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姚某，女，51岁，初诊日期：2016年7月17日。 主诉：心慌反复发作半年。 现病史：患者于半年前突然出现心慌，发时欲手按其胸口，每天均发作约2次，每于饭后均有心慌发作，未予系统对症处理，患者苦于此，遂就诊于我处。 刻下症：心慌，发时欲手按其胸口，全身怕冷，汗少，纳少，睡少。大便1日1次，偏稀，夜尿1次。 查体：舌淡，苔薄黄，脉沉。 辅助检查：心电图示：频发室性早搏。 方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”笔者临床体会到桂枝甘草汤的方证是：心悸，欲得按者。本案中患者心慌，发时欲手按其胸口，全身怕冷，大便1日1次，偏稀，夜尿1次，符合桂枝甘草汤的方证，故方证辨证为桂枝甘草汤证。 诊断与治疗诊断：心悸 桂枝甘草汤证。 治疗：方用桂枝甘草汤。 桂 枝18g，肉 桂10g，炙甘草14g。 14剂，水煎服，分2次早、晚温服。 二诊：患者诉心慌好转10-20%，饭后时有心慌不发作者，全身怕冷好转，大便1日1次，偏稀，舌暗，苔薄黄，夜尿1次，脉沉。 治疗：续进原方，稍加剂量。 桂 枝20g，肉 桂12g，炙甘草16g。 14剂，水煎服，分2次早、晚温服。 三诊：患者诉心慌好转50%，药味微甜微苦，口干，口苦，全身怕热，纳少，舌淡，苔薄黄，脉沉细。辅助检查：2016年8月20日复查心电图：正常。 治疗：续进原方，稍加剂量。 桂 枝20g，肉 桂14g，炙甘草17g。 14剂，水煎服，分2次早、晚温服。 四诊：患者自诉近2周心慌未发作，随访2周亦未复发。 按语《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”清·徐灵胎《伤寒约编·桂枝甘草汤证》说：“汗多则心液、心气馁，故心下悸。叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所凭，望之而知其虚矣。用桂枝为君独任，甘草为佐，去姜之辛散，枣之泥滞，并不用芍药，不藉其酸收，且不欲其苦泄。惟取甘温相得，则气血和而悸自平矣……桂枝甘草汤 治汗多亡阳，心悸，脉涩弱者……为心虚、心馁、心悸之专方。”徐氏认为汗多心液耗失，心阳虚弱，而成桂枝甘草汤证，症见心悸，脉涩弱，桂枝甘草汤为心虚、心馁，心悸专方。 清·戈颂平《伤寒指归·丙》说：“心下，脾土也。脾土之阳不足于里，其人叉手自覆于心，喜外有所卫也；以外之喜卫喜按，证阴阳气液俱虚于中土也……主桂枝辛温，用四两之多，取味厚气浓；甘草甘平，用二两之多，取味厚气淡。辛甘气味合化阳气，温土之阴生土之液。”戈氏认为桂枝甘草汤是扶中土脾阳之方。清·吕震名《伤寒寻源·下集》说：“此于桂枝汤中摘取二味，遂变和营固卫之方，而为理虚护阳之剂也……独任桂枝入心营以助阳，又得甘草逗留中土，载还阳气，则心君复辟，中宫谧泰矣。”吕氏则认为桂枝甘草汤是复心阳、和中土之剂。综上所述，结合笔者临床体会，认为桂枝甘草汤的方证是：心悸，欲得按者。本案中患者心慌，发时欲手按其胸口，全身怕冷，大便1日1次，偏稀，夜尿1次，符合桂枝甘草汤的方证，故投之以温阳定悸。 临床上特别值得注意的是：一、原方桂枝四两，甘草二两，即桂枝、甘草比例为2：1，大剂量桂枝可强心阳、通血脉。二、考虑到四两桂枝约56g，可酌情加入肉桂替代部分桂枝，因为肉桂、桂枝均源自樟科植物肉桂，《神农本草经》亦未明确区分，功效有相似之处。 方证总结桂枝甘草汤的方证是：心悸，欲得按者。 |
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