川派伤寒丨辛甘化阳的桂枝甘草汤，心慌心悸急症良方

九龙池dn5pzqmi 2021-06-29

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【导读】本文详细解读了桂枝甘草汤的病因病机、用药思路，区分了桂枝去芍药汤的典型症状与桂枝甘草汤的心慌的区别。

【条文】发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（《辨太阳病脉证并治》第64条）

【提要】发汗后心阳虚的证治

【方药】桂枝甘草汤方：桂枝四两，去皮甘草二两，炙

【用法】上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服

《伤寒论》64条是讲误用汗法导致一些变证：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”病人被发了汗之后，因为出汗太多对人造成了耗伤，伤了阴也伤了阳。病人重点表现的临床症候是“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按。”两个手交叉，按压在心区，按压在胸前。

典型病证

临床上病人往往一来就告诉你：“医生，我的心跳得好快呀，我这两手交叉放在胸前，防止它跳出来。”

这实际上是病人心跳得很快、心慌。所以后面给补了“心下悸，欲得按”。病人是因为发汗太过所导致突然出现的心慌、心悸，所以跟刚刚讲的干姜附子汤证是一样的，也是一个急症。

有的学者认为桂枝甘草汤是个重症，我不这样认为，我认为它是个急症。因为病人是外感病太阳病发汗过多所导致的。第一病程不长，第二没有对病人的在心脏短期导致明显的或者是器质性损伤。

在《伤寒论》中哪个治疗心脏病的方所对应的这个病症最重？既不是桂枝甘草汤，也不是桂枝去芍药汤，更不是桂枝去芍药加附子汤，而应该是炙甘草汤。

炙甘草汤的症状是脉结代、心动悸，炙甘草汤治疗的是心律失常。炙甘草汤治疗的这类心律失常的病人去做一个B超、心脏彩超，大多数病人都或多或少有一些心脏结构上的损伤。所以64条所讲到的发汗后病人心慌、心悸、叉手自冒心，其实是一个短期出现的误汗伤了心的阳气所导致的，所以是一个过汗耗伤心阳所导致的心慌心悸。

治疗思路

仲景说“桂枝甘草汤主之。”方药组成就是桂枝和甘草，桂枝四两，炙甘草二两，用上两个药以水三升，煮取一升，去渍，顿服。煎服方法跟干姜附子汤是一样的。干姜附子汤是肾阳虚衰较急，而桂枝甘草汤是心阳虚较急，这个架构在前面讲的麻黄汤当中讲到麻黄汤当中有桂枝甘草汤的这样一个构成。

因此，我们不要过度地去担心含有桂枝甘草的麻黄汤用上去之后会让病人出太多汗而出现心慌心悸。仲景在设计麻黄汤的时候也考虑到了，因为有麻黄发汗太多可能会耗散心阳，但是有桂枝甘草辛甘化阳，可以化生阳气鼓舞人的新的阳气。因此结合到前面麻黄汤的药物构成大家应该有这一个认识，对麻黄汤也不至于那么恐惧。

桂枝甘草汤的处方思路

其实在今天的临床当中很少有医生去开麻黄汤，甚至于在本该开麻黄的一些方当中很多医生都是刻意地把麻黄给替下去，畏惧麻黄如老虎这个是不应该的。因此桂枝甘草汤解决的依然是一个急症，对心脏本身损伤都不是特别重，所以处方思路还是辛甘化阳。

所谓辛甘化阳在讲的桂枝芍药汤的时候讲到过，这就是鼓舞激发促使并没有补充，有的说是补充了心阳，这两个药哪一个药是补药呢？桂枝不是补药，甘草更谈不上是一个补药，所以说不是补充了心阳而是化生了心阳。

在坐的同学你们临床上有没有用过《伤寒论》的方？有没有用过经方？如果用过可能有这个感受，就是如果辨证正确用上去叫“效如桴鼓”，但是持续用这个方固守不变的话，后面可能就没有效了，不仅没有效而且可能还有其它的一些变化。

证变化了，方也应随之变化

除了药要对应这个证之外，更关键的一点是《伤寒论》当中很多方的用药都是相对比较峻猛的，治疗的对象是相对单一的，治疗目标是非常明确的，所以说用上去效如桴鼓。方中用量也很重，因此作用也比较明显。

但是在很多地方没有讲后续的问题，就让我们形成一种误解：这个方治疗条文中所讲的这个病症好像是一对一的，就好像是这个方从头到尾把这个病给治好，这种理解是错的。仲景在条文当中所讲这个证的目前阶段用这个方是非常完美的对应，当这个方用上去对病症进行了完美的阻断，或干预，或治疗之后，这个病症已经进入到另外一个不同的阶段了，你的方要发生变化了。

如果你不发生变化你当然回过头来怀疑说，咱们经方为什么刚开始用、接着用、一直用，后面就没有效果了呢？那不是方的问题，而是病症已经发生变化了方也要随之而变化。

这一点在前面给大家介绍桂枝加附子汤证的时候做过详细介绍。因此，桂枝加附子汤也谈不上是一个补药，依然使用的类似于干姜附子汤的这样一个治疗思路，叫激发鼓舞阳气，桂枝甘草辛甘化生心阳。后面还会介绍一个甘草干姜汤是干姜与甘草配伍化生脾阳，或者化生中焦的阳气，它也不叫补。还有一个甘草附子汤是治疗阳虚的肾阳虚的，那是化生肾阳。三个典型的辛甘化阳的配伍桂枝配甘草、干姜配甘草、附子配甘草。

与其他方剂的区别

在前面介绍的有一个是桂枝去芍药汤，桂枝去芍药汤里面就只有桂枝、生姜、甘草、大枣，比桂枝配甘草的桂枝甘草汤还多了两味药，生姜和大枣。在桂枝去芍药汤当中讲到“太阳病，下之后，脉促胸闷，桂枝去芍药汤主之。”说太阳病下之后太阳病是依然存在，既然太阳病依然存在，那是不是还得兼顾到解表呢？当然要兼顾到解表，所以在桂枝去芍药汤当中具备有桂枝甘草大枣，生姜、甘草、大枣辛甘化阳。

一个辛甘化生心阳来缓解病人的因为下法伤了心阳所出现的脉促、胸闷，一个用生姜桂枝配上大枣来宣发鼓舞人的阳气，由里往外抗拒表邪。脉促提示阳气虚损并不是特别重，所以仍然有抗邪于外的表现，因此用桂枝去芍药汤。

而在这个地方发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者跟桂枝去芍药汤比较起来就没有生姜、大枣了。因此大多学者会认为这个病是个杂病，已经不是太阳病了，没有表证了，只有心下悸的问题，单取桂枝配甘草从辛甘化阳的角度来鼓舞激发人的阳气，这是关于两个汤的一个区别。

前面也给大家开过一个玩笑说运动之后或者是比赛之后觉得疲倦、心慌胸闷的时候可以用桂枝甘草汤，也可以用桂枝去芍药汤，这两个方都是可以的。这两个方如果单纯从缓解疲劳、缓解人因为过度劳累所致的心慌心悸，这两个方都可以作为一个比较好的调养方。类似于今天所说的化学合成的这样一些兴奋剂，可以起到相同的兴奋剂作用，但是肯定检测不出来的。所以以后有机会可以在一些运动领域广泛使用辛甘化阳激发心阳的方，肯定能提高成绩，缓解运动员的疲劳。

熬夜：桂枝甘草汤的适应证

经常会有人质疑今天哪有人、有机会使用桂枝甘草汤啊？其实桂枝甘草汤使用的机会特别多，尤其是现代社会熬夜的、加班加点的，加班熬夜工作就是以人体阳气来对抗自然界阴的状态。人为的照明设备忽略不计的话，自然界都是阴暗的一片，而人还在屋子里点着灯，拱腰搓背的加班加点的工作或娱乐看电视、上网、打麻将等，就是以微不足道的人个体的阳气来对抗自然界的较盛的阴，当然最终的结果就是弱阳战不过盛阴，把人的阳气给消耗掉了。所以很多人熬完夜之后就会出现阳虚，而阳虚更多的表现为心阳虚。

我接诊了不下3例这样的病人，再仔细询问，病人一定很长时间没有很好地睡眠，很长时间工作强度比较大，或者很长时间工作都是紊乱的，这个是比较常见的桂枝甘草汤证。只不过你在给病人开桂枝甘草汤的时候要慎重，人家给你花100多块钱挂了一个号之后你开桂枝甘草两味药，这两味药加起来还不到五元钱，病人会高度怀疑这两个药能解决我的心脏问题吗?所以你要跟他作一些沟通，做一些交代，这是我们在实际应用的时候要注意的一点。