【每日一诵】伤寒论第20条

医贵仁心 2016-11-24

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第20条

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。

金·成无己《注解伤寒论》

太阳病，因发汗，遂汗漏不止而恶风者，为阳气不足，因发汗，阳气益虚而皮腠不固也。《内经》曰∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则出。小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化。四肢者，诸阳之本也。四肢微急，难以屈伸者，亡阳而脱液也。《针经》曰∶液脱者，骨属屈伸不利。与桂枝加附子汤，以温经复阳。

清·吴谦《医宗金鉴》

太阳中风，本当解肌，若大发其汗，如水流漓，因而遂漏不止，其人必腠理大开，表阳不固，故恶风也。液伤于内，膀胱津少，故小便难也。液伤于外，复加风袭，故四肢微急，难以屈伸也。宜桂枝加附子汤主之。服依桂枝汤法者，是于固阳敛液中，和荣卫解风邪也。

方有执曰：此太阳中风误汗之变证。小便难者，以汗漏不止，必亡阳、亡津液。亡阳则气不足，亡津液则水道枯竭。且小便者，膀胱所司也。膀胱本太阳经，而为诸阳主气，气不足则化不行矣。

程知曰：此阳气与阴液两亡，复加外风袭入，与真武证微细有别，真武汤是救里寒亡阳之失，急于回阳者；桂枝加附子汤是救表寒漏风之失，急于温经者。

清·柯琴《伤寒来苏集》

太阳固当汗，若不取微似有汗而发之太过，阳气无所止息，而汗出不止矣。汗多亡阳，玄府不闭，风乘虚入，故复恶风。汗多于表，津弱于里，故小便难。四肢者，诸阳之末，阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利也。此离（“离”八卦之一，象征火）中阳虚，不能摄水，当用桂枝以补心阳，阳密则漏汗自止矣。坎（“坎”八卦之一，象征水）中阳虚，不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利矣。内外调和，则恶风自罢，而手足便利矣。

漏不止，与大汗出同，若无他变症，仍与桂枝汤。若形如疟，是玄府反闭，故加麻黄；此玄府不闭，故加附子。若大汗出后而大烦渴，是阳陷于内，急当滋阴，故用白虎加人参汤。此漏不止而小便难，四肢不利，是阳亡于外，急当扶阳。此发汗虽不言何物，其为麻黄汤可知。盖桂枝汤有芍药而无麻黄，故虽大汗出，而玄府能闭，但使阳陷于里，断不使阳亡于外也。

此与伤寒自汗出条颇同而义殊。彼脚挛急在未汗前，是阴虚；此四肢急在汗后，是阳虚。自汗因心烦，其出微；遂漏因亡阳，故不止。小便数尚未难，恶寒微不若恶风之甚，挛急在脚尚轻于四肢不利，故彼用芍药甘草汤，此用桂枝加附子，其命剂悬殊矣。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是应该发汗的，但如果发汗太过，出现遂漏不止，也是误治。漏，就是不可控制地出汗。中医把这种汗称为漏汗。卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一些注家认为是太阳中风证误服了麻黄汤。因此，本条和第16条的桂枝本为解肌是互相对照的。桂枝汤证误服了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻黄汤发汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，所以汗出就遂漏不止。

桂枝汤证误服了麻黄汤，阳不摄阴，卫不固表，就会汗漏不止。根据桂枝汤的煎服法来看，表证也没解决，汗越出的多，它反倒没解决，正应了桂枝汤后所说的微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。由于汗漏不止，卫阳受损，加之风邪又未解，因此恶风就比没出汗以前更重了。

小便难，四肢微急，难以屈伸者，由于汗发的太多了，既伤阳又伤阴，作为州都之官，津液藏焉的膀胱所藏的津液也少了，气也冷了，就会小便困难；四肢者，诸阳之本也，阳气者，精则养神，柔则养筋，既有阳气虚，又有津液少，肌肉、筋脉失于温煦濡养，就会四肢微急，难以屈伸。

针对这种情况，应该以桂枝加附子汤主之。这个病的主要矛盾在汗漏不止，所以用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，并加入辛温大热、能补少阴元阳的附子，加强扶阳温经固表的作用，使汗先止住。阳气能够固密津液了，汗不出来了，小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。这一条体现了张仲景治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借助于饮食水谷自然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会得小便利，必自愈。

需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的出汗既有因于气虚，也有因于阳虚的。针对气虚的出汗，可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。针对肺气虚的出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太阳的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，非用附子不可，因为漏汗已经有了亡阳的苗头。

我有一个同事的家属就是自汗证，由于汗出得很多，人很虚弱，还容易感冒。我这位同事一看是虚证，用了黄芪、党参之类的补气补血的药，甚至黄芪用到了一两，问题就是解决不了。后来，我给开了桂枝加附子汤，汗就不出了。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这个与“桂枝本为解肌”那节正是相反的，那个是桂枝汤不能用于麻黄汤证，“脉浮紧，发热汗不出”那个麻黄汤证。这个呢，它是桂枝汤证误用了麻黄汤，它这里含义是这样的，它这个书上倒没明写啊，它是太阳病桂枝汤证，而用麻黄汤发其汗，遂漏不止。

怎么知道它是这个意思，就从一个“遂”字，这个“遂”字是一个褒贬组词法，古人用字他净在字上琢磨，“遂”发汗“遂”就汗漏不止，这个发汗是错误的呀。太阳病不应该发汗吗，但桂枝证用麻黄汤发汗是错误的，所以发汗“遂”就而汗漏不止，大汗亡阳。“其人恶风“，这个恶风就根头前那个，病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。光（只的意思）恶风寒了，他不发热，这就说是现阴证了，表当然也没解，大汗淋漓，病必不除。由于津液丧失太多，“小便难”。这个体液大量亡失，小便没有，所以说“小便难，四肢微急，难以屈伸”，四肢微有些拘急，就是痉挛。而屈伸费劲，难以屈伸，就是弯回来，伸出去，一曲一伸嘛，这都是由于津液丧失太多了，组织枯燥才有这个情况，这个肌肉马上就有拘挛这种情况。

这就由于这个病发汗过了，应该用桂枝汤，用了麻黄汤了，虚极就变成阴证了。那么这个汗多体温下降的当然也是多了，所以亡津液同时也能亡阳。那么这个时候用桂枝汤就不行，得加附子。这个附子这个药啊，他是个辛温，是个热药，他有亢奋作用，同时这个药在临床上体会，他能够复兴这个代谢机能。是生物都老在新陈代谢，这种机能要是陈衰，附子很有恢复他的力量。如果这种机能陈衰，反映在里，就说下利清谷，四肢逆厥，反映于里，你要用附子配合干姜这个药，四逆汤、通脉四逆汤都是。那么如果这种陈衰的机能反映于表，这就是反映于外表，你就用附子配伍麻黄桂枝这类的药。如少阴病，后来要讲了，麻黄附子细辛汤，他也同太阳病一样，该发汗也得用麻黄，该解肌也得用桂枝，这个法度，这里也是。这个汗漏不止还直门出汗，这个发汗是不行了，也得解肌。但得解肌因这么样子虚，而现阴寒的状态，你使用桂枝汤是不行了，非用附子，大力附子。这个吃下去，既能够达到解表的作用，同时这种陈衰机能也能恢复。所以附子这个药啊，有这些作用。那么这个可见也是少阴病范围，但是少阴病里头......，也就是桂枝汤证，而现阴虚证（此处指阴证）的话，加附子。

阴虚证表证阴虚还是一种少阴，这个表证有两种：一种是太阳，表阳证；一种是少阴，表阴证。那么这个桂枝加附子呢？就是桂枝证而现于阴证，就是少阴病现桂枝汤证，就是这么一个情形。那你光用桂枝汤是不行的，他是一味恶寒而不发热，当然也怕风。他也出汗，出汗出的更凶了。

那么我们来应用呢，比方说少阴病，他有自汗，脉微细，但欲寐，这些情况，那你不能用麻黄附子甘草汤，虽然无里证，也不能用麻黄附子甘草汤，你得用桂枝汤加附子，就是这个意思，所以我们对这个方剂的这个应用的标准，就是桂枝汤证而现少阴病。当然了本段的说法也可以作参考嘛，汗漏不止哪，四肢拘急，难以屈伸哪，恶风的厉害，不发烧。发烧也不一定不发烧，但人不发热。

子恒试注

太阳病，用发汗的方法治疗，竟然出现汗出不止，怕风，小便困难，四肢拘紧，屈伸不利的症状，主方选用桂枝加附子汤。原因在于发汗太过，既伤津液，又伤阳气，津液不足，筋脉缺少濡养，肢体拘紧难以屈伸，阳气亏虚，腠理不固而怕风，气化不利而见小便困难，所以用桂枝汤安中养液，调和营卫，加附子补益阳气。

按照胡希恕教授的六经理论，该方与麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤相对，均为少阴病（表阴证）主方，如同太阳病之桂枝汤与麻黄汤，比较容易理解。

版权说明

版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《刘渡舟医论医话100则》，主编/王庆国；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。