伤寒论条目及学习笔记

2014-11-29 15:34:47

20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

简句：发汗遂漏不止，其人恶风小便难，四肢微急难屈伸，桂枝加附子
桂枝加附子汤方：
桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草三两（炙）（后学按：较原方多一两，因有拘急之证？）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）、附子一枚（炮，去皮，破八片）（后学按：为炮制之品，非生品，慎之）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加附子一枚，炮，去皮，破八片，将息如前法。
（1）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：发汗遂漏不止，与下之利遂不止同。皆用药过当之失也！盖发汗则毛孔大开。皮毛为卫阳所属。卫阳以发汗而虚。毛孔乃欲闭不得。风袭毛孔处，因而恶风。汗与小便，同源而异趋。春夏汗多则小便少。秋冬汗少则小便多，可为明证。汗不能止，水液能外而不能内，故小便难也。津液从皮毛外泄，则四肢脉经脉不濡，屈伸为之不利。夫汗出恶风原属桂枝汤本证。惟表阳不固，不得不于本方中加熟附子一枚，以固表阳。但令表阳能复，卫气之属于皮毛者，自能卫外而为固。于是漏汗止，而诸恙自愈矣。
（2）、陈瑞春论伤寒：桂枝性本辛温，走表以温阳，得附子之配伍，其怯寒之效尤著。论中桂、附相合者，有挂枝加附子汤、桂枝附子汤 等。前者为治发汗遂漏不止，其人恶风，小便难的过汗卫外阳虚，故用桂枝加附子汤，温阳固表以止汗。后者，桂枝与附子同用，取其祛散寒湿，如太阳风湿证，“伤寒八九日，风湿相博，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者， 桂枝附子汤主之。原方桂枝用四两，附子用三枚，是方中的主药，桂枝驱在表之风邪，附子逐在里之寒湿，桂、附同用，是《伤寒论》治风湿，祛寒镇痛的首选药，有其独特之处。此外，桂枝用于祛寒，还可与当归相伍，以祛血中之寒滞，如 “手足厥寒，咏细欲绝者，当归四逆汤主之。”取桂枝与当归 相配，入营血温通祛寒，故可主治手足厥寒之证。
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：
【征引】《医宗金鉴》:太阳病大发汗，必腠理大开，表阳不固。如恶风，液伤于内。膀胱津少，故小便难。
皇甫谧:《灵枢‘决气篇》液脱者，骨属屈伸不利，与桂枝加附子汤，以温经复阳。
川越：各证皆本于津液虚滞，四肢微急。言拘急之微，难以屈伸，以兼痛也。如四逆汤之四肢拘急，及通脉四逆加猪胆汁汤之四肢拘急不解，则皆偏于津液枯竭，正邪无纷争之势，所以无痛。今微急，津液虽虚滞，正气尚能与未解之表邪相争，所以痛也。本证有出太阳入少阴之机，故为太阳少阴间之—证。
柯琴:太阳因当汗，若不取微似有汗，而发之太过，阳无止息，汗出不止矣。
魏荔彤：此阳气与阴液两亡，更加风气缠绵，用四逆则不宜干姜之刚燥， 用真武则不宜苓术之渗湿，用桂枝加附，固表驱风,而复阳敛液也。
【讲义】
太阳病之应取微汗者，误用过量之剂发汗，致表虚而汗漏不止。汗出多，热亦随去，故阳气与阴液俱亡。本证原为阳证，今已有阴证之转机。恶风是汗后腠理疏，不禁风袭。小便难是水分尽泄于皮肤，津液损伤，小便出不畅也。四肢微急、难以屈伸是运动神经失津液濡养于前，体温不足，造津输津能力锐减，又因失接济于后，且四肢距内脏最远，体温最难达到，故逆冷必先起于四肢，病变多先测验手足也。本证为因津伤而亡阳，故用桂枝汤调和气血，止汗以救阴，加附子兴奋全身机能以回阳。
【附注】
伤阴，(伤津)汗、吐、下皆能使血浆损失过多，体内营养液因感不足也。亡阳，体温放散过多，生活力因而衰减也。阴生于阳，阳生于阴，故津伤而阳不亡者，其津续能再生，阳亡而津虽不伤，其津气由后继。医者治疾，不患津之伤，而患阳之亡。伤津，阳明病津液干枯，津伤而阳不亡，撤其热而津自复。亡阳，少阴病津液干枯，阳亡而津不继，回其阳而津始生。上例一为有余，一为不足，皆足致疾。欲除其疾，务使平衡，所谓阴阳自和者必自愈，见后58条。
【方剂】
桂枝汤加附子（一枚，炮，去皮，破八片〉方
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂技汤，今加附子，将息 如前法。
按：本方盖仲师示桂枝汤为古方，加附子为我作也。将，行也；息，止也。
【药物】
药能:治心脏衰弱，瘀血厥冷，下利体痛，倦怠脱力，麻痹寒湿，历节痛，温经止汗。
药征:腹壁软弱无力，无热恶寒，手足厥冷，大便滑或溏，口中和，脉微弱。
调剂：本药治新陈代谢机能极度沉衰与人参不同，盖人参须心下痞硬，而本药则腹部虚软，且本药振起复兴新陈代谢机能，较之人参特别猛剧，故本药 用于一切阴证而有上述之征者，不然有害无益。
本药附乌头而生，如子之附母，故名。川产者佳。阴虚者津液亏甚，用附子刺激，其生活力兴奋暴起，津液未及滋生，先有竭涸之虞，故非阴阳兼顾，难免毫厘千里之失。
（4）、李翰卿《伤寒讲义集要》：
[太阳病发汗]谓发汗的方法不够适当，有的是因为身体衰弱而药量过重，有的是桂枝汤证误用麻黄等。
[遂漏不止]指汗出不止。
[恶风]当兼有发热证。因为本证兼发热，方为表邪未尽，才可仍用桂枝; 不兼发热，即为单纯的阳虚证，绝没有续用桂枝的必要。
[小便难]不是如淋涩状的困难，而是不小便或小便少，这是汗出太过的缘故。古人所谓汗涣于表者，津必竭于里是也，因为机体的水分，由汗腺排泄 过多，当然小便就少了。又此处之小便难，也与蓄水证的小便不利有别。蓄水证小腹必满，此证小腹必不满。
[四肢微急,难以屈伸]指四肢微觉拘挛，不容易屈伸，这是津伤而阳虚之证。
【按语】
本节是桂枝汤证兼阳虚的证候，根据经验，有下列两种治法，临床时可以参考：
1）汗出不止，体温下降，表证不显，四肢厥逆，脉微欲绝者，则为亡阳脱液之危证。有数小时即毙命者，宜大剂参附汤重加山萸肉治之。
2）汗出不止，体温更高，脉大而乱，四肢不厥者，为气虚液脱之危证，宜来复汤重加山萸肉、人参治之，静脉注入生理食盐①水也有效。
本方主证是：汗出不止，四肢拘挛，难以屈伸，恶风寒，发热不喜冷性饮食，脉微。
【淮案】
来复汤是张锡纯方，其药物组成为：山萸肉去净核二两，生龙骨捣细一两， 生牡蛎捣细一两，生杭芍六钱，野台参四钱，甘草蜜炙二钱。
①盐:原作“石盐”，今正之。
另案：桂枝加附子汤所治为汗出过多，阳气受粍，津液暂亏的轻证，如上述 [按语]中危证，自非本方所宜。
（5）、倪海厦《人纪》：这些都是桂枝汤的变证,如果开药量太过,或喝太急,应该二小时后才喝第二剂,造成汗流太多止不住,汗一直往外流,这病人有恶风,因为表虚,毛孔都开着,小便难,小便少了,因为水都被汗排掉了,所以病人脱水,津液不够了,造成四肢微急,因为四肢都靠水份血液来营养它,一旦不足,就会有抽筋的现象,所以难以屈伸者,这时就用”桂枝加附子汤”。
附子就是”玄武”,这里的附子是”炮附子”,附子本身是在中药里最黑最咸的药,附子是乌头的根,平常三年采收的就叫做附子,附子是非常阳热的药,所以叫附子为”玄武”,附子入肾,生附,就是附子采收后,用明矾泡一下、晒干就入药；附子有毒,因为附子的表皮上黑黑的毛会黏在气管,造成一直咳,所以要刮皮,或用棉布包住。”生附子”是通经温里寒的,此经指的是全身的血脉神经的经,一吃下去,全身的血脉神经都会打通。”炮附子”专门温肾阳的,肾阳不足,小便就会很清白、腰酸、遗精、脸色白黄得很虚弱。肾阴不足,就是肾水不够,精子就不是很好,肾和膀胱相表里,膀胱经是人身体中主”表”的最大的一条经脉,所以炮附子除了温肾阳还能固表,所以一吃下去,皮肤毛孔马上收起来,一滴汗都不流出去,汗会马上止掉。但是单吃炮附子是不行的,必须加在桂枝汤中,靠桂枝的力量把炮附子带到皮肤表面,才能发挥固表的作用。
破八片大约三钱,这是救逆的,平常两钱就够了,像十岁小孩五分就够了。炮附子就是生附子皮剥掉切片,直接在铁锅上面干炒。
二四条这人就是发汗太过了,表里两虚,汗流不止恶风,就是表虚了,小便难,四肢微急,就是里也虚了,这时可用桂枝汤加附子。
临床上有一种情形,从北方寒冷地区来的病人,天生毛孔腠理比较密实,结果开了麻黄汤给他,他不会发汗,一直在小便,这个时候我们不必硬要发汗。
桂枝加附子汤方:
桂枝三两 芍药三两 甘草二两炙 生姜三两 大枣十二枚 附子一枚,炮,去皮破八片
右六味,以水六升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。若一服汗止,停后服。适寒温。等温了再服,若一服汗止,停后服,吃完一服后,汗停了就不要再喝了。
（6）、聂氏伤寒学：其人恶风，恶寒的程度比原来的中风证的恶风寒程度更重。……桂枝加附子汤不是随证加味，而是变发汗解肌之剂，为扶阳固表之方，防亡阳于未然，寓回阳救逆之意。……如或是表虚误用麻黄，或是卫阳素虚而行发汗，或是病轻药重，汗出过多，或是桂枝汤服后汗如水流漓。……本方证除条文所述外，还有体温不高，面色白光白，或苍白，脉浮大或沉细而迟，苔薄白。须与白虎汤的大汗出相鉴别，白虎汤证的大汗出，还伴面赤，身大热，脉洪大。【古代应有用】千金：产后风虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸。类聚方广义：治桂枝汤证而恶风，或肢节微痛者。【现代临床运用】：1）心脏病人外感具本方证者；2）感冒恶寒，汗出不止者：吴氏报告用本方治外感病人，素体阳虚或汗后阳虚而有身体疼痛，手足拘挛，恶寒肢厥者，无不用本方收效。3）痹证：加麻黄以散寒通阳，加黄芪益气生阳，加当归补血活血，并防桂附之燥，遇风寒痛甚加川乌，下肢痛甚者加千年健，怀牛膝，腰痛重者加续断，狗脊，寄生，湿重者加苍术、苡仁。【笔者临床应用】1）风寒痛痹：酌加羌活、独活、香附、元胡等袪风湿止痛之品；偏于下肢痛者加怀牛膝；腰痛甚者，加狗脊，杜仲；日久兼瘀，加桃仁、丹参；日久气虚，加黄芪，党参；关节肿痛，加苡仁，山甲。2）汗证：表虚漏汗，阳虚重用附子；阴津虚，重芍药；兼表热，减附子；气虚，加黄芪，党参。【验案】有一李姓士人。得太阳。因汗后汗不止。恶风。小便涩。足挛曲而不伸。予诊其脉。浮而大。浮为风。大为虚。此证。桂枝汤第七证也。仲景云。太阳病。发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以 屈伸者。桂枝加附子。三投而汗止。再投以芍药甘草。而足得伸。数日愈。《伤寒九十论》
（7）、冉注伤寒论：柯韵伯云：坎中阳虚，不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利也。……徐灵胎云：若更甚而厥冷恶寒，则有阳脱之虞，当用四逆汤矣。……陈修园云：少阴与阳明，皆有津液干枯，阳明当正治，所以津液干枯，由于发热化燥，热也，以药清之则愈。少阴当从治，少阴津液干枯，为下焦之肾阳不上蒸，气化失司所致，虚也，从治当以热治熟，非附子莫属也。……且阳明府证，舌胎纵黄厚不干，即干而不枯，故脱液字当专属少阴，阳明无脱液，虚实寒热之辨，以此为标准。又当注意兼证。汗漏不止恶风，是桂枝证，小便难，四肢微急，难以屈伸，是加附子证。……须知小便难，即九窍不通之渐，本论以踡卧但欲寐为少阴证，四肢微急，难以屈伸，是踡卧之渐也。冉雪峰：有少阴证者，不可发汗……则不宁麻黄为汗剂，桂枝也为汗剂，不过麻黄发散，令无汗为有汗，桂枝和解，令汗出为汗止……麻黄附子汤，是太阳麻黄汤证，求到少阴用附子，此条是太阳桂枝汤证，求到少阴用附子。真武汤是救里寒亡阳之失，急于回阳用附子，本条是救表寒漏失之失，急于温经用附子。附子鼓舞细胞，奋起机能，气到水到，水到气到。究之附子阳刚，津伤热炽禁用。柯韵伯云：服桂枝汤后大炽烦渴不解，是阳陷于里，急当滋阴，故用白虎加人参汤以和之。用麻黄汤遂漏不止，是阳亡于外，急当扶阳，故用桂枝加附子以固之。……用四逆则不宜干姜之干燥，用真武则不宜茯苓之渗湿。
（18）、伤寒方临床阐释：治太阳病并阳虚漏汗者。……汗漏不止，……皆为太阳兼见亡阳之候……至于小便难，四肢微急者，因过汗伤劫津液之故，但止其汗则愈。……桂枝加附子汤治阳虚多汗最效。不必限伤寒与中风也。尤其对产后多汗，交如桴鼓。……近年来，每遇产后感冒，常有两方，即小柴胡汤加减与桂枝加附子汤。若无汗者，依《金匮》法治以小柴胡汤，若自汗者，投以桂枝加附子汤。【案例】1）刘，产后自汗不止，无寒热，缠绵二旬有余。诊之：脉濡大，无寒热而自汗，苔淡，食欲未减，服滋养食物，汗仍未止，或稍恶风，或不恶风，询知产后三天头晕，在产房服药一片，自此汗出不收，此非他病，特以产后气虚，卫阳不固，拟调和营卫补阳：桂枝三钱、酒芍三钱、炙草三钱、附子三钱、生姜三片、大枣7枚。嘱服三剂，两剂而汗收。续与十全大补调之。2）涂。产后郁冒。产后偶感，经两旬不解，今无大寒热，但觉时时微冷，无汗，产瘀已净，腹无痛，而食欲不振，颇有恶心，脉微数，舌淡红。产后郁冒未解，无腹痛不必行瘀，以和解为主，主以小柴胡：柴胡5钱、党参3钱、黄芩、半夏各二钱、生姜三钱、大枣五枚、荆芥一钱五分。服二剂，皮肤湿之，似有微汗，再以原方，加党参二钱（合五钱）二剂而安。
（19）、廖厚泽《伤寒金匮汇证诠解》：成無己曰：太陽病，因發汗，遂汗漏不止而惡風者，為陽氣不足，因發汗，陽氣益虚而皮腠不固也。……小便難者，汗出亡津液，陽氣虚弱，不能施化。四肢者，諸陽之本也。四肢微急，難以屈伸者，亡陽而脱液也。《針經》曰：“脱液者，骨屬屈伸不利”。與桂枝加附子湯，以温經復陽。
《今釋》云：汗漏不止，其人惡風者，桂枝證仍在也。小便難，是傷津之證，水分盡泄於皮膺，則無以下輸於膀胱也。四肢微急，難以屈伸，是亡陽之證。……义通常所謂亡陽者，其人汗出如雨， 脈細如絲，手足逆冷，神色萎悴，急者三四小時可以致命，是為虚脱，西醫必注射强心劑。若是者，宜四逆湯，附子乾薑之類，非桂枝加附子所治也。余於此條亦云亡陽。乃因文學上便利，與虚脱之亡陽，實輕重不侔。嚴格言之，則當曰陽虚。又云：……是以良工治病，不患津之傷，而患陽之亡，陽明病之津液乾枯，津傷而陽不亡也，撤其熱則津自復。少陰病之津液乾枯，陽亡而津不繼也，.回其陽則津自生。若不知回陽，但喜甘寒生津，豈知滋腻之藥，用於陽證，則不能减爇，用於陰證，則不能運化。桂枝加附子之證，傷津而兼亡陽也，仲景則回其陽而巳，不養其津，學者當深長思之。
按語：此亦陰陽兩傷之證，惟陽虚較上條重，傷津較11條輕。 陽虚雖重，但尚未至大汗亡陽之程度，否則當用四逆輩急回其陽。 “回其陽則津自生”之説，臨證每可用，惟非絶對，遇津甚虧者，亦當别論。又此方既出於傷寒太陽病，其人尚惡風，故解除其在表之餘邪的作用，亦不可忽視。進而言之，此方亦扶陽除表法也。 苟僅陽虚自汗，則後賢喻嘉言氏之參附湯、耆附湯、朮附湯更為恰當。喻氏曰：“腎中之陽，浮遊而自汗，則用參附湯；脾中之陽， 遏遇而自汗，則用朮附；衛外之陽，不固而自汗，則用耆附。凡 屬陽虚自汗，不能捨此三方為治，三方之用大矣。”。
（20）、刘绍武《伤寒论阐释》：附子有三大作用：治背恶寒，漏汗、身疼痛（骨节疼痛），……因漏汗脱水引起小便难，四肢微急，难以屈伸者症状，因此治漏汗为主要目标，漏汗用止津增液法则其他症状可随之而解，附子为治漏汗的特效药。
（21）、伤寒论方药新解：主要用于老人、产后、病后及手术后感冒等病症。……
附子：《神农本草经》：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥 坚积聚，血瘕，寒湿痿蹵，拘挛，膝痛，不能行步。”
风寒咳逆邪气：包括上呼吸道感染和哮喘等由外邪侵入人体有寒 性表现者，附子味辛性温，有散寒作用。
金创：即创伤。古人认为创伤容易受风邪而成痉风（指破伤风抽 筋八附子含有生物碱，有镇痛、镇静和解痉作用。
破癍坚积聚，血瘕：即指能消除腹内肿块。
寒湿痿甓，拘挛，膝痛，不能行步：指关节炎，膝关节拘挛，膝 痛不能行走。
张仲景之发明《辞典》：主逐水。故能治恶寒，身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精下痢。
[历代考证]
近代‘陈中权：救急方面用之，强心定漏，附子能之。近代‘谢安之：大燥回阳，补肾命火，逐风寒湿之妙品。近代丨陆渊雷：附子为兴奋强壮剂，能兴奋全身细胞之生活力，起机能之 衰弱，救体温之低降。
[药用]用为镇痉药，内服。治神经痛、风湿病等。
解读方义：桂枝加附子汤，即桂枝汤加附子一枚。其证虽经发汗，然体温仍未降低，表证犹在，故以桂枝汤治其表；患者恶风、小便难、四肢微 急、难以屈伸等症皆是阳虚脱液的表现，故方中加入附子以温经 复阳。《经方应用与研究》：“凡大汗太过不但伤其津，而且损其阳气。 阳虚则恶寒肢冷，汗漏不止则伤津，以致四肢拘急难以屈伸，但是其人表邪未尽，故用桂枝汤以解表，加附子以温经扶阳，使汗不外泄，正以救津，只要津回，则四肢拘急，小便难，不难解决。本方是针对表证兼阳虚者设，若无恶风、头痛、发热等表证，只属亡阳，就不适用本方，而须用急救回阳的四逆汤了。”
周扬俊说：“此本桂枝证也。误用麻黄，势必至大汗而亡阳，亡阳必用附子以回阳，今其人尚未见恶寒证也，仲景何遽用附子。观本文云：‘遂漏不止’，知其漏正未有止期也。人身津液有几，堪漏而无已耶？故以附子入桂枝汤中，即为固表回阳上剂。”
临床应用
[应用要点]本方对于阳虚漏汗之证有很好的疗效。
[医案举例] 病例1阳虚自汗伴有水肿
赵某某，女，67岁。手脚水肿，怕冷，醒后坐起自汗淋漓，乏力，下肢凹陷性水肿，面色萎黄，头晕，脉细弦，舌少苔。治以桂枝加附子汤。处方：附片6克桂枝9克白芍9克生姜3片甘草5克大枣12枚。服药7剂，怕冷，自汗及水肿症状改善，但仍乏力。上方加黄芪 9克，又服7剂而愈。
按本案辨证属阳虚自汗伴有水肿，治法调和营卫，温阳固表。桂枝和白芍同用有汗能止，无汗能发，起到调和营卫作用。附子温阳固表，可治阳虚自汗，与桂枝同用能温通血脉，可用治肢冷脉微。因心脏衰弱时，血行缓慢，下肢每多水肿，附子能加强心脏搏动，改善循环，消除水肿。后加黄芪者，以芪、附同用不仅能治虚汗，且有扶正之功效。《经方应用与研究》
（22）、时振声《伤寒论串解》：按太阳病发汗过多，汗出不止，明阳两伤，阳伤而恶风,阴竭而小便难。四肢微急，难以屈伸是阳不足以煦，阴不足以濡所致。
桂枝加阿子汤的现代应用，一般用于汗后阳虚有恶寒、肢冷者。有用以治'疗鼻衄，服寒凉药不效者，脉见微细芤迟，苔白溲清者亦有用于冶疗半身多汗，寒疝、腹痛.十指疼痛获效。
（23）、于俊生《伤寒论方证辨析与应用》：总之，本证属阳虚液脱，但以阳虚为主，仍用桂枝汤调和营卫，加一味附子复阳固表。【辨证依据】恶风，汗漏不止，倦怠乏力，四肢微急，难以屈伸，小便难，舌淡白，脉浮大而虚。【临床体会】治虚人患热病而汗多不止者有良效，正不必等待发汗过多而后用之。……曾治一发热患者，因服扑热息痛过量而大汗不止，恶风寒而热不退，用本方一剂而愈。四川郭子光曾治一慢性肾盂肾炎，阳气虚极而住院的病人，因不慎风寒，感冒头痛，一身不适，喷嚏，清涕，用参苏饮一剂，指望先解其表，后治其里。不料至夜大汗淋漓，心慌气怯，脉微肢厥，乃以桂枝加附子，急煎顿服而缓解。……此“漏汗”可延伸至其他体液因阳虚而漏汗不止者，如鼻衄，便血，尿血，妇人崩漏带下以及阳虚疮疽瘀脓不尽等。治鼻衄可加干姜；治便血可加伏龙肝、阿胶、地榆炭或合黄土汤；治阳虚泄泻，加健脾药如扁豆，党参，白术等；治妇人阳虚崩漏带下，可加阿胶、艾叶、或合四物汤；冶疮疽虚冷，瘀脓难尽，新肉不长，可加皂刺，当归，黄芪、川芎等。
（24）、伤寒论古今研究：导致发汗太过的原因．可能有如下数种：一、本为中风表虚证，反误用麻黄汤发汗，以致腠理洞开，汗出不止。二、平素阳虚之人患外感，未能扶正以逐邪，单纯使用了发汗法。三、病势轻微，药用过重。四、病愈心切，药后温覆过多过久等。
【参考用量】 根据桂枝加附子汤45例病案统计，桂枝最大用量12克，最小用量3克，常用量3 -10克；芍药（均为白芍）最大用量20克，最小用量9克，常用量5-15克，炙甘草最大用量12克，最小用量3克，常用量3 -10克；生姜最大用量为10克，最小用量3克，常用量3 -10克；大枣最大用量为60克，最小用量为8克，常用量5 -12克。
【煎服法】 原方法以水七升（约600毫升），煎取三升（约240毫升），去滓，温服一升（约80毫升）。现代亦均为水煎口服。然煎煮时多先煎附子（约30分钟）以去其毒性，再纳入其他5味，连煎3次，兑合后为300毫升，分3次口服。每日服3次。
【方用范围】 2．关氏等根据45例临床病案分析，认为桂枝加附子汤的诊断指标是：发热，恶风（寒），汗出不止，手足不温，脉浮缓或沉细无力。或兼见四肢微急，小便难，神疲乏力，面色苍白少华，‘舌淡苔薄。见如上诸症者均宜此方。 统计表明，本方可用治漏汗证、阳虚自汗证、半身多汗证、痹证、痿证、风寒咳嗽及产后乳漏等。而以上诸证，其病机均为阳气不足，卫阳不固，或感风邪，或伤阴液而致者。以西医诊断，中医辨证治疗，如流行性感冒、周期性发热、植物神经紊乱性多汗及风湿性关节炎筹均宜本方。 （《伤寒论方证证治准绳》）
【病案选录】
案一 阳虚自汗 张××，女，农民。十年前因产后感受风邪，致头痛，汗出恶风。未予治疗。邪气留连日久，渐至手足不温，冷汗津津，畏风怕寒，背部及胃脘冰凉。诊时，适值炎夏，患者仍棉衣棉裤紧束，自谓不敢透风，身凉如有风吹。脉轻取浮缓，重按细而无力，舌质淡白湿润。因产后体虚，百孔开张，风邪乘虚侵入，损伤营卫，故汗出津津然。久则阳虚汗泄，成表阴阳虚之体。遂以桂枝加附子汤，连服4剂，症状减轻。后改用四逆汤，又进10剂身暖厥回，病退汗止。 (《河南学报》2：25,1978)
案二 半身多汗 ××，男，34岁，干部。患者从1954年起，右半身从顶部中线整个躯体右边，一年四季，汗出如珠不止，常觉身寒肢冷、麻痹，目眩，心跳，气促，日渐消瘦，足软无力，睡眠不佳，历经中西医治疗，疗效不显。1970年8月6日初诊，除前症状外，大便时秘。诊见面色无华，表情淡漠，语声低微，脉沉而弱，舌苔薄白，质淡红，此为心肾阳气两虚，元气亏损，故以桂枝加附子汤为主加味主之。每日1剂，10剂后精神状态较好，诸症减轻，唯出汗如故，以原方加量，七剂后，汗出减轻，继服20剂，调理而愈。 (《新医药通讯》2：35，1978)
案三汗漏证张×，女，26岁。患者素体较弱，足月平产已旬日，恶露方尽。自产后六日始，昼则汗出，动则益甚，胸背尤多，夜寐微盗汗出，衣里常湿，日更衣1-2次。并见恶风，四肢酸楚，目花头晕，食少纳差，疲惫懒言，口渴欲热饮，少腹隐痛，绵绵不休，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。此为产后气血双亏，延至阴虚无以充阳，阳虚不能敛汗，阴阳俱虚，营卫失和，则自汗盗汗出，恰合《伤寒论》20条所说： “太阳病，发汗，遂漏不止……桂枝加附子汤主之。”遂以桂枝加附子汤4剂，每日两剂，日夜频饮，药毕汗出明显减少，味开思食，精神渐振，又4剂，汗出停止，恶风消失。(《国医论坛》1：39，1988)
案四 薛××，男，18岁。两周前因感受风寒湿邪，遂则啬啬恶寒，继而发热，经用西药治疗后，恶寒发热除，嗣后双脚萎软无力，行走不便，继用西药罔效。诊见舌淡苔白润，脉浮而缓弱，书以桂枝加附子汤加味。服6剂后痊愈，随访一年未见复发。(《江西中医药》1：48，1987) 案五坐骨神经痛王××，男，26岁，工人。患者突感左腰臀部疼痛，并呈线条状向下放射至腘窝部。向前弯腰和行走时疼痛加剧，似有条筋短一样牵制性痛，伴有麻木、困重感。患病已有两月余，仍不能坐，只能站立就诊。检查：患者不能作弯腰活动，抬腿、拾物试验阳性，局部无肿胀，左臀部有压痛。X线拍片未见异常，西医诊断为坐骨神经痛。患者舌尖红，苔薄白，脉滑。方用桂枝加附子汤加重白芍、炙甘草用量，水煎服，每日2次。15荆后，诸证痊愈。（《古方今用》）
案六 四肢微急 李××，男，32岁。四肢发凉，变色、疼痛已9年。于1978年因足趾溃破坏死，剧烈疼痛，先后赴省、地区医院检查确诊为血栓闭塞性脉管炎坏死期。入我院诊为该病热毒型，先后服清热解毒合活血化淤药物，伤口愈合，但跛行仍不减轻。证见：四肢发凉，色呈苍白，足背胫后胭动脉均消失，脉沉细无力，舌白多津，跛行距离50米。肢体血流图：左上肢波幅0. 094欧姆，右上肢0.113欧姆，左下肢D．102欧姆，右下肢0. 06欧姆。两下肢血管壁弹性受损，左下肢微弱，右下肢基本消失，血流量明显减少。此阳虚寒盛，血虚筋挛，治宜温阳通经，化淤缓急．药用桂枝加附子汤加昧。5剂后跛行明显减轻，肢冷好转。继服10剂后，能行2华里，无跛行感，血流图检查；左上肢波幅0. 121欧姆，右上肢0.16欧姆，左下肢0.153欧姆，右下肢0.089欧姆．说明此方能改善外周血管的血流量。 （《江苏中医杂志>）1：35，1981)
（25）、关幼增《伤寒论证治准绳》：
1）桂枝加附子涵证,男女均可发病，其发病无明显差异；各年 龄组均可发病，青壮年组发病率较高；一年四季均可发病，以舂、冬 两季居多。2）桂枝加附子汤证，多属阴阳两虚之体，特别是阳虚较甚者，易复感风寒而诱发，亦可见于营卫失和而复感风寒者，常见于现代医学风湿病的并发证。本方证的病程一般较短，惟罹患风寒湿痹而 并发此证者病程较长。3）主要诊断指标:发热，恶风寒，汗出不止，头身疼痛，手足不温，神疲乏力，面色苍白少华，舌质淡，苔白或苔薄白，脉沉、浮、细、 缓、弱等。4）桂枝加附子汤，或使用原方，或在原方基础上加减应用。常随具体病情加入补气药、补血药、安神药、温化寒饮药、止咳平喘葯、解表药、祛风湿药、芳香化湿药等。关于煎眼法，除1例有水煎 服外，余者均未具体说明其服法。其疗效，服3剂治愈者5例，服 27剂治愈者1例，服9至12剂临床治愈者34例。5）桂枝加附子汤应用于中医、现代医学所诊断的多种疾病，中医主要用于阳虚失于固外，表邪不解诸证。现代医学适用于周期性发热、流行性感冒、风湿性关节炎和麻疹等。
（25）、伤寒论汇要分析：
（26）、李培生《伤寒论讲义》：【医案】1）重庆一患者，患头痛发热恶寒之太阳病，欲求速效，即服中药发汗，同时自购阿司匹林过量，当夜汗出不止（幸发现得早）。脉浮弱，热虽退但仍恶风，投以桂枝加附子二剂，症势退，后以党参调理数日而愈。（后学按：读此案，可得善后之法）（沈炎南）2）顾。卫气素虚，皮气不固，动则汗出，忽感风寒，始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继则翕翕发热，头项强痛，腰臀酸楚，间以恶心，自汗淋漓，迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷。诊时面带晦垢，劫手缩足，自汗颇多，气息微喘，此乃太阳表证，卫虚未厥，须一鼓而克之，否则顾此彼，难免肢厥脉沉之虞。桂枝三钱、赤勺四钱、炙草二钱半、熟附片五钱、生姜钱半、大枣十枚。一剂而愈。（余瀛鳌）（后学按：本案有兼证而舍不用，只抓主证。而证之取舍，最为难也！）3）
（27）、叶橘泉《伤寒论阶梯》：桂枝、生姜、芍药、大枣各2.4，甘草1.6，附子1.2（开始时用0.3其后逐渐增量，较为安全）（译者按：日本所用之附子，为生附子，故使用特别谨慎）
（28）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：“恶风”一词，其义有二：一是太阳表虚之特征为表证仍在，二是过汗，故此时的恶风更甚。……变桂枝汤之解表法为补阳敛汗法……“遂漏不止”的内涵除上述外，尚有妇科崩漏证、慢性痔疮出血、慢性鼻炎、慢性流鼻涕、鼻血等。……【现代医家临床应用】1）外感病：唐氏运用本方，治阳虚正弱及高龄体弱之外感病，汗出不止，恶寒，肢厥，体温不高，扪之体肤发凉者，加人参、黄芪，则止汗之力更著。风心病、冠心病合并外感发热、汗出、恶风、小便难，合生脉散，其效更著。2）乙肝：临证不必拘于是否有表证，林氏治一例乙肝，早期肝硬化，凭患者长期在冷房零下13℃下工作，结合右上腹及季胁下胀痛，头项强痛，腰背痛，两下肢至踝关节冷痛，难以屈伸，身重，啬啬恶寒，淅淅恶风，自汗，而色晦垢，小便黄而不爽，大便稀溏，舌淡，苔白腻，脉沉弦紧。辨为寒湿留滞，营卫不和。以本方加厚朴、苍术、延胡、川楝子、丹参，服5剂后附子加倍，再进10剂，诸症消失。上方加减进6个月，肝肿大由胁下4.5厘米降到3厘米，质转软，肝功恢复正常。随方2年，疗效巩固。3）鼻衄：李氏自谓40余年来，遇此证服寒冷止血剂不效，以致脉微，身冷者，运用此方每获奇效。临证以脉微细软芤迟，溲清为主，若已服寒冷止血剂未效，或更为加重者，更为对证。若初起脉数、身热、口燥唇焦者，便非所宜。（后学按：曾读俞长荣谓临证须活，若寒凉之法未效，当转方向治之，所谓名医，不过如此）
（29）、张正昭《伤寒论归真》：阴气与阳气作为对立统一的两个方面，有着相互资生，相互制 约与转化的密切关系，双方各以对方存在为自身存在的前提，故二者于人无一不是重要的。然而，由于人是一个生活着的机体，只要脏腑阳气充沛，功能正常，就能保证不断地从外界摄取营养，化生精微，充实自身。反之，若阳气不足，脏腑功能低下，则纵使补给更多的营养物质，亦难于吸收和利用。从这点上说，阳气于人身又处于主导的和决定的地位。正是由干这个缘故，所以《伤寒论》在论治中又特別重视阳气的培养和保护。表现在阳亡而兼津伤的情况下, 其治总是先救阳，后救阴;或以扶阳为主，救阴为辅;或只扶阳而不补阴。如第29条证误治后形成的阴阳两伤，《论》中就先以甘草丁干姜汤复其阳，后以芍药甘草汤救其阴，而且在救阴方芍药甘草杨 中，也仍然配伍甘温补气之炙甘草，俾从阳中生阴。又如第384条证已明确指出“利止亡血也”，仍用大剂四逆汤回阳，而仅用少许人参救阴。第389条证“吐已下断，汗出而厥,四肢拘急不解，脉微欲绝'证属阳亡阴竭;第21条证发汗后汗漏不止，证属阴阳两伤， 其治也都只救其阳，不救其阴。这些都充分体现了《伤寒论》治疗原则中注重阳气的思想，也说明了阳气于人身属于主导的地位。故陆渊雷先生说营养液之来源，由于饮食水谷，须经消化吸收作用而后成。此种作用,则赖各脏器细胞之生活力。故津伤而阳不亡者，其津自能再生；阳亡而津未伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。阳明病之津液干枯，津伤而阳不亡也，撤其热则津自复，少阴病之津液干枯，阳亡而津不继也，回其阳 则津自生。若不知回阳，但喜甘寒生津，岂知滋腻之药，用于阳证， 则不能减热，用于阴证，则不能运化。桂枝加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已，不养其津，学者当深长思之。”㈣
《伤寒论》重视阳气的思想，还反映在其扶正补养方剂的配伍原则中，即，大凡峻复阳气之剂，其方皆用甘温、辛热之品，而不伍阴柔养阴之物。而凡补阴之剂，都必在阴柔之药中伍用甘温益气或辛热助阳之品，如芍药甘草汤、复脉汤、新加汤、竹叶石膏汤等。这种配伍原则同样也是基于“阴阳互根”、“阳为主导”这一基本指导 思想的。可见，“善补阴者，必干阳中求阴”这治疗原则，早已体现在《伤寒论》的治疗学思想之中，只不过张景岳把它更加明确化、理论化而巳。……【讲析】此条论述发汗不当，致卫阳大伤,营阴外耗,表亦不解的证治。发汗既需要阳气鼓动，又需要阴液作为汗源不断补充，故发汗失当，常会导致阳气损伤和阴液的耗失。
太阳病在表证阶段，发汗为正治之法，并非错误。但必须是药对其证，分量适宜，以“遍身挚挚微似有汗”为度，否則必致发生变证。此条发汗后漏汗不止，就是由于发汗太过，引起卫阳大伤，肌表不固，阴液随表药之势大量外绁的结果；恶风是表虚肌腠空疏之故；小便减少一是由于津液隨表药升散之势大量外趋，使下输膀胱而减少;一则由于津液大量损耗,体液总量不足所致。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，今阳气、阴津大损，筋骨肌肉失其所养，故四肢 拘急、难以屈伸。综观全症,不只表证未解，而且卫阳、营阴两伤。
【诊断】太阳病，发汗失当，致卫阳大在，阴随阳失，表气不和。
【治则】扶阳固卫，益营和表
【方药】桂枝加附子杨。
【方义】用炮附子扶阳固卫;以桂枝汤益营和表;因汗出太过，正气大伤，故增甘草用量，既补中气，且缓四肢之急。以“脾主四肢”，“甘能缓急”故也。
【按】此证漏汗不止而仍用桂枝汤，说明桂枝汤本是健中益营之剂而非发汗解表之方:且卫阳伤尚须加附子，亦说明桂枝汤非为扶阳而设。此外，本证阴阳双损，却只加附子扶阳，不另加滋阴之品，其原因除了桂枝汤本身可以滋养营阴而外，更重要的是阴阳之间阳气总是起主导作用。故《素问I生气通天论》说：阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。又说：凡阴阳之要，阳密乃固。况本证之阴伤也是由于卫阳不固而致律液大量外泄的结果。所以，只要扶其阳气，固其卫表,使汗不外泄，就可间接地起到保津养阴的效果，俾不养津而津自复。
（30）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為”中風”發汗太多成為陽虛之救治法。解曰：”太陽中風病”，當與微汗法，若發汗太多，遂致體溫消失過甚，調節中樞失卻控制力量，則使調整各組織之機能反常作用，不能恢復，因此汗腺開張之後收攝困難，而致汗漏不止。汗不止，則體溫消散，中醫簡稱曰”陽虛”，或曰”表虛”。皮下神經以汗多”陽虛”而衰弱，不勝流動之空氣之刺激而惡風。且以汗漏不止，體內之水液消耗太多，小便之來源缺乏，更以體溫不足，各組織之細胞失溫養而不活潑，機能因之減低，所以小便為之難。至於四肢微拘急，難以屈伸者，體溫不能充分達於四肢，且以筋肉中之水液，已分泌為汗，”陽虛”液少，遂為拘急不利矣。病之焦點，在於汗漏而成”陽虛”。以”附子”強心生溫，活潑細胞，以救”陽虛”。”桂枝湯”養液固表，陽復液回，諸證皆可愈矣。”桂枝加附子湯”，以”附子”強心生溫，活潑神經為君。”桂枝”、”芍藥”、”生薑”治汗漏不止與惡風；”附子”、”芍藥”治小便難；”芍藥”、”甘草”、”大棗”治四肢攣急，屈伸不利。藥無妄用，箭無虛發，惟仲師方有如此結構。本條之脈證、舌證：脈當為浮細或浮弱；舌當為質淡，苔薄白。
本條之針法：
神闕×、關元×、陰郄×（在前臂掌侧，当尺侧腕屈肌腱的桡侧缘，腕横纹上0.5寸）。
灸”神闕”、”關元”，增高體溫，強壯心臟。壯數以麥粒大二三十壯為足。”陰郄”三壯可矣，止汗有特效。其有頭痛者，則取”風池”、”風府”、”頭維”、”合谷”等一二穴針之即愈。

#2回复太极012014-11-29 15:35:16 （31）、李嘉璞《伤寒论临床辨略》：
【内科医案】
1）流感 女。患流感3日，药后汗出热退，一度好转。旋复如故，头痛纳差，动则汗出，恶风寒，肌肤凉，体温38℃。苔薄黄，脉浮缓。证属营卫不和，卫阳不固。桂枝、淡附片、桔梗各5克，炒白芍、当归、藿香、佩兰梗各9克，大枣12克，炙草4克，生姜3片。4剂。（浙江中医学报）
2）破伤风 男，脚被瓦片刺破数天，忽然四肢强硬，口颊拘紧，逐渐加剧，面色苍白，颈项强直，四肢僵硬，冷汗不止，小便少而难。脉沉迟。桂枝10克、芍药10克、黑附片10克、生姜3片、炙草6克、大枣5枚。8剂后愈。（河南中医）
3）怕冷恶风症（白细胞减少症）：一男感冒愈后经常周身怕冷恶风，易汗，尔后，上述症状逐年加重。炎夏天气上身仍着四五件衣服方觉舒适，常伴喷嚏，流涕，平素纳睡如常，唯觉乏力，脉缓。右寸浮而无力。证属表阳素虚，营卫不和。治宜温阳益气，调和营卫。桂枝12克，大枣、白芍各20克，党参、生姜各15克，炙草10克，生芪40克。药进3剂，上症大减。上方加炮附子10克，黄芪加至60克，又进4剂，后续上方加减共12剂。诸症悉除。白细胞恢复正常。（新中医）
4）结核性脑膜炎：女，患结核性脑膜炎经治后好转。但汗出不止，昼夜不休，甚则衣被尽湿，诊见遍身汗出，头发如洗，其汗清凉。背部畏寒，恶风发热（体温39℃），饮食如常。舌淡，体胖，苔薄白，脉细而数。证属表阳虚衰，营卫失调。治宜扶阳固卫，调和营卫。桂枝10克，白芍10克，甘草5克，炮附子10克，生姜3片，大枣5枚。水煎。2剂后热退而停药，3天后突感全身奇痒，小便难，两足挛急，如卧火中，此乃阳复而津液亏损，前方白芍增至30克，甘草增至10克，加生晒参3克，3剂后诸症悉除。（国医论坛）
5）植物神经功能失调 女，患盗汗1年余，每至下半夜4时即汗出淋漓，醒后汗止，全身发凉，伴心悸气短，乏力倦怠，纳食不多，失眠多梦，面色不华，舌淡，苔薄白根微腻，脉沉细少力，证属阳气虚衰，表气不固。治以扶阳固表，调和营卫。桂枝12克，白芍18克，炙草10克，大枣10克，生姜10克，制附子5克，党参12克，五味子10克。6剂后诸症好转。加减再进3剂。诸证悉除。再以人参养荣丸调理半年。（北京中医杂志）
6）痹证 男，素易感冒，忽觉恶风，微汗出，周身筋肉酸痛，卧而难以转侧，四肢关节屈伸不利，口淡，苔白质淡，脉浮虚，体温38.5℃。桂枝10克，熟附12克，生姜3片，大枣6枚，炙草6克，服药3剂，诸症消失。
7）腹痛 女，腹痛久久不除。证见腹痛绕脐而作，剧则汗出，时作时止，缠绵不休，纳减神疲，难以坚持工作，时冷汗出，喜按喜温，每欲得热饮以缓之，四肢往往不温，脉沉细而弦，舌淡苔白。证属正虚里急为本，卫气不荣于外。乌头9克（生煎），桂枝9克，红枣10枚，生姜3片，炙草6克，13剂后诸症减，继以当归生姜羊肉汤10剂善后，两个月后。愈。
【外科医案】
1）寒疝 睾丸痛剧，牵引少腹，面色青黑，神采困疲，舌白多津，喜暖畏寒，发作则小便带白，左睾偏大，肿胀下垂，少腹常冷，阴囊多汗，四肢厥冷，脉沉弦。证属阴寒凝滞。治以本方加黄芪，兼服当归生姜羊肉汤。12剂痛止。
2）十指痛 女，素体弱，感冒后，发热微汗出，并十指疼痛十余日。脉沉细。与本方。附子初用2.4克，后增至4.5克，服3剂。（《伤寒解惑论》）
【妇科医案】
1）崩漏 女，每遇春季即阴道流血不止，已6年。现经期延长，量多，色淡红呈血丝状，春去病止。年年如是。素易感冒。舌淡，苔白，脉细。证属阳气虚弱，卫外失职，冲任不固，血漏于下。治宜调和营卫，温经摄血。桂枝10克，炙草8克，大枣10枚，白芍10克，附片15克。3剂后血止。续服3剂。再以上方研末蜜丸，冬服。次年春，未复发。
2）产后恶风 女，产后40余日。恶露仍继续未绝。近10日又增恶怯冷，不仅全身见风则寒，且口腔牙齿也怕风。张口时即觉冷风内窜，牙齿发凉难受。动则自汗，食欲尚可。曾用归脾汤、桂枝汤乏效。（后学按：多少一味，效则天壤）于76年3月16日诊。观衣着较厚，以巾裹头，在室内亦戴口罩，紧扎裤口，脉沉略弦，舌淡苔白。证属新产气血亏耗，加之素本虚，无力及时驱尽恶露，又治不得法，故迁延不愈。且进一步发展为真阳内虚，卫阳不固所致。治以温阳固卫，佐以养血祛瘀。桂枝加附子汤加当归、黄芪、川芎。3剂。3月20是复诊，恶风已减，自汗减少，偶有少许恶露，舌脉同上。上方增附片3克、益母草21克，继进6剂。（针灸：针申脉、风池、风府、后溪祛风解肌，灸气海、膏肓、足三里
3）男，7岁。1周前吐泻，经治吐泻止。又得感邪，微热常叫怕冷，动则汗出，纳差神疲，腹胀肢凉，以理中汤，腹胀轻减而纳谷不增，反觉下肢屈曲不利，舌淡苔薄白，脉沉。桂枝6克，白芍9克，炙草4.5克，制附子9克，生姜4.5克，大枣4枚。2剂症除。（《伤寒心悟》）
（32）、伤寒论临床教程：
【诊断依据】 符合以下两点即可参考诊断： ①具有卫气不固、汗出不止的临床表现。 ②符合阳损及阴而致两虚的诊断。
【鉴别诊断】
①与亡阳证相鉴别。其证四肢逆冷，脉沉微；本证虽阳气亦虚，主要反映在卫阳的失固，不会出现手足逆冷的临床表现。
②与太阳中风证相鉴别。其证无小便难、四肢拘急、难以屈伸等表现，病程短，无过汗史。两者皆有汗出恶风，但本证是汗出过多，肌腠疏松导致的恶风，而太阳中风证恶风是主症，虽汗出，但不会见到漏汗的现象。
【治则治法】调和营卫，扶阳固表。
【处方医嘱】
桂枝9～12g 白芍9～12g 炙甘草6～9g 生姜5～8g 大枣6枚 炮附子（先煎）6克
三剂，水煎200ml，分两次服。
嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。
【应变举要】 ①气短、乏力者，可加黄芪。②漏汗严重者，可加浮小麦、煅牡蛎、麻黄根等。
【预后转归】 ①通常服用本方后汗出症状减轻，恶风消失，继而小便如常，则提示病情缓解。②服用本方之后，汗出依旧，手足逆冷加重，有可能为病重药轻，疾病发展迅速，可换用温阳作用更强的方剂，可参考原文第82条、353条。 ③若患者阳回汗止而津液未复，可饮食调理或药物洽疗以养津液。
【验案举例】
余无言医案：顾某，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出，忽感风邪，始则啬啬恶寒、淅淅恶风，继则翕翕发热，头项强痛，腰臀酸楚，间以恶心，自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷。延余就诊，见其面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚未厥，必须一鼓而克之，否则顾此失彼，难保无肢厥脉沉之虞。乃处以桂枝加附子汤：桂枝9克，赤芍12克，炙甘草7克，熟附片15克，生姜4克，大枣10枚。1剂而愈。
按语：表阳虚于前，风邪客于后，风中表更疏，而使自汗加重，阴津亦随之外泄，所幸虽手足发凉，而未至肢厥脉沉（后学按：手足发凉与肢厥有何区别？），仍宜桂枝加附子汤温经复阳，固表止汗，待阳复津回，则诸症可愈。（陈明．伤寒名医验案精选．北京：学苑出版社，1998：23-24.）
【误案举例】
秦伯未医案：某某，男，40岁。感冒发热后，因多汗形寒不退来诊。询知头不痛，不咳嗽，四肢不酸楚，但觉疲软无力。向来大便不实，已有10余年。诊其脉沉细无力，舌苔薄白而滑。某医因其自诉感冒，且有形寒现象，拟用参苏饮，我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼夹痰饮的方剂，今患者绝无外感症状，尤其是发热后多汗形寒，系属卫气虚弱，再予紫苏温散，势必汗更不止而恶寒加剧。改用桂枝加附子汤，因久泻中气不足，酌加黄芪，并以炮姜易生姜两剂见效。（后学按：所谓经验，即文所指）
按语：本案从病史到病证，皆露一“虚”象。前医不问病史，不审病机，不察脉症，而妄投温散，主以参苏，致今汗更多而寒更甚。秦老详察舌脉，切切辨证，断为卫气虚弱、中气不足，改进桂枝加附子汤，并以炮姜易生姜，加黄芪，切中病本，两剂大效。(陈明．伤寒名医验案精选．北京：学苑出版社
【防误要点】 ①本证有汗出、恶风表现，与太阳中风证相似．有可能误诊，因此应该注意对患者的全身状况进行综合分析以明审病机，尤其注意阳气虚损之有无（后学按：如何鉴别？）。 ②凡发汗之药，如分量失当，或服不如法，或药不对证，均可出现伤阴、损阳。若临床应用汗法祛邪，应谨遵仲景旨，遍身杂浆微似有汗，不可令如水流离。
【思考启示】
①据报道，本方还可以用以治疗溢乳、妇女漏经、带下及二阴漏不止等病证，其机制是什么？（后学按：阳虚不固）
②本证具有阴阳两虚的表现，张仲景为何只在桂枝汤的基础上加温阳药附子，而未用其他养阴药呢？这体现了张仲景治疗疾病时的什么原则？对我们临床有哪些启示？（后学按：阳复而津回）
（33）、邢锡波《伤寒论实验录》：汗多亡阳玄府不闭，是亡其表阳；离中阳虚，不能摄水，是过汗亡其心阳；有的汗出“腹胀”是亡其脾阳；发汗后身振摇欲擗地，是亡其肾阳；其亡阳的性质和现证可因人之体质不同而表现形式不同。……关于表虚自汗的病人，第一个要鉴别自汗出是中风证，还是卫阳虚漏汗不止。其鉴别的方法，中风证的自汗出是伴恶寒发热的症状。而卫阳伤为漏汗不止，则恶寒而不发热，有时四肢逆冷，脉象沉微，是阳气衰弱，不能达于四肢，卫气不固，不能约束津液，致使大汗淋漓，胸阳有外越之势，如再有心觉烦躁则亡阳之势成矣。故阳虚之人，最忌过汗，发汗时，决不可使其汗出淋漓，以免损阳伤津而造成亡阳。古人对伤寒或中风，最忌暴汗或大汗，在临床上常见有发汗失当，而造成亡阳的证候。【病例】男，35岁，教员。平素阳气虚弱，因患伤寒，发汗后，而病不解。医与疏风解表之剂，服后一小时，大汗淋漓，湿透夹背。过半日许，汗仍挚挚不断，心烦躁扰不安，背觉恶寒，脉象虚弱无力，寸尤甚。汗出过多，阳气外越，真阳有欲脱之象：桂枝10克、芍药15克、附子10克、甘草10克、大枣10枚、生姜3克。（按：芍药何其大，生姜何其小？）以芍药为敛汗之主药。此剂之所以亡阳，因汗出过多所致。如不敛其汗，而欲回其阳，恐不能也。一剂汗减躁安，二剂病愈。所以关于阳虚的病人发汗，最宜注意。
（34）、王占玺《伤寒论临床研究》：芍药是可以收汗的，但没有附子是收不回来的。……但一般在临床上，很少出现这种亡阴亡阳的地步，尤其是普通外感很难看到。只于感染中毒性休克时可以看到。尤其误为普通外感，取汗法，或辛温解表时易于致休克状态。……凡属“寒痹”范围都可应用。【病例】63年冬，女，老师，30余岁。体瘦长，已患膝关节痛三年之久，每冬加重，校医诊为“风湿性关节炎”，血沉40mm。l/L。经服阿斯匹林、水酸杨钠、活络丹、稀桐丸等不效。诊时面色萎白，六脉沉细无力。两膝关节疼痛难以站立。身寒怕冷，四肢厥冷。桂枝10克，白芍18克，炙草10克，生姜10克，大枣4枚（去核），制附片12克。日一剂，8剂后膝关节痛及身寒怕冷等症状明显减轻，续服40剂。诸症消失，血沉正常。
（35）、姜建国《伤寒论释难》：阴阳两虚证为何先加附子救阳?
若汗不得法，则易伤阳。使表阳虚弱，卫失固护，则见汗漏不止。 发汗太过非但伤阳，亦耗阴津。阳失气化，阴津不足，则小便难； 阳失温煦，阴失濡养，则四肢微急，难以屈仲。此属表证未解兼阳虚汗漏，因阳虛而漏汗，因漏汗而伤津，阳虚为病本，阳生则阴长，故治法以扶阳解表为主。表证得除，阳气得回，汗漏得止，津自得复。
桂枝加附子汤的证治，再联系29条的甘草干姜汤与芍药甘草汤的证治，可以得到这样的启示：凡阴阳两虚证，其治法有两种， 一是阴阳双补，二是先救阳后救阴，但却极少先救阴后救阳。为什 么呢？这就是“阳生则阴长”的缘故。另外，中医辨证论治，强调审因求治，本证虽为阴阳两虚，但导致此病的先囚是汗伤表阳，卫阳不固，致阴津外泄。所以，此时处方用药当“伏其所主，先其所因”， 自然要先救阳（固表〉，后救阴了。
（36）、阎洪臣《伤寒论析要》：对于一个具体患者来说，发汗太过是以伤阳为主还是以伤阴为主，这是由患者的体质决定的。……对内脏来讲也是这样，哪脏虚易伤哪脏。本证即为表证过汗，阴阳两伤以阳伤为主。《素问》说“阳生阴长”，是说阴液的生化，必以阳气的振奋为前提。但这是言其一般，在某些情况下，救阳与回阴都很重要，临证要结合具体病证而定。……不加养阴药者，是因补阳即能补阴，止汗就能救阴的缘故。不过，根据临床实际情况，可酌加养阴生津之品。
（37）、沈济苍《伤寒论析疑》：桂枝加附子汤证的漏汗不止，为什么不用敛汗剂？桂枝汤既然是治汗出不彻的，为什么漏汗不止还能用桂枝汤？……“微急”，是说拘急的程度并不十分严重，因此津伤与阳虚两者比较起来，其主要矛盾还在于表阳虚。‘素问·生气通天论’说：凡明阳之要，阳密乃固。所以阴津损伤的病人，只要阳气不亡，津液是容易恢复的。……故用桂枝汤调和营卫，因表阳虚，故加附子（一枚，炮）温经扶阳，所以桂枝加附子汤是一首扶阳解表的方剂。阳复表固，则漏汗自止，津液自复。…… 此证既然漏汗不止，为什么不用敛汗剂？这是一个值得深思的问题。在表阳虚的情况下，如果不以温经扶阳为主，而只用敛汗的方法治疗。这个汗是肯定止不了的。那么桂枝加附子汤是不是一点没有益阴的功效呢？那又不是。此方甘草加一两，共为三两，合芍药三两，就相当于芍药甘草汤，由于剂量的调整，所以此方便有益阴和营的功效。阴复则小便难者得以自利，而四肢微急者亦得以缓解。《本草经，谓芍药利小便，就是因为芍药的功效是益阴和营，所以能治阴津耗伤所造成的小便难，而这种小便难是不能用利小便的方法去解决的。
根据临床体会，桂枝加附子汤治虚人患热病而汗多不止者有良效，正不必等待发汗过多而后用之。但发汗过多的情况也是经常会发生的。（按：王占玺《伤寒论临床研究》解这种情况较少，不知何对？）作者曾遇一发热患者，因服阿斯匹灵过量而大汗不止，恶寒而热仍不退，用本方一剂而愈。有人问桂枝汤治汗出不彻，如今漏汗不止，为什么还能用桂枝汤？我们说，用桂枝汤是由于表未尽解，加附子是由于表阳虚。桂枝加附子汤的功效是在调和营卫的基础上温经扶阳，与单纯用桂枝汤是不相同的。若是大汗亡阳，汗出如雨，手足逆冷，脉微欲绝，甚至发生昏厥等情况时。当用四逆辈回阳救逆，则非本方所主。
（38）、伤寒论现代解读：【语释】太阳病（感冒），发汗太过，以致汗出不断，病人出现了恶风，小便困难而不畅，四肢肌肉感到微微紧张、屈伸不得自如的感觉，应当在桂枝汤内加附子治疗。【解读】中医认为，汗多不仅伤阳，同时也必伤阴，阴液不足则小便难而不畅。阳气阴液俱虚，筋脉得不到温煦濡养，则四肢微急、难以屈伸。本证漏汗恶风，仅是卫阳虚，而未达到肾阳虚的地步，小便难（即尿少），四肢拘急，也仅是暂时液脱不继，而未达到真阴耗竭的程度，况且病机侧重在外卫不固，所以不需四逆诸方，只用桂枝汤加附子一味以复阳固表为主，阳复则表固汗止，汗止则液复，而小便难、四肢拘急自愈。病人恶风有两种可能，一是表邪未尽，一是汗多伤阳。这段表述非常精辟，与西医学的病理机制完全相符。西医认为，发汗过多引起失盐失水，机体血容量减少，当血管内容量减少时，外周的容量感受器（低压容量感受器位于心房）通过不同途径导致抗利尿激素释放，抗利尿激素能提高肾远曲小管和[根据相关法规进行屏蔽]管对水的通透性，从而使水分的重吸收增加，尿量减少，所以小便难。由于血容量减少，供应皮肤肌肉的血量减少；血容量减少，促使
机体内各种代偿机能作出反应，如交感神经兴奋，肾上腺皮质、髓质及脑垂体功能加强，儿茶酚胺和羟色胺分泌增加，使心率加速、小动脉和前毛细血管收缩、周围血管阻力增加；在血管收缩的同时还出现血液在体内重新分配的现象，表现为身体表面及大部分内脏如胃、肠、脾、肾及肝的血管收缩，而脑及心脏的血管不收缩或仅轻度舒张。由于皮肤、肌肉血液供应的减少，所以出现恶风和四肢拘急的感觉。 条太阳病“下之后脉促胸满”，其病理机制也在于此。这是轻度血容量不足的表现，处于休克的代偿期，而没有达到休克期，所以不用四逆汤。四逆汤是治疗休克的，太阳病误治引起的诸阳虚证都属于休克的代偿期。附子具有扩张皮肤、内脏毛细血管的作用，能兴奋副交感神经，（后学按：所以发热是否慎用？心率加快）因而可以抑制汗腺的分泌，机体通过自我调整作用，恢复正常血容量，所以“汗止则液复，而小便难、四肢拘急自愈”，与中医的病机浑。
（39）、伤寒论现代研究与临床应用：
【医案】
1）慢性骨髓炎 男，29岁。慢性骨髓炎住院已2月余。一日午后怕冷，头痛。汗治半小时后，大汗不止，恶风、尿急而无尿。查形体消瘦、面色萎黄、表情怕恐，全身大汗出，四肢拘急，坐卧不安，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳：桂枝10克、白芍10克、甘草炙6克、生姜一片、大枣3枚、附子12克。一剂汗止。（于胡忱）
2）寒疝 某，冬涉水兼房事不节，诱发睾丸剧痛，经治无效。诊见面色青黑，神采困惫，舌白多津，喜暖恶寒，睾丸肿硬，剧烈疼痛，牵引少腹，发作则溲白，左睾丸偏大，肿硬下垂，少腹常冷，阴囊汗多，四肢厥冷，脉象沉弦。证属阴寒凝滞。治宜温经散寒。炮附子（先煎）、白芍、桂枝、炙草、生姜各30克，黄芪60克，大枣12枚，12剂。兼服当归120克、生姜250克、羊肉1000克。服上方后，阳回痛止，参加工作。……【禁忌】凡是阴虚内热、或证属温热实证者，均不宜用此方止汗（大汗出，或自盗汗）。
（40）、柯雪帆《伤寒论选读》：【临床应用】……临床特点是恶风寒，发热不高，汗出不止，肢冷，或见手足拘急，或身体疼痛。特别值得指出的是，近人认为，漏汗不止，是一种体液的不断少量外渗，究其原因是阳虚不能固摄所致，推而广之，凡一切体液因阳虚而漏出的，诸如溢乳，二便泄泻不止，妇女漏经、带下等，皆可本方治疗。
（42）、陈亦人《伤寒论译释》：以致阳虚液脱而发生汗漏溲难肢急等证候。成氏认为汗漏不止皆属于阳虚，陈氏认为恶风是表证未解。二说皆有可能。【应用范围】1）卫阳虚漏汗证；2）妇人阳虚崩漏，带下，加阿胶、艾叶。3）原发性坐骨神经痛。4）心阳虚之视力下降，瞳孔有蓝雾而影响视力。5）长期持续在冷气设备的房间中工作而致的“冷房”病，加茯苓、白术。
（43）、伤寒论与中医现代临床：病案1漏汗（自主神经功能紊乱）……多见于自主神经功能紊乱，也可见于多脏器功能衰竭等严重疾病。陈宝明教授曾治疗一例：李某，男，46 岁。因漏汗证来诊。入夜汗出尤多，近来日渐加重，平素内衣潮湿，痛苦不堪。西医诊断为“自主神经紊乱”，服中药牡蛎散等无明显效果，自述近年来常罹感冒而不愈，全身怕冷，后背恶寒。纵然是盛夏之季,重裹衣被，两手仍冰凉不温，遂望其舌淡苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉迟缓无力。此一派阳虚阴盛之象，立温阳固表止汗之法。处方：制附子（先煎）10克，桂枝10克，生白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣7枚。服4剂，汗出明显减少，手足及全身转温，又服4剂，汗出止，诸症悉除。患者自以为效方，又连服10余剂，结果见口舌生疮，囑服 穿心莲片而愈。半年后随访，汗出未再复发〈《古方妙用》〕。
2）病案2 发热，汗出，恶风寒，小便难
　　桂枝加附子汤证，从症状表现来看，“漏不止，其人恶风、小 便难、四肢微急、难以屈伸/用现代医学的说法，往往属于多脏器功能衰竭，所以治疗必须积极。《江苏中医》1981年第1期报道一例：杨某某，男，64岁。患心悸气喘已10余年，因感受风寒，发热恶寒，体温持续在38～39 ℃，服藿香正气汤、小柴胡汤及西药无效。西医诊断为风心病。症见面色青黄，精神疲惫，心悸气短，发热汗出，恶风寒，咳嗽不能平卧，四肢发凉，小便少而不畅〔每日约200毫升），脉促，120次/min，体温33.9℃。此心阳衰弱，表阳不固。治宜温阳固表，益气和营。药用：桂枝 15克，白芍15克，甘草10克，炮附子15克，生姜15克，大枣 12克，五味子12克，红参6克，麦冬12克，大腹皮15克。服2剂后，发热减轻，汗出恶风止，小便通利，咳嗽减轻。继服3剂，四肢转温，发热止，小便正常，脉搏90次/min 。所治从症状表现来看似是外感诱发的风心病心衰。
3）误汗伤阳，大汗淋漓，坐卧不宁，四肢拘急
桂枝加附子汤证，在《伤寒论》中，乃太阳病表证误汗伤阳所致，而今西药解热镇痛药发汗退热，则更胜于中药汗剂，所以，应用不当，更容易导致虚脱,甚至引发多脏衰竭、休克等危候。《山东中医学院学报》1979年第3期报道一例：王某某，男，29岁，农民。住脘号45723 1952年10月12日入院。患者因慢性骨髓炎住院2个月余4 一天下午感到怕冷,头痛。医者给予两种西药解热镇痛药，而旦用量较大，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急，尿急而无尿液，急邀中医会诊。检査：形体消瘦，面色萎黄，表情惶恐，全身大汗淋滴，四肢拘急, 坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳。药用：桂枝 10克，甘草6克，白芍10克，附子10克，生姜1片，大枣3枚。 水煎服。……当即配药煎服，服I剂汗止而愈。
（44）、赵桐《伤寒述义》：但（六十三）有“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”既云病不解，则当仍用桂枝，添出恶寒阳虚，理宜加入附子。而乃本方不用，芍药附子是求，减去桂姜大枣，何以祛不解之邪哉？此过发漏汗，孔张恶风，阳虚不化而溺难，营卫虚空而肢急，如以附子二枚温壮元阳，芍草三两和敛阴血，无外那不用姜桂，似属恰当。而今两方竞颠倒之，既不敢指为错简，又不识意义何在。志此存疑，以俟君子。或谓病不解非表不解，乃病不愈之互辞。而太阳病非表而何哉？当与（六十八）茯苓甘草证合参。（后学按：此老之书，甚为诚恳，应当细读）
（45）、万友生《伤寒知要》：21条的'太阳病发汗遂漏不止'，一般认为是因太阳病表虚证误用麻黄汤发汗，进一步损伤了卫外阳气，以致由原来的汗出不多不透时出时收，发展成为汗漏不止。故宜用桂枝汤加附子以增强其扶助卫阳的功能。但应看到，太阳与少阴相表里，太阳所统摄的卫气根于少阴的阳气，太阳病表虚证发汗太过，卫气虚甚，必然要伤及少阴阳气。本证汗漏不止，已属少阴亡阳的前兆，如果更进一步发展，那就势必要出现如38条谓'厥逆筋惕肉瞤'等亡阳的危象了。（38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。）所以本条桂枝汤加附子，主要是扶助太阳里面的少阴阳气以固其本。由此可知，本条属太阳病涉少阴的证治。如果认为它仍然只是个太阳病（不过由于发汗不当，以致卫气虚甚而已），那就不够深刻了。至于本条所谓'小便难，四肢微急，难以屈伸者'，则是因为发汗太过，气液两伤所致（小便难既是津液不足，也是膀胱气化不行，四肢微急难以屈伸，既是阴液不足以濡筋脉，也是阳气不足以煦筋脉）。由于病机的主要方面在于阳气虚，故治法应以本方扶助阳气为主。本来太阳病涉少阴的阳虚证用桂枝汤应去芍药，变阳(刚）中有阴（柔）之方为纯阳之剂。今不去芍药，则保持了原方芍药、甘草的酸甘化阴作用，以适应'四肢微急难以屈伸'的需要。因此，这里有必要联系到29条芍药甘草汤所主治的'脚挛急'症来对照研讨以求其异同。即：彼属:阴液不足以柔养筋脉所致，故宜用芍药甘草汤以养阴柔筋；此属附气与阴液两伤而偏于阳气虚所致，故宜用本方以扶阳气为主，兼养阴液。且本证汗漏不止，芍药酸收敛汗，更不宜减去。
（46）、柯雪帆《伤寒论临证发微》：是在原桂枝证的基础上又增加了主要增加了汗出不止这个症状，还增加了小便难，四肢轻微拘急、活动不利等阳气、阴津不足的情况。桂枝汤证的病情有一定改变而基本未变。改变的是汗出过多，卫阳受损（体表的阳气），调节汗液分泌功能减弱。因此，必须在桂枝汤中加炮附子一枚以温振阳气，并将炙甘草的量由二两增至三两，以增加益气的功能。……总之，本证虽列入兼证但也接近坏证。本证的病因是汗出过多，丧失体液。现在可用静脉输液的方法，很快见效。古代没有静脉输液技术，大量喝水往往不能很快吸收，反而可能引起恶心呕吐。由于这种实际情况，故而提出了治疗这种病证，不能靠单纯饮水，应该用温振阳气、温通阳气的药物，以增加人体吸收水分与减少汗出的功能，同时适当饮水。提出了“阳密则漏汗自止”、“阳回则小便自利、四肢自柔”等理论。这些理论不是否定补充水分，而是更有效的吸收水分。可见对古人的阴阳理论要结合临床实际情况加以理解。千万不要因其失水就用大量养阴药，滋腻的养阴药更加影响阳气的流通，减弱胃肠的吸收功能。失水与阴津不足两个概念不是等同的，二者既有联系又有区别。……
【医案】1）太阳中风漏汗 唐氏，56岁。太阳中风漏汗，桂枝加附子汤主之。桂枝六钱、焦白芍四钱、炙甘草三钱、生姜三片、大枣去核三枚、熟附子三钱。中风漏汗，兼之肾水上凌心，心悸腹痛。昨用桂枝加附子汤，诸症悉退（继用桂枝汤加减调理，内容从略）。（吴鞠通医案）
2）用麻黄汤后，卫阳受伤，继用桂枝汤加附子汤 40岁，头项强痛而恶寒，脉浮而紧，无汗，的系伤寒，法当发汗，何得妄谓冬温而恣用凉药。麻黄去节三钱、杏仁四钱，甘草四钱，桂枝五钱。煮三杯，先服一杯，复被令微汗周身佳，得汗止后服，不汗再服。尽剂而汗始至足。复诊伤寒与麻黄汤，头项强痛已解，脉不浮紧，胃亦开，但受伤太重，阳虚体痛恶寒，与温太阳脉。桂枝六钱、焦白芍四钱、甘草三钱、熟附子三钱、生姜五片、大枣去核二枚、杏仁泥三钱、广皮四钱。煮三杯，分三次服（注：第二日脉证仍旧，照前方加附子，再服一贴。第3日，痹证身痛减，之后用药从略）（吴鞠通医案）
3）桂枝加附子汤加味治老年阳虚感冒 男。老年人各部功能皆形衰减，稍有感冒，遂困惫异常，冷汗如漓。予桂枝汤加附子，咳加紫菀，苔腻加草果。桂枝5克，炮附子5克，杭芍12克，粉草3克，生姜3片，大枣7枚，白芥子5克，炙紫菀9克，煨草果6克，桑寄生12克，白芷9克。（《章次公医案》）
4）汉方医论桂枝加附子汤的应用 A过汗之后的小便不利、四肢不灵活，微热恶风。B各种关节炎、神经痛、腓肠肌痉挛、肌肉痛及产后漏汗。C以运动神经麻痹为主的中枢性或末梢性神经疾患，如半身不遂，小儿麻痹等。D急性胃肠炎剧烈吐泻后的手足冷、小便不利、肌肉痉挛。E手足冷，即使在夏天也不能在水中洗冰冻物件，即使夏天也不能不穿袜子。F肩周炎。（《汉方概论》）
（47）、费维光《中医经方临床入门》：发汗后，汗出反而不能停止（按：费老此句之解，比诸家都易使人懂），复感寒气，又感受到小便不利，并引起四肢有轻微抽筋的现象，此时对体内即可认为是水分欠缺的状态，也就明白了为了改善水分的缺乏，随加附子于桂枝汤中。对于桂枝汤增加附子，桂枝汤本来的效力不变，但对汗出不止有改善的放能，这是选定此方的目的，是我对汤的形成过程的理解。芍药甘草汤加附子以后，对恶寒有效。当时还不知道桂枝汤加上附子以后对恶风的结果。如此加上以后，“恶寒”（当为恶风之误）已经好了，小便也顺利了，四肢肌肉痛也改善了。从发生的这几个经验来看，附子能镇痛、利尿、并有在“有促进血液循环的作用”的基础上，进一步使它更加广泛地应用起来。
（48）、高级伤寒论：本证漏汗恶风，而脉不沉微，手足尚温，故以卫阳虚为主，而非肾不足，是阴阳俱伤而以阳虚表不固为本，……【临床应用】 1〉陈氏用桂枝附子汤加桔梗、杏仁、藿香、佩兰梗、当归治流行性感冒，证属营 卫不和、卫阳不固者，4剂病愈⑺。陶氏以该方治愈破伤风一例⑻。吴氏以该方加党参、黄芪治疗怕冷恶风症（白细胞减少〉获效⑼。……杜氏以该方加党参、白术、五味子治愈植物神经功能失调，每至下半夜4时即汗出淋漓，醒后汗止，身冷伴心悸气短患者一例111〕。林氏报道以该方加厚朴、苍术、延胡索、川楝子、丹参治疗乙肝、早期肝硬化，证见胁痛、头项强痛、腰背酸痛、下肢冷痛、难以屈伸、身重，辨证为营卫不和、寒湿留滞患者一例，用此方调治半年，疗效巩固〔12〕。本方妇科也多应用，张氏介绍以此方治疗阳气虚弱，卫外失职、冲任不固之崩漏获愈〔13〕。 2〉〈伤寒论译释〉载：本方应用于卫阳虚漏汗证。妇人阳虚崩漏带下，加阿胶、艾叶。原发性坐骨神经痛、心阳虚之视力下降，瞳孔有蓝雾而影响视力。因长期持续在冷气设备的房间工作而致的'冷房病'加茯苓、白术〔14〕。 3〉张氏共收集到桂枝加附子汤临床医案119例……出现频次最高的前5种症状可作为本方临床辨证时的主要指标，即汗出、恶风寒、肢体凉冷、神疲体倦和面色不华。汗出与恶风寒两症在本方证中的发生率与其他方证相比都是最高，反映了本方确以治疗汗出为主，也反映了本方所治之汗出与阳气虚弱密切相关，而肾阳虚弱又为阳虚的主要根源，故本方加附子以温补肾阳〔15〕。【医案选录】1）长期恶寒 宋XX，男，43岁，干部。病者于1984年感冒后，继之而起的是背部恶寒，且越来越严重。自觉终日背部似冷水浇样，稍有微风吹拂，骤然毛骨耸然。就诊时正值国庆节前夕，病者穿两件厚毛衣，外套呢子服，头戴夹帽，面色青苍，神态疲惫。饮食尚可，两便正常，手足清冷，脉象缓弱，舌苔薄白而润，舌质淡。查阅病历，前医屡进附桂八味等，从温肾滋补，反复治之罔效。细思，其背恶寒，手足虽清冷，参合脉象缓中有弱，非沉而无力，尚未及肾之真阳虚嬴，且背为太阳经脉循行之处所。病者除此一症，别无其他体征。病仍属营卫不和，在表之阳虚，拟桂枝汤加附子(桂枝10克，白芍10克，制附片10克，炙甘草5克，生姜3克，大枣3枚〉，嘱服2剂。药后，病者面色红润，背恶寒显著减轻，宽衣摘帽，精神好转，病者告谓，遍身微微汗出，但不怕风，背部如日浴暧乎乎的。脉缓有力，舌质红润，白苔退。守原方再进2剂。服完4剂后，病者恢复如常，面色红润，精神爽快，身着衬衫，语言洪亮，脉象和缓，遂拟桂枝汤合玉屏风散：桂枝6克，白芍10克，生黄芪15克，白术10克、防风10克，炙甘草5克，生姜3片，大枣10克。嘱服10剂，以资巩固，后追访一切正常，未复发病。(《陈瑞春论伤寒》
2〉产后多汗 黄某，女，25岁，1982年3月10日因第一胎早产住院。患者产后自汗不止，日换衣衫数次，畏风恶寒，皮肤时见风疹，瘙痒，经用西药未效而请会诊。3月12日初诊：症见面色苍白，汗出淋漓，畏风，背部凜凜恶寒，腰体拘痛，少腹隐痛，皮肤隐见风疹，色淡红，舌质淡，苔薄白，脉浮而无力。此乃产后气血亏虚，营卫失和。方用：桂枝10克白芍12克，炙甘草5克，生姜3片，大枣3枚，黄芪20克，当归6克，煅龙牡各20克。1剂，水煎服。3月13日复诊：药后皮肤疹块消失，腹痛亦瘥，惟汗出不止，肢末欠温，舌脉如前。此乃表虚衰，卫气失固，上方加附子108，水煎服，药后汗止，肢末转温，翌日出院。《国医论坛》)
3〕痛痹 吴某，女，47岁，1983年3月18日初诊。5天前右足背疼痛如掣，不红不热，经当地医生诊治，服用西药未能见效。疼痛难忍，入夜尤甚，时觉恶寒，背部为甚，汗出恶风，四肢厥冷并有麻木感，局部不红不热不肿，面色苍白，舌质淡黯，苔白，脉细弱。此因卫阳虚弱，寒湿凝滞，不通则痛。治以扶阳散寒，温通经脉，兼以祛湿。方用：桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克，生姜3片，大枣6枚，熟附片12克，独活10克，细辛3克。3月20日复诊，服第1剂后局部疼痛减半，夜能入睡，服第2剂后疼痛基本消失，余症亦有明显好转。照原方加黄芪20克，附子减为6克，再服2剂而愈。1年后随访未见复发。（出处同案2〉
4〕阳虚感冒 陈某，男，55岁，1985年11月16日初诊。平时经常感冒，头晕，气短自汗。一周前不慎受寒，畏冷发热，头痛身楚，自服去痛片、感冒冲剂等药，汗出不止，恶寒，背部为甚，肢节酸楚，身着厚衣，四肢不温，口淡不渴，舌淡红苔薄白，脉浮而无力，体温38.4℃（后学按：至今仍属见体温升高，即不敢用温药阶段）此乃气虚误汗，致表阳不固，营卫失和。治以温阳固表，调和营卫。方用：桂枝10克，白芍 10克，甘草6克，附子10克、生姜3片，大枣3枚。2剂，日1剂，水煎，分2次温服。11月19日二诊：服上方后汗出明显减少，四肢转温，体温36.81，肢节酸痛减轻，惟微恶风，笞白，脉浮弱。于上方加黄芪20克，白术、防风各6克，再进2剂。二诊：药后诸症已愈，精神颇佳，嘱其用玉屏风散加党参，每周服2剂以巩固疗效。按：临床实践表明，桂枝加附子汤治疗阳虚多汗显效，尤其对产后多汗一证，更是效如桴鼓。其临床特征为：自汗，肢冷恶风，畏寒自背部起，或肢体拘急疼痛，脉浮缓或细弱。本组病例虽为不同之疾病，但在其病变过程中都见有表阳虚弱、卫外不固之证，故以桂枝加附子汤温经复阳、固表止汗而获疗效，体现了祖国医学异病同治的特色。（出处同案2）
【按语】桂枝加附子汤治疗阳虚多汗最效，除阳虚感冒外，由阳虚漏汗一症引申到阳虚精、津、血的外泄，诸如崩漏、鼻衄、寒疝等均有报道；也可用于阳虚寒凝的痛症治疗，如腹痛、痛痹、四肢微急，只要符合表阳虚弱、卫外不固之病机，皆可异病同治。
（49）、陆渊雷《伤寒论今释》：发汗之法，当使遍身絷絷微汗，不可令如水流漓。遂漏不止，即汗出如水流漓也。凡发表药分量失当，服不如法，或药不对证者，则生二种副作用，曰伤津，曰亡阳。伤津者，血浆被分泌过多，体内营养液因而不足也。亡阳者，体温被蒸散过多，细胞之生活力因而衰减也，盖汗液出自血浆，汗出多，则血浆被分泌，而营养液之来源竭矣。细胞之营养生活，须赖适当之温度，故体温以三十七度为无病。汗出多，体温之蒸散亦多，则温度不足，而细胞之生活力衰减矣。然营养液之来源，由于饮食水谷，须经消化吸收种种作用而后成。此种作用，则赖各脏器细胞之生活力。故津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。阳明病之津液干枯，津伤而阳不亡也，撤其热则津自复。少阴病之津液干枯，阳亡而津不继也，回其阳则津自生。若不知回阳，但喜甘寒生津，岂知滋腻之药，用于阳证，则不能减热，用于阴证，则不能运化。桂枝加附了汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而己，不养其津，学者当深长思之。
汗漏不止，其人恶风者，桂枝证仍在也。小便难，是伤津之证，水分尽泄于皮肤，则无以下输于膀胱也。四肢微急，难以屈伸，是亡阳之证，而其理稍赜，盖微急难以屈伸，固四肢之运动神经失养之故，神经所以失养，因津液缺乏，不能输达于四肢之故。因体温最难达到，则病至逆冷，必先从四肢之末端始，古人心知此理，故以四肢之温凉，候体温之盈绌，而谓四肢为诸阳之本，其实，四肢非体温之策源地也。弭今津伤而阳又亡，则体温最难达到之处，津液亦最难输达，是以病变不在他处，而在四肢，故曰，四肢微急，难以剧伸，是亡阳之证也。又通常所谓亡阳者，其人汗出如雨，脉细如丝，手足逆冷，神色萎悴，急者三四小时可以致命，是为虚脱，两医必注射强心剂。若是者，宜四逆汤附子干姜汤之类，非桂枝加附子汤所治也。余于此条亦云亡阳，乃因文字上便利，与虚脱之亡阳，实轻重不侔，严格言之，则当曰阳虚。……雷案：此方以桂枝汤畅血运，敛汗，即所谓调和营卫也。以附子恢复细胞之生活力，即所谓回阳，所谓温经也。附子为兴奋强壮药，能兴奋全身细胞之生活力，起机能之衰弱，救体温之低落。李氏《纲目》引虞抟云：附予禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。案细胞生活力之作用，各随其所属脏器而异，附子之效，若非兴奋全身细胞之生活力。岂能无所不至，如虞抟所言乎？然阴虚之甚者，独任附子，危险亦甚。盖原浆虽由生活力以滋生，生活力亦借原浆以发动，此即阴阳互根之理，若原浆亏损已甚，遽用附子刺激其生活力，兴奋一起，阴津末及滋生，先有竭涸之虞，必须大剂养阴药，引之以附子，或有万一之望耳。以上所论，因附子而畅发其义，至桂枝加附子汤之证，本不甚剧，不过津液略伤，阳气微损而已，若真正伤津亡阳，又非此汤之所主矣。又，此条药证相对，丝丝入扣，汗漏者，桂枝芍药附于所主；恶风者，附子桂枝生姜所主；小便难者，桂枝附子所主；四肢微急，难以屈伸者，附子芍药甘草大枣所主，学者于此等处，最宜体味。
《本事方》云：有一十人，得太阳病，因发汗，汗不止，恶风，小便涩，足挛曲而不伸。予诊其脉，浮而大，浮为风，大为虚。予曰：在仲景方中，有两证，大同而小异，一则小便难，一则小便数，用药稍差，有千里之失。仲景第七证云：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。十六证云：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆，一则漏风小便难，一则自汗小便数，或恶风，或恶寒，病各不同也。予用第七证桂枝加附子汤，三啜而汗止，佐以甘草芍药汤，足使得伸。渊雷案：许氏所谓第七证者，即本条。所谓第十六证者，下文三十条是也。三十条当主何方，尚难论定，许氏以小便难，小便数，恶风恶寒，辨其异，亦不足据。至谓脉浮大为风为虚，则因袭陈言，于审证用药上无所取则，学者但观其笃守仲景法，取效神速，斯可矣。
（50）、李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳病发汗太过，卫阳虚的证治。太阳病发汗如法，本当汗出表和，脉静身凉而愈。今发汗太过，卫阳大伤，不能温分肉，故症见恶风；卫气不能正常地卫外为固，故漏汗不止；大汗伤津，汗尿同源，津液耗伤，不仅尿少，而且尿道失润，故排尿短少且艰涩。大汗伤阳，阳虚则失于温煦；大汗伤津，津伤则不得濡润，故四肢筋脉时有拘急、屈伸不利。本证虽然阴阳俱伤，但伤阳为急，根据阳生阴长之机制，故在治疗上以温阳为法、为急。方用桂枝加附子汤，用桂枝汤氤氳以调营卫，加附子以温阳固表。本论第 30条云：“附子温经，亡阳故也”，本证卫阳骤虚（亡阳的表现之一）的重要标志之一是汗出恶风，所以本证加附子的主要依据就是恶风。
仲景以阳虚恶寒、恶风而用附子，还另见于其他一些条文。如第21条，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”第22条接续其意又云，“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”第22条之所以加附子，其意在“微恶寒”。
（51）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治（按：一语概之）。太阳病本来是应该发汗的，但如果发汗太过，出现.遂漏不止，也是误治。漏，就是不可控制地出汗（后学按：有言发汗后汗出不止）。中医把这种汗称为漏汗。卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一些注家认为是太阳中风证误服了麻黄汤（按：后学也以为此，另有西药发汗之作用剧于中药）。因此，本条和第C18条的.桂枝本为解肌.是互相对照的。桂枝汤证误服了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻黄汤发汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，所以汗出就遂漏不止。桂枝汤证误服了麻黄汤，阳不摄阴，卫不固表，就会汗漏不止。根据桂枝汤的煎服法来看，表证也没解决，汗越出的多，它反倒没解决，正应了桂枝汤后所说的.微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除.。由于汗漏不止，卫阳受损，加之风邪又未解，因此恶风就比没出汗以前更重了（后学按：关键症状一）。.小便难，四肢微急，难以屈伸者.，由于汗发的太多了，既伤阳又伤阴，作为.州都之官，津液藏焉.的膀胱所藏的津液也少了，气也冷了，就会小便困难；.四肢者，诸阳之本也.，.阳气者，精则养神，柔则养筋.，既有阳气虚，又有津液少，肌肉、筋脉失于温煦濡养，就会四肢微急，难以屈伸（后学按：到底未明白说之，有解为轻度痉挛，妥）。针对这种情况，应该以.桂枝加附子汤主之.。这个病的主要矛盾在.汗漏不止(按：李心机认为主要矛盾在恶风汗出).，所以用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，并加入辛温大热、能补少阴元阳的附子，加强扶阳温经固表的作用，使汗先止住。阳气能够固密津液了，汗不出来了，小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。这一条体现了张仲景治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借助于饮食水谷自然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会.得小便利，必自愈（按：渊雷谓津伤而阳不亡，其津自能再生；阳亡而津不伤者，津液也无后继）.。 需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的出汗既有因于气虚，也有因于阳虚的（后学按：关键一）。针对气虚的出汗，可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。针对肺气虚的出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太阳的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，非用附子不可，因为漏汗已经有了亡阳的苗头。我有一个同事的家属就是自汗证，由于汗出得很多，人很虚弱，还容易感冒。我这位同事一看是虚证，用了黄芪、党参之类的补气补血的药，甚至黄芪用到了一两，问题就是解决不了。后来，我给开了桂枝加附子汤，汗就不出了（按：既与刘老同事，想必也非凡之辈，何故不知此理，概中医为经验之学见仁见智，非一宗也）。
（52）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个与“桂枝本为解肌”那节正是相反的，那个是桂枝汤不能用于麻黄汤证，“脉浮紧，发热汗不出”那个麻黄汤证。这个呢，它是桂枝汤证误用了麻黄汤，它这里含义是这样的，它这个书上倒没明写啊，它是太阳病桂枝汤证，而用麻黄汤发其汗，遂漏不止。
　　怎么知道它是这个意思，就从一个“遂”字，这个“遂”字是一个褒贬组词法，古人用字他净在字上琢磨，“遂”发汗“遂”就汗漏不止，这个发汗是错误的呀。太阳病不应该发汗吗，但桂枝证用麻黄汤发汗是错误的，所以发汗“遂”就而汗漏不止，大汗亡阳。“其人恶风“，这个恶风就根头前那个，病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也（按：一言中的，不愧大家）。光（只的意思）恶风寒了，他不发热，这就说是现阴证了（按：一大得），表当然也没解，大汗淋漓，病必不除。由于津液丧失太多，“小便难”。这个体液大量亡失，小便没有，所以说“小便难，四肢微急，难以屈伸”，四肢微有些拘急，就是痉挛(按：明白易懂！)。而屈伸费劲，难以屈伸，就是弯回来，伸出去，一曲一伸嘛，这都是由于津液丧失太多了，组织枯燥才有这个情况，这个肌肉马上就有拘挛这种情况。
　　这就由于这个病发汗过了，应该用桂枝汤，用了麻黄汤了，虚极就变成阴证了。那么这个汗多体温下降的当然也是多了，所以亡津液同时也能亡阳。那么这个时候用桂枝汤就不行，得加附子。这个附子这个药啊，他是个辛温，是个热药，他有亢奋作用，同时这个药在临床上体会，他能够复兴这个代谢机能。是生物都老在新陈代谢，这种机能要是陈衰，附子很有恢复他的力量。如果这种机能陈衰，反映在里，就说下利清谷，四肢逆厥，反映于里，你要用附子配合干姜这个药，四逆汤、通脉四逆汤都是。那么如果这种陈衰的机能反映于表，这就是反映于外表，你就用附子配伍麻黄桂枝这类的药。如少阴病，后来要讲了，麻黄附子细辛汤，他也同太阳病一样，该发汗也得用麻黄，该解肌也得用桂枝，这个法度，这里也是。这个汗漏不止还直门出汗，这个发汗是不行了，也得解肌。但得解肌因这么样子虚，而现阴寒的状态，你使用桂枝汤是不行了，非用附子，大力附子。这个吃下去，既能够达到解表的作用，同时这种陈衰机能也能恢复。所以附子这个药啊，有这些作用。那么这个可见也是少阴病范围，但是少阴病里头，。。。。。。，也就是桂枝汤证，而现阴虚证（此处指阴证）的话，加附子。
阴虚证表证阴虚还是一种少阴，这个表证有两种：一种是太阳，表阳证；一种是少阴，表阴证。那么这个桂枝加附子呢？就是桂枝证而现于阴证，就是少阴病现桂枝汤证，就是这么一个情形。那你光用桂枝汤是不行的，他是一味恶寒而不发热，当然也怕风。他也出汗，出汗出的更凶了。
那么我们来应用呢，比方说少阴病，他有自汗，脉微细，但欲寐，这些情况，那你不能用麻黄附子甘草汤，虽然无里证，也不能用麻黄附子甘草汤，你得用桂枝汤加附子，就是这个意思，所以我们对这个方剂的这个应用的标准，就是桂枝汤证而现少阴病。当然了本段的说法也可以作参考嘛，汗漏不止哪，四肢拘急，难以屈伸哪，恶风的厉害，不发烧。发烧也不一定不发烧，但人不发热（按：自觉症状）。
（53）、张长恩《伤寒论临证指南》：……二是阴液难以骤生，卫阳所当急固，阳气复，汗孔闭合，则漏汗自止，气化正常，阴液即可渐复。其正是治病求本法。