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20：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 桂枝加附子汤方 桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草三两（炙）生姜三两（切）大枣＋二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。 这个与“桂枝本为解肌”那节正是相反的，那个是桂枝汤不能用于麻黄汤证，（即）“脉浮紧，发热，汗不出”的那个麻黄汤证。这个呢，它是桂枝汤证误用了麻黄汤。含义是这样的，书上倒没明写。它是太阳病桂枝汤证，而用麻黄汤发其汗，“遂漏不止”。怎么知道它是这个意思？就从一个“遂”字，这个“遂”字是一个含褒贬之辞。古人用字净在字上琢磨，发汗“遂”就汗漏不止（暗示说）这个发汗是错误的呀。太阳病不应该发汗吗？（应该用桂枝汤），但（桂枝汤）证用麻黄汤发汗是错误的、所以发汗“遂”就汗漏不止、大汗亡阳。 “其人恶风”，这个恶风就跟前面（所讲一致）．“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，光恶风寒了，它不发热。这就说是陷入阴证了，表当然也没解，大汗淋漓，病必不除。由于津液丧失太多，“小便难”。体液大量亡失，小便没有，所以说“小便难，四肢微急，难以屈仲”。四肢微有些拘急，就是痉挛，而屈伸费劲，难以屈伸。屈伸就是弯回来，伸出去，一曲一伸嘛。这都是由于津液丧失太多了，组织枯燥才有这种情况，肌肉马上就拘挛。这是由于病发汗过了，应该用桂枝汤，用了麻黄汤了，虚极就变成阴证了。汗多，体温放散得当然也多了，所以亡津液同时也能亡阳。 这个时候用桂枝汤就不行，得加附子。附子这个药辛温，是个热药，有亢奋作用。同时这个药在临床上，它能够复兴代谢机能。是生物都老在新陈代谢，这种（新陈代谢的）机能要是沉衰，附子很有恢复它的力量。如果这种机能沉衰，反映在里，下利清谷，四肢厥逆，你要用附子配合干姜这类药，（如）四逆汤、通脉四逆汤都是。如果这种沉衰的机能反映于表，就是反映于外表，你就用附子配伍麻黄、桂核枝这类的药。也就是后面要讲的少阴病，麻黄附子细辛汤，它也同太阳病一样，该发汗也得用麻黄，该解肌也得用桂枝。这个汗不止，一直出汗较甚，大发汗是不行了，也得解肌。但这样子虚而现阴寒的状态，你只用桂枝汤是不行了，非用附子。这个（桂枝加附子汤）吃下去，既能够达到解表的作用，同时这种沉衰机能也能恢复。附子有这些作用。这个（病证）可见也是少阴病范围，也就是桂枝汤证而现阴虚证（编者按：此处胡老所说“阴虚证”特指阴证、虚证，而非教材的“阴津虚证”，下同）的话，加附子。表证阴虚还是（属）少阴。 表证有两种：一种是太阳，表阳证；一种是少阴，表阴证。桂枝加附子汤证就是桂枝汤证而陷于阴证，就是少阴病现桂枝汤证。那你光用桂枝汤是不行的、（因为）它是一味恶寒而不发热。当然也怕风。它也出汗，出汗出得更凶了。那么我们（怎么）来应用呢？比方说少阴病，它有自汗、脉微细、但欲案这些情况，那你不能用麻黄附子甘草汤，虽然无里证，也不能用麻黄附子甘草汤，你得用桂枝汤加附子，就是这个意思。所以这个方剂（桂枝加附子汤）的应用标准，就是桂枝汤证而限入少阴病。当然了本段的说法也可以作为参考嘛、汗漏不止，四肢拘急，难以屈伸，恶风得厉害，不发烧。也不一定不发烧，但人不（自觉）发热。 《经方传真》： 桂枝加附子汤方（桂枝汤加附子） 【辯证要点】桂枝汤证更见恶寒、关节痛、小便难、四肢微急者。 【歌诀】桂枝汤中加附子，加重温阳祛寒力 太阳已转少阴病，强壮解表是玄机。 【方剂组成】桂枝（去皮）10克，芍药10克，甘草（炙）10克，生姜（切）10克，大枣4枚，附子（炮，去皮，破八片）10克。 【用法】上六味，以水七杯，煮取三杯，去滓，温服一杯。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。 【方解」附子辛温，为一有力的温中、祛寒、逐湿药。尚有亢奋振兴代谢机能的作用，无论表里证，若陷于阴证者，多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表。即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而变为少阴证者。 按：桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂，本条是说误治可造成本方证，但不因误治而呈现本方证者，临床更为多见。 临床应用：桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子治少阴病即表阴证，有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。 经方大师胡希恕医案 任某，女，33岁，首都机场门诊患者，初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医药大学附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀，下肢关节胀疼，手麻，乏力，四肢逆冷，易汗出，恶寒，舌苔白舌质淡，脉沉细。 证属在表之阴证，为桂枝加附子汤证： 桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜10克，大枣4枚，制附片10克。 结果：上药服3剂，痛减，四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。 本文部分摘自《胡希恕伤寒论讲座》，胡希恕著，冯世纶录音、整理。 本文部分摘自《经方传真》，冯世纶，张长恩主编 |
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