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误予发汗，陷入阴证——胡希恕经方医学系列学习条文T020 原文： 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 桂枝加附子汤方 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。 胡老讲解： 这个与“桂枝本为解肌”那节正是相反的，那个是桂枝汤不能用于麻黄汤证，“脉浮紧，发热，汗不出”的那个麻黄汤证。这个呢，它是桂枝汤证误用了麻黄汤。它这里含义是这样的，这个书上倒没明写。它是太阳病桂枝汤证，而用麻黄汤发其汗，遂漏不止。怎么知道它是这个意思？就从一个“遂”字，这个“遂”字是一个褒贬组词法。古人用字他净在字上琢磨，发汗“遂”就汗漏不止，这个发汗是错误的呀。太阳病不应该发汗吗？（应该，）但桂枝（汤）证用麻黄汤发汗是错误的，所以发汗“遂”就汗漏不止，（而致）大汗亡阳。 “其人恶风”，这个恶风就跟头前那个，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，光（只的意思）恶风寒了，它不发热，这就说是现阴证了，表当然也没解，大汗淋漓，病必不除。由于津液丧失太多，“小便难”。这个体液大量亡失，小便没有，所以说“小便难，四肢微急，难以屈伸”。四肢微有些拘急，就是痉挛，而屈伸费劲，难以屈伸（就是弯回来，伸出去，一曲一伸）嘛，这都是由于津液丧失太多了，组织枯燥才有这个情况，肌肉马上就有拘挛这种情况。这就由于病发汗过了，应该用桂枝汤，用了麻黄汤了，虚极就变成阴证了。汗多，体温下降得当然也多了，所以亡津液同时也能亡阳。 这个时候用桂枝汤就不行，得加附子。附子这个药啊，它（性味）辛温，是个热药，有亢奋作用。同时这个药（你）在临床上体会，它能够复兴（机体）代谢机能。是生物都老在（进行）新陈代谢，这种（新陈代谢的）机能要是陈衰，附子很有恢复它的力量。如果这种机能陈衰，反映在里，就（是）下利清谷，四肢厥逆。反映于里，你要用附子配合干姜这个药，（如）四逆汤、通脉四逆汤都是。如果这种陈衰的机能反映于表，就是反映于外表，你就用附子配伍麻黄、桂枝这类的药。如少阴病，后来要讲了，麻黄附子细辛汤，它也同太阳病一样，该发汗也得用麻黄，该解肌也得用桂枝，也是这个法度。这个汗漏不止，（就是还一直）出汗，发汗是不行了，也得解肌。但得解肌，因（像）这么样子虚而现阴寒的状态，你使用桂枝汤是不行了，非用附子，大力（量？）附子。这个吃下去，既能够达到解表的作用，同时这种陈衰机能也能恢复。所以附子这个药啊，有这些作用。（所以）这个可见也是少阴病范围，但是少阴病里头，......，也就是桂枝汤证，而现阴虚证（此处指阴证）的话，加附子。 表证阴虚还是（属）少阴。这个表证有两种：一种是太阳，表阳证；一种是少阴，表阴证。那么这个桂枝加附子（汤证）呢？就是桂枝（汤）证而陷于阴证，（或）是少阴病现桂枝汤证，就是这么一个情形。那你光用桂枝汤是不行的，（因为）它是一味恶寒而不发热。当然也怕风。它也出汗，出汗出得更凶了。那么我们（怎么）来应用呢？比方说少阴病，它有自汗、脉微细、但欲寐这些情况，那你不能用麻黄附子甘草汤，虽然无里证，也不能用麻黄附子甘草汤，你得用桂枝汤加附子，就是这个意思。所以这个方剂的应用标准，就是桂枝汤证而现少阴病。当然了本段的说法也可以作参考嘛，（就是）汗漏不止，四肢拘急，难以屈伸，恶风厉害，不发烧。也不一定不发烧，但人不发热。 胡老自注： 太阳病，发汗，遂漏不止者，暗示桂枝汤证误与麻黄汤以发汗，遂使汗漏不止也。其人恶风，半由于外证未罢，半由于虚极陷于少阴也。小便难、四肢微急、难于屈伸，均因脱汗津液虚竭的结果，故以桂枝加附子汤主之。 胡老自按： 桂枝汤与麻黄汤，虽均属太阳病的发汗剂，但用得其反，不但无益而且有害，此方证之辨所以重要也。此宜与前“桂枝本为解肌”条互参而细玩之。附子为温性亢奋药，加于桂枝汤，故治桂枝汤证陷于阴证者。 冯老按语： 桂枝汤证陷于阴证，即指由太阳证变为少阴证。胡希恕老师论述太阳病变为少阴病时，用“陷”而不用“传”，是形象地说太阳病，因汗出多津液伤而体表皮肤经脉皆虚陷，病虽还在表，其证已不属阳证而属阴证。少阴与太阳病位皆在表，故不称传，而称陷。桂枝汤证虽有汗出，但不是汗漏不止；桂枝汤证虽恶风，但必伴发热，今汗漏不止，只见其恶风，不见发热，且见四肢微急，难以屈伸，更属虚极呈现阴证之象，虽未言脉，亦必微细可知，此已转化为少阴证，因以桂枝加附子汤主之。 本条亦是讲桂枝汤加味方证，看似与桂枝加葛根汤雷同都为治表，但有明显不同，这就是桂枝加葛根汤是治太阳之表，而桂枝加附子汤是治少阴之表，是六经病证不同了。 值得注意的是，由桂枝加附子汤证可窥见六经辨证理论的形成，这便是，方证的积累、方证的八纲分类(病位分阴阳)自然产生了六经。胡希恕老师谓“六经来自八纲”，是一生用心读仲景书的体悟。 本方证常见于急慢性关节炎及诸多痹证。 学生总结与体会： 本条解读要点：
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