相机而处，采取不同的措施治疗，并且警告药的加减要有依据，无依据加减药物，将导致病朝新的不良预期方向发展。这里也提示即要有原则性，也要用灵活性，原则性与灵活性要统一。 见病知源，在伤寒中尤为重要，在杂病中则体现为脏腑关系的协调上。 “问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”－－这里通过举例来说明协调各脏腑关系，是治疗杂病的一个重要方法，这里的说的治未病，是要让读者明白系统思维的方法，才会是“上工”的手法。《孙子兵法》有云：“夫未战而庙算胜者，得算多也；未战而庙算不胜者，得算少也。多算胜，少算不胜，而况于无算乎？”周全的考虑，才可以打胜仗，只着眼于一脏一腑，则无异于管中窥豹。过去开展的灭鼠运动，看到老鼠多了，就采用各种人为的办法灭鼠，最典型的就是用老鼠药毒死老鼠，但结果适得其反，老鼠越来越多，而老鼠的天敌则越来越少，自然界中许多生物深受其害，当然人也未能幸免，一种没经过系统思维就做出的决定，绝非上工所为。 仲景在自序中说：“夫天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏。经络府俞，阴阳会通；玄冥幽微，变化难极”。变化难极，难就难在对于病的发展变化趋势不容易把握。我们非才高识妙，能思过半吗？ 上工治未病，体现在具体辨治当中，重点就是对向的把握，对趋势的重视，归结起来就是见病知源，一是动态中诊断，对当前的病情要有知根知底的把握，清楚来龙去脉，把握病情的变化趋势。同时也为治疗提供一种有预见性的思路，不是以证套方，而是在预知病变趋势的情况下，先机而发，截断病情向不良的方向发展，并最终使病向愈。 见病知源，要有一套系统的预案，不能等出现了问题才找应对措施。渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？其安易持，其未兆易谋。其脆易泮，其微易散。为之于未有，治之于未乱。 二：《伤寒论》条文中的六病冠名的含义 在读张仲景的《伤寒论》时，我们会发现一个问题，在太阳病篇里提到的很多病，虽然条文一开始，说的都是太阳病（包括伤寒、中风、太阳病等的提法），但后头所述的证，却不是太阳表证，而是或里证、或半表半里证，是少阳病（如：小柴胡汤）、阳明病（如：白虎汤、承气汤）、太阴病（如：四逆汤）等，可以说是六病俱全，但奇怪的是，它们都被冠以太阳病之名。这里头，有的是因为误治啊、疾病传变啊之类的变化，由原来的太阳病传里而变成别的病的，这个在条文后续的讲解中可以看出来，但有的呢，根本没写这个过程的，直接就是别的病，完全跟太阳病不相干的，那它们为什么会冠以太阳病呢？而且这种冠名与后续证不相符的地方，不是太阳篇独有的，是六病里头都有这种情形，那又是为什么呢？ 经过对《伤寒论》条文的全面分析、前后对照和临床观察，发现仲景这样做是有其用意的。什么用意？就是他所说的这些冠名，其实是我们临床辨证上常用的一种表面特征，而不是仲景所要求的真正的全面细致的精确特征。就是说，我们临床上，一看到这种情况，就大概可以判断它是什么病了，通常也对、但也不能说一定就对的这么一些表面征象，所以我们还得进一步再辨，不能以此作定论，他是这个意思。所以才会在条文上，冠名是太阳病，后续呢，有是真正太阳病的，也有不是太阳病的，因为它虽然有冠名的表征，但后续一仔细分析，就发现真正问题了，他是这样的一个思路。 那么这六类病的表征又是指什么呢？我们可以通过对全文的分析，归纳总结出来。 太阳病，指发烧。就是说，我们现在也是，通常这个人一发烧，我们通常就会说这人是感冒了，就是外感了。他那年代的人也是，一见着这个发烧，就认为这个人啊是太阳病、表病、外感了，这些古人啊，也是这么认为的，跟我们现在的认识也差不多。但是仲景呢，要求我们辨证不能只凭这个表象的，还得具体地看看一些细节的地方，就是他后续接着说的那些证据了，根据不同的证据的出现，可以分辨出这个发烧的情况，是不是就一定是太阳病，有是的，也有不是的，是的，该怎样治疗，不是的，又该怎样治疗，他这样设计，是有这种目的的，不是错，而是故意为之。好象白虎汤、小柴胡汤、承气汤这些，病人通常都在发烧，高烧不退的样子，但这些都不是太阳病，但都发烧，因为发烧，所以我们很容易误以为是太阳病，所以仲景就故意让我们去注意后续的分析，而不要光只瞅住这个发烧去下判断。其他的六病冠名和后续证不相干的也是这种用意。 少阴病，指怕冷。“病有发热（发烧）恶寒（怕冷）者，发于阳（太阳）也；无热恶寒（光怕冷，没有发烧）者，发于阴（少阴）也。”，就是说太阳病、少阴病，都是表证，两个病都怕冷，但太阳病怕冷是因为发烧，人体体温与外界温度出现不正常的差异造成的，而少阴病不是，纯粹就是自己怕冷，少阴属阴、沉衰、津虚血少，本身就不耐寒，一病，更怕冷。所以仲景以发烧作为太阳病的表征，怕冷作为少阴病的表征，就是最表面的现象。 少阳病，指胸胁苦（使人难受）满（胀满、堵塞感）。少阳是半表半里的病，机能偏亢奋，人体抗病机能与疾病在胸腹腔这块作斗争、争持不下，在这较上劲了，使气机上下通调不畅，那么人就会感觉胸胁这块地方特别不舒服、难受得很。 厥阴病，指手足逆冷。就是说手从手指末端开始最冷，一直向上到手腕、手肘，都冷，但越往上来，冷感渐轻；脚从脚趾末端开始最冷，一直向上来，脚踝、膝盖都冷，但越向上，冷感逐渐有所减轻。为什么会这样呢？上面说少阳说过了，正邪交争于半表半里啊，厥阴也是半表半里，但津血偏少、机能偏衰，一但仅有的资源都集中到胸腹这块来抗病了，远心端的手足部得到津血的滋养就少了，而且越远的地方，得到的越少，津血不到，自然发冷，所以就出现了上述的手足逆冷的现象。 阳明病，指不大便。阳明里结，最明显的就是不大便、大便不通。所以古人把不大便作为阳明里实病的主要表征。当然了，阳明病也有下利的，但那是一种亢奋性的下利状态，人不会因为下利而感觉虚寒，而是烦、热、里急后重、堵塞不通不畅为主的，与太阴病的下利有着本质的不同。所以仲景所提到的阳明病，虽然有部分也指下利，但主要的还是冲着不大便这一项来冠以阳明病的。 太阴病，指下利不止。太阴病的下利，主要表现为一个滑字，滑泄，没有堵的，也没有里急后重，自己一下就下来了，顺畅。而且，下起来也没个尽头，不知哪来的这么多拉的，甚至刚吃的饭菜，转头就完谷原样地拉出来，还没消化呢，吃啥拉啥，所谓的下利清谷，同时也没完没了，不止嘛。人肯定也会因利而特别虚弱、怕冷、没精神、不想动，一系列的沉衰表现，身上、手足也特别的冷。这都是下利闹的，下利大伤人的津血，人体缺乏了营养成分了，营养成分都大量外泄了，吃东西也来不及消化吸收就已经拉出来了，营养成分补充接续不上啊，没营养补充，都虚脱了。和阳明病也有指下利的一样，太阴病也有指不大便的，但他这种不大便，是已经下无可下的，什么东西都下完了，已经再找不到可拉的了，所以就不大便了，其实这更糟糕！但主要的，“下利不止”，才是太阴病的真正表面的征象。 那么仲景就是这样，把我们平常最习惯用的表征放前头，作为各条条文的冠名，然后让我们要继续往下再分析，看是不是有这个表征就一定是这个病，有的是，有的可不是啊，叫我们要看仔细了，别弄错；同时呢，有的他不提是什么病，就是没有这个病的表征，但你仔细往下辨，其实本质也是这个病；有这个病的表征的，不一定就是这个病，而没有这个病的表征的，也不一定就不是这个病，让我们仔细分辨，多收集证据，这样才不容易出现误诊误治。就是说，我们辨证，不能只看表面征象，还得深入挖掘、收集证据才可以最后下定论。他这样的编排是有这种用心的，可谓用心良苦啊。可惜我们现在看他的这个书，往往不能好好体会他的这番苦心，反而是只从字面上去泛泛看，把小柴胡啊、白虎啊、甚至承气，都看成是治表的了，因为都在太阳篇里啊；把桂枝加芍药汤、桂枝大黄汤都看成是治太阴病的了，因为它在太阴篇啊。其实不是！你要用大黄、白芍去治太阴病虚寒、下无可下后出现的这种不大便腹胀满啊，非死人不可，不死的也给治死了。 所以我们现在来看仲景这个书，要根据上面说的这些，好好去理解仲景写这些条文时的心思和用意，这样才能真正体会到仲景辨证（证据）用药的思路和方法，才能把《伤寒杂病论》真正地读通、读透，咀嚼出它的真实滋味来。 三：古经方的形成及研究思路初探 经方，顾名思义，就是经验之方，即经验的记录。古经方，主要是指上古先民们留下来的经方，就是传说中的《伊尹汤液经法》之类的经方，可惜它们的原书基本上已经失传。现在保存下来的古经方，主要集中在张仲景所著的《伤寒杂病论》中，所以我现在说的古经方，主要是指《伤寒杂病论》中的方。 那么大家都知道，古经方具有惊人的、神奇的治疗效果，只要方证对应的话，用之效如桴鼓，往往一剂知、两剂已。为什么几千年前传下来的药方到今天还有如此确切的治疗效果呢？为了探求其原因以掌握组方用药的方法，历代医家都孜孜不倦地对其作出各种研究，注述之书也是汗牛充栋，虽然也出现了很多不错的成果，但总的说来还是人言人殊，莫衷一是，没能最终解透经方之谜。 我自己研读经方十多年，也是不得其门而入，后来受了胡希恕、汤本求真等前辈经方先贤的启发，终于摸到了一些门道，研究始得深入，短短数年的研究，收获竟远远大于之前的十多年。通过对经方的研究，发现其实其组方思路十分简单明确，之所以这么多年来都解释不好，主要是研究的思维方法不对，一旦方法对头，此书并不难懂。现在就根据我自己学习和研究经方的经验和体会简单谈谈我的看法。 经方，既然是经验之方，肯定是经过反复试验有效了，才记录传承下来的，这样才会几千年前有效的，到现在也有效，因为人体自身抗病的主要机能和系统虽然经过几千年，但人类的本质没变，所以这些系统机能也没变，所以这些方药才会至今仍有效。那么这些经方到底是怎么样试验出来的呢？我们现在无法得知，但从我们现在对新事物的认识和试验过程的经过看，是可以大约推知的。 那么假设我们是古人，开始时对疾病、方药一无所知，当生病的时候，就只能等着自愈或是等死。但他还要吃东西养命啊，所以就会采点什么野菜之类的来吃吃，由于一个偶然的机会，吃到了某种草木、果菜之类，吃完后无意中病竟然好了——也可能是因为见到某些动物生病自己找些什么野草来吃就好了，也跟着去试试，也不一定，这种情况也会有，比如现在我们养猫，小猫病了，自己会去找些什么草来吃，吃完就呕吐，呕完了就好了——反正不管是因为什么，古人就因为这么个偶然意外治好了病。那么他当然兴奋不已了，也肯定会把这次经验记录、传承下来，作为一种保命能力了。那么由于这样的一种经历，他也必然会去尝试更多的草药去治不同的病，看有没有机会吃好，这就是所谓的神农尝百草了，但这个神农肯定不止一个人或一代人，肯定会经过几代人、几族人的经验。最后随着这些经验和知识的增加，经过汇总整理，就产生了《本草经》。这应该是毋庸置疑的一个发展过程，因为知识和技术不可能凭空出来，只有经过发现、反复实践才能形成，这跟人类发现火和发明熟食是一个道理。绝不是什么神仙教的、外星人教的、天生就知道的、气功态下获得的之类这么无稽。 但疾病是多样多变的，由于疾病的复杂性，单靠一味药的本草肯定不够用，于是先民们就会开始尝试根据出现的多种症状和感受，把治疗单一症状有效的药物放到一起来试吃，看能不能治好有多个症状的病，最初当然是个小组合了，两味、三味这样合着用，这也就是药证对应、兼证加药的组方思路的雏形。结果这一试验也获得了成功，这就形成了最初的方剂。因为这次试验的成功，古人们就会开始进行更飞跃性的尝试，不仅是合药，而且会开始合方，甚至在合方中再加单味药，但其原则当然还是简单合药时的药证对应，现在合方，把一个方看成是一整味药，当然也就一定会遵循药（这时已经是一个小方了）证对应了，这就又形成了方证对应、合病合方的雏形。随着这些试验的不断成功，于是所合的方就会越来越大，适应证也就越来越多，不断地满足着古人治病救命的需求。由于成功经验的增加和总结、记录、传承，逐渐就出来了一些方剂集子，如《五十二病方》、《治百病方》（这些方子现在已经从汉墓中出土）和《伊尹汤液经法》这类更大部头的集子。不过此时的这些方剂还是比较小的，从《伤寒杂病论》的方剂中我们可以发现，基本上都是些由几味药组成的方子，十味以内的占了绝大部分，超过十味甚至二十味的少之又少，这跟现在我们所见到的时方动辄十几味几十味的大异其趣。这主要是因为经方的来源是通过实践、一样一样慢慢试验着来的，这就必然使他不可能太大太复杂；而时方是后来的人用所谓的理论想象组合而来的，随意想当然地往里添加东西，所以有堆砌、大包围的味道。 到了汉代，上述这些方药应用的经验和书籍应该是比较全面了，这就为张仲景写《伤寒杂病论》提供了足够的资料。而且张仲景还挺有心思，由于当时是个战乱年代，时时打仗，这给了张仲景一个启发：人与疾病的斗争不也是一场仗吗？所以他就运用正邪交争的概念，再参考经方的方证药证、结合临床的经验及当时对人体和疾病的一些观察和认识，搭建出一个“三部六病→寒热、虚实、气血、水食→方证药证”的框架，来组织经方，以方便临床上更简单高效地运用、灵活变通经方以适应万变的病情。事实证明，他的这个创举的确是行之有效的。 那么我们今天再来研究经方的组方思路和运用，就只能用当时古人的这套实践经验：方证对应、药证对应、兼证加药、合病合方这套思维，这样才能真正解开经方的组方、加减之谜。而不能象现在习惯上用的那套阴阳五行、脏腑经络、气味归经、甚至是近代出现的什么圆运动、左升右降、一气周流这一套了，因为这套所谓的理论只是古人对疾病的一种尝试性的解释而已，推测、臆想的成分多而实证的成分少（虽然有些推断还是比较合理的，但不合理的、牵强附会的地方更多），有些当然也经过针灸的效果证明，如刺什么经络、穴位能治什么病，但其病因除了经络不通外，其他的还是以想当然的为主，而且也与方药运用经验的形成无关，反而是方药运用经验的出现，才形成更多的推测和臆想（针灸经验的形成其实也是如此，是先出来经验，再出来推测与臆想）。因为古人创组这些经方的时候根本就不懂这套，他根本就只是怎么有效怎么来，一样一样反复试验成功后得出来的这个经验（针灸经验的形成也是如此），你按他这个方法对证加加减减、拆开合并地组织就行了，他是这么来的一个东西，你硬说他是用你现在说的那套所谓理论想象分析来的而不是慢慢实践总结来的，这根本就不尊重历史、也不尊重这个对事物认识的客观规律，这样去分析经方，能解释通吗？肯定不能！你看最古老的本草、药方，全是只说治什么病什么证的，从没说什么归经、归脏腑那套东西的，这些东西全是后世的方书药书才出来的，这估计是把针灸理论的那套东西给移值到经方、本草上来了。所以我们看后世对《伤寒杂病论》这本书的注解，不是前后矛盾就是左支右绌，不仅是不同人有不同说法，同一个人的说法前后矛盾的地方也有的是，这只能让后学者更加无所适从。 所以我认为要真正解通这本书，只有重新代入古人实验总结经方时的思维和方法中去，重归实效和简单、朴素的实践试验思维，从《伤寒杂病论》这本书自身的方剂运用与变化中寻找蛛丝马迹（变化的依据），这样才能真正让这本蒙尘的实践经验总结之书重现其原始、古朴、实用的本来面目。 也只有用古人组创这些经方时的原始思维和路子去思考和分析，才能既知其常又明其变，才能真正地灵活运用变化经方来适应千变万化的疾病变化，只有这样才能够谈得上是学好、用好经方，还能扩展经方。 精彩文章回顾 她19岁嫁富商，生5男8女，一手培养13个博士，教子经却只有15个字 《内经》辨证法：18种内经辩证全法展示(附：临床快速辨证施治的方法) 不传之秘：光辨证准确用方对，药量不准照样不效，重剂才能起沉疴 ========== END ========== |
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