郝万山教授讲《伤寒论》笔记1(2011-09-25 20:48:52)
金 成无己《注解伤寒论》 明 方有执《伤寒论条辩》 清 柯韵伯《伤寒来苏集》 清 尤在泾 《伤寒贯珠集》 汉代度量衡 重量： 汉代（张仲景）： 24铢=两=15.625g=15g 十六两=斤=250g 三十斤=钧 四钧=石 （晋代： 6铢=1分 4分=1两） （晋—宋朝的改变： 唐代=汉制 宋代：（煮散，药量相应减少） 斤、两、钱、分、厘、毫 宋——清无变化,可以等于今制 总之，宋以前按汉制，宋以后按今制 我国解放以后： 1斤=500g 1钱=3g （黑龙江：1两=50g,1钱=5g） （1升粳米旱地生长的稻子=180g 半升半夏50g; 半升五味子=30g, 厚朴1尺=15g,五苓散一方寸匕：5g；杏仁100个=40g,桃仁100个=30g,枳实1枚=18g,附子1枚=20g,大附子1枚=25g,乌头1枚=5g,；钱匕：1-1.5g） 容量： 汉代（张仲景）： 龠=10ml 2龠=合=20ml 10合=1升=200ml 10升=斗=2000ml 十斗=斛=20000ml （晋—宋朝的改变： 度量： 汉代（张仲景）： 黍=分 十分=寸=2.3cm 十寸=尺=23cm 十尺=丈=230cm 十丈=引=2300cm （晋—宋朝的改变： 郝万山教授讲《伤寒论》笔记2(2011-09-25 20:49:56)
辨太阳病脉证并治 一．概说 1. 二．病位：足太阳膀胱经、腑 （肺） 三．生理： 经：其脉上连风府，和督脉相通，下络腰肾，和肾相连，故可管表阳 腑：气化功能：1.化生阳气 体表阳气靠太阳输布，体表的阴液有肺宣发 太阳主表而统营卫。太阳输布于表相当于卫气。 三、太阳病分类和治法 1.本证：经、腑 桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤：用于表有小寒不解，营卫之气不足 桂枝二越婢一汤：表有小寒不解，内有阳郁化热，证候又不如大青龙汤证那样严重 腑证：气分证：太阳蓄水：小便不利（少腹苦里急）、津液不能上承（口渴）+表证 五苓散外疏内利 桃核承气汤（瘀血轻，热重）、抵挡汤（瘀重急热轻）、抵挡丸（瘀热互结均不重） 2.变证：误治失治 3.类证：杂病，类似于太阳病 郝万山教授讲《伤寒论》笔记3(2011-09-25 20:50:59)
概论： 提纲： 太阳之为病，脉浮（提示表证，非只指感冒，而可指如身痒、头面肿之证），头 项强痛（提示太阳经）而（而且一定）恶寒（因脉浮，故为风寒邪气伤阳之恶寒， 而非肾阳不足之恶寒）。（1）（发热为阳气抗邪，有先后，故不提） 太阳病分类提纲： 太阳病，发热（风阳伤卫阳，与阳相争，卫阳病理性发热，称卫强），汗出（风阳伤卫阳+风主疏泄营阴外泄），恶风（当风则恶，无风则缓，怕冷轻），脉缓者（也包括浮，为脉浮缓，形态松弛柔软，因无寒且汗出伤营，称营弱），名为中风。（2） 病机：风邪袭表、卫强营弱，营卫不和 太阳病，或（有的病人）已发热，或未发热（因为寒邪伤阳气，阳气郁积到一定程度之后才发热，时间不一，或早或晚，但迟早要发热，如果不发热则可能少阴伤寒，而中风则风邪伤卫阳，卫阳立刻亢奋发热），必恶寒（先恶寒且重，加衣被不解），体痛（寒邪伤表，肌肤气血涩滞，骨节经脉拘挛），呕逆（正气抗邪于表而不顾护于里而里气升降失调，但绝不是邪气内入胃肠：可出现食欲不振、呕逆、下利、不大便，为兼证），脉阴阳（寸关尺）俱紧（血管拘挛）者（脉阴阳俱紧有二，一为太阳伤寒为浮紧，二为少阴伤寒为沉紧，若只是寸关浮紧而尺沉，则可能伴有少阴的里阳虚），名曰伤寒。（3） 病机：寒邪闭表、卫闭（而出现发热；无汗：35条提到）营郁（身痛；无汗） 太阳病，发热而渴（手太阴温病伤阴液），不恶寒者，为温病。（6） 若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮（里热盛，鼓动气血，血管鼓张，轻取浮，重按滑数有力），自汗出（里热迫津外出），身重（热邪壅滞气机），多眠睡，鼻息必鼾，语言难出（热扰心神）。若被下者，小便不利（误下下焦阴伤，化源不足，尿少），直视（下焦肝肾阴伤），失溲（这里指小便失禁，后溲大溲为大便，为热盛神昏，膀胱失约的缘故）；若被火（火灸、火针、火熏、火熨）者，微（轻者）发黄色（热伤营血、营气不顾），剧则如惊（小儿称惊）痫（成人称痫），时瘛（伸）疭（收）（为抽搐）；若火熏之，一逆（错、误）尚引日，再逆促命期。（6） 自然病程： 病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也。（7） 阳： 1）三阳，阳证 2）太阳 3）太阳中风 七日 阴： 1）三阴，阴证 2）少阴 3）太阳伤寒 六日 太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者（第二个七天），针足阳明（足三里），使经不传则愈。（8） 太阳病欲解时，从巳至未上。（9） 少阳：3—9点（寅至辰时，上午）正邪斗争激烈加重，及欲解 太阳：9点-15点（巳至未，中午） 阳明：15点-21点（申至戌，下午） 三阴：夜间重，而夜间好 太阴：21点-3点（亥至丑，夜间） 少阴：23点-5点（子至寅，夜间） 厥阴：1点-7点（丑至卯，夜间） 少阳病早上用药，如忧郁证 太阳病9、10点用药，在中午前吃药 阳明病下午用药 三阴病晚上用药 子时 23点——1点 丑时 1点—— 3点 寅时 3点——5点 卯时 5点——7点 辰时 7点——9点 巳时 9点——11点 午时 11点——13点 未时 13点——15点 申时 15点——17点 酉时 17点——19点 戌时 19点——21点 亥时 21点——23点 风家，表解而不了了（未完全好）者，十二日愈。（10） 体弱而正气恢复还需要5天 传病： 伤寒一日，太阳受之，脉若静（脉不变，脉证相符）者为不传；颇（这里指很，很想吐，另外颇还有稍微解）欲吐（提示少阳证，心烦喜呕），若躁烦（这里指提示阳明证，躁烦又也可表三阴重证），脉数急者（脉象变化，邪气欲传经），为传也。（4） 伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。（5） 传经与否不在于天数，而在于脉证是否变化。 具体： 一．桂枝汤证： 太阳中风，阳浮（轻取见浮象）而阴弱（沉取脉象松弛柔软）（即浮缓脉）。阳浮者，热自发（风阳伤卫阳，卫阳病理性亢奋而发热）；阴弱者，汗自出（风阳伤卫阳+风主疏泄营阴外泄而汗出，因汗出而营阴弱）。啬啬恶寒，淅淅恶风（微恶风寒的样子，风阳伤表阳，温煦失司的结果），翕翕发热（热势表浅的样子，卫阳浮盛于外而病理性亢奋的结果），鼻鸣（鼻为肺窍，肺主皮毛，太阳主表，表阳伤而伤肺，风邪上壅而肺窍不利：打喷嚏，流清涕，呼吸不畅，鼻塞）干呕（正气抗邪于表不能顾护于里而里气升降失常）（此二为兼证，）者，桂枝汤主之*。（12） 病机：风邪袭表、卫强营弱，营卫不和 治法：解肌祛风，调和营卫。 桂枝汤方* 桂枝三两（去皮，味辛热*） 芍药三两（味苦酸，微寒） 甘草二两（炙，味甘平） 生姜三两（切，味辛温） 大枣十二枚（掰，味甘温） 右五味，口父 咀*。（桂枝、芍药、甘草捣碎）以水七升（一升200ml），微火煮取三升（以上药量为三次），去滓，适寒温(不冷不热)，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余（二个作用：1.补汗源；2.借热能鼓舞胃阳，进而振奋卫阳），以助药力，温覆令一时许（3.一时辰，2小时），遍身（1.手脚都有汗），微似有汗者（2.出小汗）益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促役其间（不必等2个小时，缩短间隔时间），半日许，令三服尽（连续作战）；若病重者，一日一夜服，周时（24小时，连续给药）观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷（伤胃阳）、粘滑（不好消化）、肉面（不好消化）、五辛（刺激性）、酒酪（奶制品，有些人吃了会胀）、臭恶（气味不良）等物。 桂枝汤适应证： 1. 太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救（禁、止，后引申为帮助）邪风者，宜桂枝汤。（95） 2. 太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。（13）（抓主症，对症用方） 桂枝汤病重药轻服后加重者： 太阳病，初服桂枝汤，反烦（烦热、发热）不解者（病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力,正邪搏击），先刺风池、风府（风府是太阳膀胱经与督脉相连穴，现选用大椎，三棱针点刺出血，甚则再拔火罐），却（再）与桂枝汤则愈（针药并用法）。（24） 3.表证兼里实，先解表，宜桂枝汤（44） 太阳病，外证未解者，不可下也（太阳病兼有里实热），下之为逆。（下则阳气入里，表邪陷里）欲解外者，宜桂枝汤主之。（44）（先解表后攻里，若麻黄汤纯辛温发汗强伤津化燥助里热） 伤寒影响胃肠功能，如不大便但尿清者（56） 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者（小便短赤为阳明里实，用承气汤），知不在里，仍在表也，当须发汗；（宜桂枝汤。）若头痛者必衄。（如头痛很厉害，是阳邪上冲之盛，此若不解，可动及营血而至衄血）（自注句）宜桂枝汤。（56） 4.表证汗、下后，正气受损，表邪未解。（57、45、15） 伤寒发汗已解，半日许复烦（发热，余邪未尽，重新聚集起来故），脉浮数（浮主邪气在表且正尚能抗邪，可发汗；数主发热）者，可更发汗（有过一次发汗，正气轻度受挫），宜桂枝汤主之。（57） 太阳病，先发汗不解，而复（反）下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。（45） 太阳病，下之后，其气（太阳阳气还可以向上向外抗邪于表）上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者（病证已变），不可与之。（15） 5.表证兼轻度里虚者。（若完全里虚则脉浮不起来，则不能用桂枝汤；现浮弱，说明里气能抗表却有所虚衰） 太阳病，外证未解（即使是无汗也用桂枝汤，不论中风伤寒），脉浮弱者（正气不足），当以汗解，宜桂枝汤。（42） 6.非外邪所致的营卫不和者（53、54） 病常自汗出（症状，非外邪）者，此为荣气和。荣气和（荣本身没病）者，外不谐（卫气不与之谐和），以卫气（主要矛盾在卫气）不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53） 病人藏无他病，时发热（一阵发热，自觉热而体温正常，然后汗出，反复发作），自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈（发热之前1个半小时左右吃药），宜桂枝汤主之。（54） 禁忌证： 注意：舌红、口渴、咽痛、咽喉肿 1.伤寒表实： 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）（单纯的太阳伤寒表实证） 2.湿热病人： 若酒客（湿热内蕴者，烦热，而汗出，苔黄腻，脉滑数，胸脘痞闷，饮食减少，大便粘滞）病，不可与桂枝汤（有用桂枝汤可去大枣甘草，加葛花枳柤子，醒脾。也可用清热利湿法），得汤则呕，以酒客不喜甘故也。（17） 3.内痈病人： 凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）（毒热内盛而出现太阳症状，有里热盛表现，应用清热解毒法） 桂枝下咽，阳盛则毙 承气入胃，阴盛以亡 加减： 1. 项背强几几，津伤 太阳病，项背强几几者，反汗出恶风（风邪伤经脉）者，桂枝加葛根（1.升阳发表；2.疏通经脉；3.升津液起阴气）汤主之*。（14） 桂枝加葛根汤方 葛根四两 （项颈痉挛40g）（颈椎病20-30g） 右七味，以水一斗，先煮葛根（减少辛温燥烈之性），减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复（盖被子）取微似汗，不须啜粥（已加葛根，药力强），余如桂枝法。 病机：风邪在经，经气不利 2.喘家 喘家（新感中风引发宿喘），（医生）作桂枝汤，加厚朴杏子佳（宽胸、利肺、下气）。（18）（发烧加喘者无里热者，不可用麻杏石甘汤，用此方） 太阳病，下之微喘者（邪气陷于胸中，肺气不利，出现轻微的喘，新感新喘），表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主（最适当）之。（43） 桂枝加厚朴杏子汤方 于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，去皮尖，余依前法。 3.发汗遂漏不止，阴阳两伤 太阳病，发汗（该用桂枝汤时误用麻黄汤，阴阳两伤），遂漏不止（淋漓不止），其人恶风（1.表邪未解；2.汗出过多而表阳伤温煦失司），小便难（1.阴液被伤，化源不足；2.阳气被伤，气化失司：阴阳两伤），四支微急，难以屈伸者（1.阴液被伤，经脉拘挛；2.阳气被伤，经脉失温：阴阳两伤），桂枝加附子汤主之。(20)（附子15g,桂枝15g,赤白芍各15g,生姜10g等） 病机：太阳病汗出过多，阴阳两伤，表未解。 治法：固阳以摄阴。 桂枝加附子汤方 于桂枝汤方内，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。术附汤方，附于此方内，去桂枝，加白术四两，依前法。 4.心肾阳虚 太阳病，下之后，脉促（邪陷胸中，胸中阳气不足，奋力抗邪，脉促而无力）胸满（men,闷，太阳病误下表邪内陷胸中）者，桂枝去芍药汤（温振胸阳，祛邪达表，纯辛甘，补心阳补胃阳，把陷入胸中的邪气达表，去芍药酸敛阴柔不利于胸中阳气畅达，且此时已无体表自汗出的症状，故去之。仲景凡是遇到胸闷都不用芍药，凡是遇到心下悸都不用白术）主之*。（21） 若微（脉微，里阳虚）恶寒（表阳不足，温煦失司）者，去芍药方中，加附子（温肾阳，固表阳）汤主之。（22） 桂枝去芍药汤方 于桂枝汤方内，去芍药，余依前法。 桂枝去芍药加附子汤方： 于桂枝汤方内，去芍药，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。 （如今用于心肾阳虚而导致的各种疾病：冠心病） 4.营血不足 发汗后，身疼痛（不荣则痛，如心绞痛考虑失养和不通则痛两方面），脉沉（不是表邪未解，是病在里，仲景文中沉指营血不足）迟者，桂枝加芍药（养血柔筋，缓痉解痛）生姜（引药达表）（此处桂枝生姜不是解表的作用）各一两人参（益气养血）三两新加汤主之。（62） 桂枝加芍药生姜人参新加汤方： 于第二卷桂枝汤方内，更加芍药、生姜各一两，人参三两，余依桂枝汤法服 内脏失养可用：八珍汤、人参养荣汤 肌肤失养而见身疼痛：新加汤 郝万山教授讲《伤寒论》笔记4(2011-09-25 20:53:13)
二、麻黄汤证 太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35） 麻黄汤方 麻黄三两（去节，味甘温） 右四味，以水九升，先煮麻黄(去辛温燥烈之气，容易动阳气，心悸)，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半(一升=200ml)，去滓，温服八合（1合=20ml），复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 麻黄八证： 1.恶寒、发热； 恶寒：寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，故恶寒先见，而且较重 发热：寒闭阳郁，才见发热 2.诸痛：身疼，腰痛，骨节疼痛 寒主收引，寒主痛，寒伤肌表，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛 （《伤寒论》身疼痛的三方新加汤、麻黄汤、附子汤） 1. 病机：寒邪闭表，卫闭营郁 治法：发汗散寒，宣肺平喘 （小儿肺炎，麻黄15g，成人：20g 当地气候及体质：麻黄：桂枝：甘草=3:2:1 杏仁：9g） 适应证： 1. 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51） 脉浮而数（不是指热，而是指发热故）者，可发汗，宜麻黄汤。（52） （强调麻黄汤的脉必须是浮的，提示里气不虚，气血能够抗表） 病久脉仍然浮紧 太阳病，十日以去，脉浮细（由紧而变细，由大变小，提示邪气退。大则病进，小则平）而嗜卧（没有烦躁，烦热，只是大邪已退正气未复）者，外已解也。设胸满胁痛（提示邪已传入少阳经）者，与小柴胡汤。脉但浮（仍然浮紧脉）者，与麻黄汤。（37） （也强调麻黄汤的脉必须是浮的，提示里气不虚，气血能够抗表） 2.太阳与阳明合病（36） 太阳与阳明（阳明经脉被寒邪所伤：头面胸腹，而不是阳明腑证，若与阳明腑证则应用桂枝汤（44））合病，喘而胸满（肺气不利，提示太阳表邪偏重）者，不可下，宜麻黄汤主之。（36） 阳明经表证（此证候持续非常短，容易入里化热）： 葛根（阳明经表受些一般用葛根汤）浮长（浮脉，且端直以长）表阳明（阳明表证） 缘缘面赤（满脸通红，阳明经脉被郁）额头痛（阳明经行部位） 发热恶寒身无汗 目痛鼻干卧不宁（阳明胃不和卧不安） 3.太阳伤寒与衄解（47、46、56） 1. 伤寒日久，可自衄而解 太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（47） 2. 伤寒日久，不愈，用麻黄汤发汗，而汗不出，而衄解（又称红汗，以血代汗） 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。（麻黄汤主之）服药已，微除，其人发烦（烦热）目瞑（闭目，头晕目眩故）（正邪相争表现）。剧者必衄（进一步加重，正邪相争，正气想祛邪外出，来不及变成汗而直接通过鼻衄的方式把营分中的寒邪排出体外），衄乃解，所以然者，阳气重故（阳气被寒邪闭郁重故）也。麻黄汤主之。（46） （现可用可刺内迎香，鼻粘膜放血） 3. 伤寒日久，见衄，但衄血点滴不畅，如汗出不彻，不足以解除邪气，表邪不解。用麻黄汤发汗。以汗代衄。 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55） 2. 太阳病解有三种：汗血同源，营分邪气可用通过出汗、出血方式排除体外。 1. 2. 3. 禁忌：（麻黄九禁，也泛指辛温发汗而言） 1. 咽喉干燥者，不可发汗。（83）（咽喉肺胃肾所过，肺胃肾阴虚，辛温发汗容易伤阴动血。） 2.淋：（下焦湿热，下焦阴伤，或有虚热存在） 淋家不可发汗，发汗必便血。（84）（小便血） 3. 疮：（皮肤化脓感染疾病，毒热盛，气血两伤） 疮家虽身疼痛（营血所伤、肌肤不荣故），不可发汗，发汗则痓（发汗则营血更伤，痉，角弓反张，四肢抽搐）。（85） 4. 衄：（平素经常有鼻子出血者。阴血不足者。） 衄家不可发汗，汗出必额上陷（指亡阴脱水表现），脉急紧（阴伤有热，故脉拘急），直视不能目旬（不能眨眼），不得眠。（不能闭目静息，阴虚火旺，虚火上扰表现）（86） 5. 血：(气血阴阳都虚) 亡血家，不可发汗，发汗则寒栗（阳虚为主的特征：内心寒栗）而振（肢体颤动）。（87） 6.汗：自汗盗汗者。 汗家重发汗，必恍惚心乱（心神不能自主，注意力不能集中，阴阳两虚，心神失养），小便已，阴疼（阴液不足，尿道涩滞），与禹余粮丸。（88） 7. 寒：中阳不足（胃中寒） 病人有寒（中阳不足，汗出伤阳耗阴），复发汗，胃中冷，必吐蛔（蛔喜温蔽寒，提示下焦有寒，蛔入胃遇酸而吐）。（89） 8.尺脉迟：营血不足 脉浮紧者，法（理）当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟（迟主营血不足，而不是阴阳俱紧）者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。（50） 9.尺脉微：阳虚者 脉浮（表证）数（数：发热）者，法当汗出而愈。若下之，身重（身重非指邪热壅滞气机（6），而是正气虚）心悸（阳气不足，心失养）者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微（主阳虚），此里虚，须表里实（表里的正气的充实），津液自和（津液已恢复），便自汗出愈。（49）（也可用扶正祛邪方法） 总结： 凡阴阳气血俱不足 或湿热、毒热、虚热内盛 皆慎用禁用辛温发汗 伤寒兼证 1.葛根汤证： 太阳病，项背强几几，无汗（与上文桂枝加葛根汤区别），恶风（恶寒的互词），葛根汤主之。（31） 葛根汤方(桂枝汤加葛根加麻黄，因拘挛津液不能滋润，故不用麻黄汤加葛根，又有寒邪故必须用麻黄) 葛根四两 右七味口父 咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 病机：寒邪在经，经气不利 太阳与阳明（阳明经表证）合病者，必自下利（正气特别是阳明表证抗邪于表，阳明里气升降失常，提示阳明经表邪气偏重），葛根汤主之。（32）（葛根也有止利作用） 太阳与阳明合病，不下利，但呕者（里气升降失常），葛根加半夏汤（胃气上逆明显）主之。（33） 2. 太阳中风（伤寒的互词），脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出（寒邪闭表）而（因而）烦躁（因不汗出而阳郁化热，郁热扰心，热弥散在体内，但不在肺胃等一个固定脏腑）者，大青龙汤（发汗力量最强）主之。若脉微弱（阳虚），汗出（阳不摄阴）恶风（表阳不足温煦失司）者，不可服（真阳虚衰之躁动应与大青龙汤鉴别）。服之则厥逆（手足厥冷），筋惕肉目閏（肌肉失润，动） ，此为逆（错、误）也。（38） 大青龙汤方 （麻黄汤加重麻黄的用量，再加石膏、生姜、大枣） 麻黄六两（去节，味甘温）（一两=15.625g,一斤=250g,16进制,以寒邪闭郁肌表为主，重用麻黄启闭发汗，轻用石膏清里热） 右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉（粉：米细末，炒热的米粉）（不需温复而出汗）扑*之。一服汗者，停后服。（即使病情反复也不要再用第二次）汗多亡阳（亡：失，只是阳气损伤），遂虚，恶风烦躁（此烦躁为真阳虚衰，弱阳与盛阴勉强相争，争而不胜时，肢体躁动不宁，阴盛则燥，躁而不自知，非指热盛，），不得眠也。（38） （阴盛则躁，因躁而烦；阳盛则烦，因烦而躁） 伤寒脉浮（表）缓（湿邪），身不疼，但重（湿郁在表，也有医家解释为寒邪化热的倾向），乍有轻时（湿欲入里未入里），无少阴证者（与少阴病之真阳虚衰相鉴别，故有湿郁在表，阳郁化热，应有烦躁），大青龙汤发之。（39） 3. 伤寒表不解（有寒邪闭表），心下有水气（胃脘部平素就有水饮邪气留），干呕（水邪犯胃，胃气上逆）发热（表邪）而咳（外寒饮助内饮，内外合邪：水寒射肺，肺失宣降而咳喘），或（水饮邪气变动不居，而有或见证） 渴（水饮内停，津液不化），或利（水寒邪气侵渍肠道），或噎（水寒邪气阻滞胸部气机），或小便不利，少腹满（水邪下流膀胱，膀胱气化失司），或喘者，小青龙汤主之（外散表寒，内化水饮）。（40） 分咳喘之种类主要看痰： 水寒射肺：咳吐大量白色泡沫痰，落盂成水；面部庞肿：水气盛；面色黧黑：水色；面部色素增多：水斑。 （而秋燥咳吐少量白色泡沫痰） 小青龙汤方 麻黄三两（去节，味甘温） 右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 （只有在寒饮射肺2-3剂，继续用苓桂剂来善后，苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，不易久服，易伤阴动血） 若渴者，去半夏，加栝楼根三钱 若微利者，去麻黄加荛花 若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮 若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两 若喘者，去麻黄，加杏子（因不去麻黄，加麻黄才对） 伤寒，心下有水气（外有表寒，内有水饮），咳而微喘（水寒射肺），发热（外有表邪）不渴（寒饮内盛，阳气不运，不能消耗水液，而前者或渴为阳气尚能消水，小青龙汤主之）。服汤已渴者（用阳热药后水饮化了，阳气通达，能温运，而津液略有不足，故渴，此为好转的现象），此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41） （老慢支气管炎急性发作，寒饮射肺可用2-3剂，心脏病要装起搏器者：细辛用10-30g） （若心烦者，可小青龙加石膏） 麻桂合用（小汗方，表郁轻证） 太阳病，得之八九日，如疟状（此指一日二三次阵发发作像疟，不是寒热交替发作像疟），发热恶寒，热多寒少，其人不呕（未入少阳），清（厕，此处名作动词，排、拉）便欲（续）自可（拉的大便持续是正常的，未入阳明），一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也（第一种情况）。脉微（里阳虚）而恶寒（表阳不足）者，此阴阳（里表阳都虚）俱虚，不可更发汗、更下、更吐也（第二种情况）。面色反有热色（发热的脸色，即面色发红。表有小寒闭郁，人体阳气被郁）者，未欲解也，以其不能得小汗出（未能得到出汗），身必痒（寒邪重则身重；寒邪轻则身痒，经脉气血似通未通），宜桂枝麻黄各半汤。（23） 桂枝麻黄各半汤方 桂枝一两十六铢（去皮） 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。 症状：发热恶寒、热多寒少、一天发作两三次，面赤，身痒 此时用桂枝汤:又因为无汗（我见：一日发作二三次，说明表面正气未虚正在奋勇抗邪，若用桂枝汤，一来除邪力弱，二来此时只是营卫之气稍有不足，并未出现（42）条轻度里虚证脉浮弱，所以不需单纯用桂枝汤顾护正气。） 用麻黄汤，不是身痛是身痒，又发汗力量太强，营卫之气稍有不足，故并不适合单纯用麻黄汤。 桂枝麻黄各1/3量。 桂枝：5g,芍药：8g,生姜：5g,甘草：5g，麻黄5g,大枣：1枚，杏仁：2g 服桂枝汤，大汗出（如水琉璃，正气先伤，病未解），脉洪大者（无大烦渴，是因为用发汗解表药后鼓动人体气血故，故是邪气还在太阳），与如前法；若形如疟，日再发（发作两次，提示在表的寒邪更轻一些，也有发热恶寒、热多寒少、一天发作两次，面赤，身痒）者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25） 桂枝汤12分之五，麻黄汤9分之二，故为二比一 （现常用于过敏性） 桂枝二麻黄一汤方 桂枝一两十七铢（去皮） 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再。 太阳病，发热恶寒，热多寒少。（宜桂枝二越婢一汤方。）脉微弱者，此无阳也，不可更*汗。（与少阴病躁烦区别）宜桂枝二越婢一汤方。（大青龙汤之轻剂）（27）（小寒闭表、阳郁化热，郁热扰心，可发作2-3次） 桂枝二越婢一汤方 桂枝（去皮） 右七味，口父 咀。以五升水，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。 二、麻黄汤证 太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35） 麻黄汤方 麻黄三两（去节，味甘温） 右四味，以水九升，先煮麻黄(去辛温燥烈之气，容易动阳气，心悸)，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半(一升=200ml)，去滓，温服八合（1合=20ml），复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 麻黄八证： 1.恶寒、发热； 恶寒：寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，故恶寒先见，而且较重 发热：寒闭阳郁，才见发热 2.诸痛：身疼，腰痛，骨节疼痛 寒主收引，寒主痛，寒伤肌表，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛 （《伤寒论》身疼痛的三方新加汤、麻黄汤、附子汤） 1. 病机：寒邪闭表，卫闭营郁 治法：发汗散寒，宣肺平喘 （小儿肺炎，麻黄15g，成人：20g 当地气候及体质：麻黄：桂枝：甘草=3:2:1 杏仁：9g） 适应证： 1. 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51） 脉浮而数（不是指热，而是指发热故）者，可发汗，宜麻黄汤。（52） （强调麻黄汤的脉必须是浮的，提示里气不虚，气血能够抗表） 病久脉仍然浮紧 太阳病，十日以去，脉浮细（由紧而变细，由大变小，提示邪气退。大则病进，小则平）而嗜卧（没有烦躁，烦热，只是大邪已退正气未复）者，外已解也。设胸满胁痛（提示邪已传入少阳经）者，与小柴胡汤。脉但浮（仍然浮紧脉）者，与麻黄汤。（37） （也强调麻黄汤的脉必须是浮的，提示里气不虚，气血能够抗表） 2.太阳与阳明合病（36） 太阳与阳明（阳明经脉被寒邪所伤：头面胸腹，而不是阳明腑证，若与阳明腑证则应用桂枝汤（44））合病，喘而胸满（肺气不利，提示太阳表邪偏重）者，不可下，宜麻黄汤主之。（36） 阳明经表证（此证候持续非常短，容易入里化热）： 葛根（阳明经表受些一般用葛根汤）浮长（浮脉，且端直以长）表阳明（阳明表证） 缘缘面赤（满脸通红，阳明经脉被郁）额头痛（阳明经行部位） 发热恶寒身无汗 目痛鼻干卧不宁（阳明胃不和卧不安） 3.太阳伤寒与衄解（47、46、56） 1. 伤寒日久，可自衄而解 太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（47） 2. 伤寒日久，不愈，用麻黄汤发汗，而汗不出，而衄解（又称红汗，以血代汗） 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。（麻黄汤主之）服药已，微除，其人发烦（烦热）目瞑（闭目，头晕目眩故）（正邪相争表现）。剧者必衄（进一步加重，正邪相争，正气想祛邪外出，来不及变成汗而直接通过鼻衄的方式把营分中的寒邪排出体外），衄乃解，所以然者，阳气重故（阳气被寒邪闭郁重故）也。麻黄汤主之。（46） （现可用可刺内迎香，鼻粘膜放血） 3. 伤寒日久，见衄，但衄血点滴不畅，如汗出不彻，不足以解除邪气，表邪不解。用麻黄汤发汗。以汗代衄。 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55） 2. 太阳病解有三种：汗血同源，营分邪气可用通过出汗、出血方式排除体外。 1. 2. 3. 禁忌：（麻黄九禁，也泛指辛温发汗而言） 1. 咽喉干燥者，不可发汗。（83）（咽喉肺胃肾所过，肺胃肾阴虚，辛温发汗容易伤阴动血。） 2.淋：（下焦湿热，下焦阴伤，或有虚热存在） 淋家不可发汗，发汗必便血。（84）（小便血） 3. 疮：（皮肤化脓感染疾病，毒热盛，气血两伤） 疮家虽身疼痛（营血所伤、肌肤不荣故），不可发汗，发汗则痓（发汗则营血更伤，痉，角弓反张，四肢抽搐）。（85） 4. 衄：（平素经常有鼻子出血者。阴血不足者。） 衄家不可发汗，汗出必额上陷（指亡阴脱水表现），脉急紧（阴伤有热，故脉拘急），直视不能目旬（不能眨眼），不得眠。（不能闭目静息，阴虚火旺，虚火上扰表现）（86） 5. 血：(气血阴阳都虚) 亡血家，不可发汗，发汗则寒栗（阳虚为主的特征：内心寒栗）而振（肢体颤动）。（87） 6.汗：自汗盗汗者。 汗家重发汗，必恍惚心乱（心神不能自主，注意力不能集中，阴阳两虚，心神失养），小便已，阴疼（阴液不足，尿道涩滞），与禹余粮丸。（88） 7. 寒：中阳不足（胃中寒） 病人有寒（中阳不足，汗出伤阳耗阴），复发汗，胃中冷，必吐蛔（蛔喜温蔽寒，提示下焦有寒，蛔入胃遇酸而吐）。（89） 8.尺脉迟：营血不足 脉浮紧者，法（理）当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟（迟主营血不足，而不是阴阳俱紧）者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。（50） 9.尺脉微：阳虚者 脉浮（表证）数（数：发热）者，法当汗出而愈。若下之，身重（身重非指邪热壅滞气机（6），而是正气虚）心悸（阳气不足，心失养）者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微（主阳虚），此里虚，须表里实（表里的正气的充实），津液自和（津液已恢复），便自汗出愈。（49）（也可用扶正祛邪方法） 总结： 凡阴阳气血俱不足 或湿热、毒热、虚热内盛 皆慎用禁用辛温发汗 伤寒兼证 1.葛根汤证： 太阳病，项背强几几，无汗（与上文桂枝加葛根汤区别），恶风（恶寒的互词），葛根汤主之。（31） 葛根汤方(桂枝汤加葛根加麻黄，因拘挛津液不能滋润，故不用麻黄汤加葛根，又有寒邪故必须用麻黄) 葛根四两 右七味口父 咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 病机：寒邪在经，经气不利 太阳与阳明（阳明经表证）合病者，必自下利（正气特别是阳明表证抗邪于表，阳明里气升降失常，提示阳明经表邪气偏重），葛根汤主之。（32）（葛根也有止利作用） 太阳与阳明合病，不下利，但呕者（里气升降失常），葛根加半夏汤（胃气上逆明显）主之。（33） 2. 太阳中风（伤寒的互词），脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出（寒邪闭表）而（因而）烦躁（因不汗出而阳郁化热，郁热扰心，热弥散在体内，但不在肺胃等一个固定脏腑）者，大青龙汤（发汗力量最强）主之。若脉微弱（阳虚），汗出（阳不摄阴）恶风（表阳不足温煦失司）者，不可服（真阳虚衰之躁动应与大青龙汤鉴别）。服之则厥逆（手足厥冷），筋惕肉目閏（肌肉失润，动） ，此为逆（错、误）也。（38） 大青龙汤方 （麻黄汤加重麻黄的用量，再加石膏、生姜、大枣） 麻黄六两（去节，味甘温）（一两=15.625g,一斤=250g,16进制,以寒邪闭郁肌表为主，重用麻黄启闭发汗，轻用石膏清里热） 右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉（粉：米细末，炒热的米粉）（不需温复而出汗）扑*之。一服汗者，停后服。（即使病情反复也不要再用第二次）汗多亡阳（亡：失，只是阳气损伤），遂虚，恶风烦躁（此烦躁为真阳虚衰，弱阳与盛阴勉强相争，争而不胜时，肢体躁动不宁，阴盛则燥，躁而不自知，非指热盛，），不得眠也。（38） （阴盛则躁，因躁而烦；阳盛则烦，因烦而躁） 伤寒脉浮（表）缓（湿邪），身不疼，但重（湿郁在表，也有医家解释为寒邪化热的倾向），乍有轻时（湿欲入里未入里），无少阴证者（与少阴病之真阳虚衰相鉴别，故有湿郁在表，阳郁化热，应有烦躁），大青龙汤发之。（39） 3. 伤寒表不解（有寒邪闭表），心下有水气（胃脘部平素就有水饮邪气留），干呕（水邪犯胃，胃气上逆）发热（表邪）而咳（外寒饮助内饮，内外合邪：水寒射肺，肺失宣降而咳喘），或（水饮邪气变动不居，而有或见证） 渴（水饮内停，津液不化），或利（水寒邪气侵渍肠道），或噎（水寒邪气阻滞胸部气机），或小便不利，少腹满（水邪下流膀胱，膀胱气化失司），或喘者，小青龙汤主之（外散表寒，内化水饮）。（40） 分咳喘之种类主要看痰： 水寒射肺：咳吐大量白色泡沫痰，落盂成水；面部庞肿：水气盛；面色黧黑：水色；面部色素增多：水斑。 （而秋燥咳吐少量白色泡沫痰） 小青龙汤方 麻黄三两（去节，味甘温） 右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 （只有在寒饮射肺2-3剂，继续用苓桂剂来善后，苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，不易久服，易伤阴动血） 若渴者，去半夏，加栝楼根三钱 若微利者，去麻黄加荛花 若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮 若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两 若喘者，去麻黄，加杏子（因不去麻黄，加麻黄才对） 伤寒，心下有水气（外有表寒，内有水饮），咳而微喘（水寒射肺），发热（外有表邪）不渴（寒饮内盛，阳气不运，不能消耗水液，而前者或渴为阳气尚能消水，小青龙汤主之）。服汤已渴者（用阳热药后水饮化了，阳气通达，能温运，而津液略有不足，故渴，此为好转的现象），此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41） （老慢支气管炎急性发作，寒饮射肺可用2-3剂，心脏病要装起搏器者：细辛用10-30g） （若心烦者，可小青龙加石膏） 麻桂合用（小汗方，表郁轻证） 太阳病，得之八九日，如疟状（此指一日二三次阵发发作像疟，不是寒热交替发作像疟），发热恶寒，热多寒少，其人不呕（未入少阳），清（厕，此处名作动词，排、拉）便欲（续）自可（拉的大便持续是正常的，未入阳明），一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也（第一种情况）。脉微（里阳虚）而恶寒（表阳不足）者，此阴阳（里表阳都虚）俱虚，不可更发汗、更下、更吐也（第二种情况）。面色反有热色（发热的脸色，即面色发红。表有小寒闭郁，人体阳气被郁）者，未欲解也，以其不能得小汗出（未能得到出汗），身必痒（寒邪重则身重；寒邪轻则身痒，经脉气血似通未通），宜桂枝麻黄各半汤。（23） 桂枝麻黄各半汤方 桂枝一两十六铢（去皮） 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。 症状：发热恶寒、热多寒少、一天发作两三次，面赤，身痒 此时用桂枝汤:又因为无汗（我见：一日发作二三次，说明表面正气未虚正在奋勇抗邪，若用桂枝汤，一来除邪力弱，二来此时只是营卫之气稍有不足，并未出现（42）条轻度里虚证脉浮弱，所以不需单纯用桂枝汤顾护正气。） 用麻黄汤，不是身痛是身痒，又发汗力量太强，营卫之气稍有不足，故并不适合单纯用麻黄汤。 桂枝麻黄各1/3量。 桂枝：5g,芍药：8g,生姜：5g,甘草：5g，麻黄5g,大枣：1枚，杏仁：2g 服桂枝汤，大汗出（如水琉璃，正气先伤，病未解），脉洪大者（无大烦渴，是因为用发汗解表药后鼓动人体气血故，故是邪气还在太阳），与如前法；若形如疟，日再发（发作两次，提示在表的寒邪更轻一些，也有发热恶寒、热多寒少、一天发作两次，面赤，身痒）者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25） 桂枝汤12分之五，麻黄汤9分之二，故为二比一 （现常用于过敏性） 桂枝二麻黄一汤方 桂枝一两十七铢（去皮） 右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再。 太阳病，发热恶寒，热多寒少。（宜桂枝二越婢一汤方。）脉微弱者，此无阳也，不可更*汗。（与少阴病躁烦区别）宜桂枝二越婢一汤方。（大青龙汤之轻剂）（27）（小寒闭表、阳郁化热，郁热扰心，可发作2-3次） 桂枝二越婢一汤方 桂枝（去皮） 右七味，口父 咀。以五升水，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。 郝万山教授讲《伤寒论》笔记5(2011-09-25 20:56:09)
太阳蓄水证： 成因： 1. 2. 结果：膀胱气化不利 五苓散证适应证症状： 1. 2. 3. 4. 5. 还有身热、脉浮、或浮数等表证 病机：外有表邪，内有蓄水 治疗：外输内利，表里两解。 注意与中焦停水之茯苓甘草汤证鉴别（73、127）、胃中津液缺乏的渴欲饮水（71）（不能利尿，否则津更伤）鉴别。 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干（胃中津液不足），烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之（少量的温水，喝太多冷水会伤水），令胃气和则愈。若脉浮（表证），小便不利（不是小便点滴不畅，而是尿少，邪入膀胱，膀胱气化不利，排水功能障碍），微热（表邪未解）消渴（口渴多饮，饮不解渴。膀胱气化不利，津液不能输布上承）者，与五苓散（外输内利、表里两解）主之。（71） 五苓散方 猪苓十八铢（去皮，味甘平） 右五味为末，以白饮（稻米汤，粥汤，把干燥的药散和粥糊状，便于吞咽）和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。 发汗已，脉浮数（表邪未解），烦渴（膀胱气化不利津不上承而渴，而心烦）者，五苓散主之。（72） 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水（膀胱气化不利津不上承），水入则吐（内有蓄水，下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆）者，名曰水逆。五苓散主之。（74） 1.胃虚水停证 病机：胃气虚，水停胃中 成因：在患太阳表证期间，饮水过多 伤寒汗出（外有中风，风邪袭表）而渴（里有蓄水，膀胱气化不利，津液不能气化上承）者，五苓散主之。不渴者（如果水停胃脘，则不会口渴），茯苓甘草汤（温中化饮，通阳利水）主之。（73） 茯苓甘草汤方 茯苓二两（味甘平）（健脾利水，与桂枝配，畅三焦，促气化，增强利水） 右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 太阳病，小便利者（为中焦停水），以饮水多（胃气平时就虚，喝水过多，而水停胃脘，若膀胱虚，则水停膀胱，此处为胃脘停水），必心下悸（中焦停水）。小便少者（水停下焦），必苦里急（水蓄下焦，而下焦气机不畅，少腹部拘急不舒）也。（127） 主证： 1.心下悸，胃阳与水邪相搏，上腹部有振水声。 2.手足厥冷，水阻中阳，阳不外达 中焦停水（茯苓甘草汤证）和下焦停水（五苓散证）相鉴别： 1. 2. 2.心下痞 本（原来用过下法）以下之，故心下痞（心下胀满堵塞不通的自觉症状，水邪上逆阻滞中焦气机，此种心下痞为水痞），与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利（膀胱气化不利两组症状：口燥口渴；小便不利）者，五苓散主之*。（156） 太阳蓄血证： 瘀热互结，太阳表邪循经入里，和血结于下焦。 1.血热初结，热重而势急，瘀初成而较轻浅，证见少腹急结，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承气汤，泻热化瘀； 2.若血热瘀结，瘀成形而势重，热已敛而势缓，证见少腹硬满，如狂或发狂，或身黄，脉沉微，或沉结，小便自利，用抵挡汤破血逐瘀； 3.血热互结，瘀成形而势缓，热虽有而势微，证仅见有热少腹满，小便自利者，用抵挡丸化瘀缓消。 太阳病不解，热结膀胱（太阳表邪循经入里化热，热和血结于膀胱），其人如狂（如狂未到发狂的程度，太阳的经别散布于心故），血自下，下者愈（若适逢来月经、痔疮出血的时候，则热随血下，则病愈）。其外（表证）不解者，尚未可攻，当先解外（表证兼里实，先解表）。外解已，但少腹急结（提示热势重，急，说明有形的瘀血刚开始凝结，太阳蓄血之初起阶段，因以泻热为主，兼以化瘀）者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）（此用调胃承气汤为底方，以泻热为主。麻子仁丸用小承气为底方，用于通便为主。） 桃核承气汤方 桃仁五十个（去皮尖，味甘平）（活血化瘀） 右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。 （也可治妇女经期燥狂、术后清肠道瘀血） 太阳病六七日，表证仍在，脉微（有形邪气阻滞脉道，脉气不利）而沉（邪气入里），反不结胸（结胸是表邪入里，邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候，有热实结胸、寒邪结胸：大结胸、小结胸），其人发狂者，以热在下焦（热与瘀血结于下焦，下焦瘀热上扰心神），少腹当硬满（有形瘀血已形成，热邪已收敛），小便自利者（小便正常，不在气分，而在血分），下血（用泻血方法治疗）乃愈，（抵挡方主之）所以然者，以太阳随经（太阳表邪随经入里化热，体内阳气盛），瘀热在里故也。抵当汤（瘀>热破血为主）主之。（124） 抵当汤方 水蛭三十个（熬(炒)，味咸，苦寒） 右四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。 （也可以做脑血管瘤） 太阳病，身黄（血热互结或水邪内留，阻滞气机，影响肝胆气机，蓄水或蓄血发黄）脉沉结（多为瘀血阻滞，结代），少腹硬（多为瘀血留下焦），小便不利（此为鉴别蓄血蓄水关键）者，为无血（蓄水）也；小便自利，其人如狂者，血证谛（蓄血）也，抵当汤主之。（125） 伤寒有热（有热的表现，热势轻微），少腹满（瘀热互结，无硬满及拘急，病情和缓），应小便不利（蓄水）；今反利者，为有血也，当下之，不可余药（1.不要用药力有余的抵当汤2.不要去药渣），宜抵当丸（化瘀缓消）。（126） 抵当丸方 水蛭二十个（味苦寒） 右四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒 时（周时，24小时），当下血；若不下者，更服。 若又有小便难气分证又有血分证，可用桃核承气汤合五苓散汤。 郝万山教授讲《伤寒论》笔记6(2011-09-25 20:57:22)
太阳变证的证治 变证失治、误治后，使六经病临床症状发生变化，新的病证不能用六经正名来命名。 太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病（变证），桂枝不中（犹言不可，症状已变，已不是桂枝汤证）与之也。观其脉证（了解他现有的脉证表现），知犯何逆（过去用过何种错误的治疗方法，逆，乱也，错也），随证（辨证论治）治之。（16） 举例：外因是变化的条件，内因（体质）是变化的根据。 里阳虚或里实证： 发汗后，恶寒者（已无发热，里阳虚），虚故也（温里散寒）；不恶寒，但热者，实也（里实热证）。当和胃气（清泻实热），与调胃承气汤。（70） 表里阴阳俱虚： 下之后（误下，伤了里阴），复发汗（发汗，伤了表阳），必振寒（阳气被伤的表现，是病人出现了寒战），脉微（阳虚）细（阴虚）。所以然者，以内外俱虚故（表里阴阳都虚）也。（60）（当用四逆加人参汤治疗，用四逆汤补阳气，人参益气生津。） 辩寒热真假： 病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也（真寒假热证，阴盛格阳证，阴盛阳浮证，还可查舌、大便）；身大寒（手足厥冷），反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（真热假寒证，热邪内伏，使阳气内郁而不能外达。厥阴病之热厥，胸腹灼热，口渴心烦，舌红苔黄，便秘尿赤）（若里热未成实，用清法，厥阴篇350条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之，已成实用下法。）（11）（辩寒热真假）（第7条是常规现象，此条是非常规现象） 太阳病，当恶寒发热（太阳表证），今自汗出（此为阳气虚，阳不摄阴，非中风表证，故无恶寒发热），不恶寒发热，关上脉细数（胃阳不足，阳虚，虚性的代偿，非阴虚、热，结合症状口不能食看出）者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥（虚阳躁动），口不能食（胃阳不足）；三四日吐之者，不喜糜粥（粥为阴性的，为胃虚寒表现），欲食冷食（假象，虚阳浮躁），朝食暮吐（胃家虚寒，腐熟无权），以医吐之所致也，此为小逆（小错）。（120） 病人脉数，数为热，当消谷引食（一般情况），而反吐者（不能消谷），此以发汗，令阳气微，隔气虚（阳虚以后的虚性抗奋现象，虽数，虚数而无力），脉乃数也。数为客热（假热），不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。（122） 表里轻重治法： 一、表证兼里实：（无汗有汗都用桂枝汤） 1）先解表后攻里，先汗后下。实人伤寒发其汗。 2）只有里证重且急，表证轻的时候才可以先下后汗。但在《伤寒论》少见。 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉（也有注家认为脉已变化，已无表证），反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124） 本（原应当）发汗而复（反）下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。（第一种情况）本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。（第二种情况）（90） 二、表证见里虚：（里气恢复后用桂枝汤发汗） 先补里后解表。虚人伤寒建其中。中泛指里，不局限于中焦。 发汗是通过人体正气运药驱邪外出，若力气虚，不能振奋力量，即使用发汗药也发不出汗 伤寒医下之，续得下（拉）利（稀），清（便、排、拉）谷（不消化食物）（两组并列的动宾词组）不止（肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，不是单纯的脾阳虚，脾阳虚就是单纯的大便稀溏，只有肾阳虚才可见下利清谷，完谷不化），身疼痛（有表证）者，急当救里（表证兼里虚）；后身疼痛（等里阳恢复以后还留下身疼痛这种表证），清（拉）便（拉的大便）自调（正常）（里阳已恢复）者，急当救表（此时不可观望，没准表邪还能内陷，造成里证复发）。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤（不可用麻黄汤，因里阳刚恢复，已免发汗太多，再伤阳气）。（91） 病发热，头痛，脉反沉（发热表证应当浮，沉为表证兼轻度里虚）(可考虑太阳少阴两解，麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤。麻黄解表，附子散少阴里寒，甘草和缓)，若不差（chai差：愈，差、间、知都为愈），身体疼痛（虽有表证），当救其里（重视正气、阳气），宜四逆汤。（92） 三、表里同病 1）表里证病机关系密切， 2）里证不是大虚大实证 大青龙汤证：表证：寒邪闭表，里证：阳郁化热，郁热扰心。不汗出而烦躁。 1） 2） 小青龙汤证：外有表寒，内有水饮 1） 2） 五苓散证： 1） 2） 葛根芩连汤证：外有表证，内有里热的下利 桂枝人参汤证：外有表证，里有脾虚寒，非很重的肾阳虚 麻黄细辛附子汤：太阳少阴同治，太阳表证，轻度的少阴里阳虚：脉沉，未出现下利清谷，四肢厥逆。 一、变证—热证 1.虚烦证治： 成因：太阳病汗吐下后，余热留扰胸膈，蕴郁心胸。 主证：郁热扰心，轻者心烦不得眠，重者反复颠倒，心中懊侬。火郁气机，则兼见胸中窒，气郁及血，血络不和，心中结痛，余热未退。身热不去或烦热，故其证当按之心下濡（ruan,通软，因未形成实邪），治以栀子豉汤，清宣郁热。 兼证：若火热伤气，而兼见少气者，用栀子甘草豉汤，清宣郁热，兼以益气。 凡是素体脾阳虚、中焦有寒、大便溏者慎用。 发汗吐下后，虚烦（此虚指热未与有形病理产物相结：痰、水、饮、食、瘀血、虫积，若相结合用“实”字，是无形邪热，而非指正气虚，）不得眠（邪热留扰胸膈，郁热扰心，此为轻者，眠指闭目，与瞑同）；若剧者，必反复颠倒（辗转反侧，坐卧不宁）心中懊憹（心中烦郁，无可奈何。胃脘部和胸中的噪杂，似痛非痛），栀子（有清）豉（有宣）汤主之。若少气（正气被耗，不是短气，短气是有形邪气的阻滞，气不畅的感觉，少气是气不足的感觉）者，栀子甘草豉汤主之（清宣郁热，兼以益气，因是热证，故用人参容易助热，用甘草来补气）。若呕者(火热扰胃，加生姜，兼以和胃降逆止呕)，栀子生姜豉汤主之。（76） 栀子豉汤方 栀子十四枚（掰，味甘寒） 右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服(2次量)。得吐者，止后服。（热郁胸中，宣散胸中郁热，调动了人体正气，正气祛邪外出的趋势，是病情的机转，故有吐的现象，是机体排除毒素的反应） 栀子甘草豉汤方 于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。得吐，止后服。 栀子生姜豉汤方 于栀子豉汤方内，加生姜五两，余依前法。得吐，止后服。 发汗、若下之而烦热（余热留扰胸膈，心烦而余热未尽），胸中窒（火郁胸中气机）者，栀子豉汤（清宣胸中郁热而不用加行气药，火郁宣泄，气机自然畅达）主之。（77） 伤寒五六日，大下之后，身热不去（余邪未尽），心中结痛（火郁胸中气机，由气及血，血络不和）者，未欲解也，栀子豉汤主之（先解决火郁，栀子本身也有止痛）。（78） 伤寒下后，心烦（余热留扰心膈，郁热扰心）、腹满（火热下扰，腹部气机不畅）、卧起不安（辗转反侧，坐卧难宁）者，栀子厚朴汤（栀子清胸中郁热，厚朴和枳实来行气消满）（未用豆豉，因豆豉宣散，先火热已下扰）主之。（79） 栀子厚朴汤方 栀子十四枚（掰，味苦寒） 以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。 伤寒，医以丸药（强烈泻下作用的丸药：一类是甘遂制剂，治疗腹水、寄生虫类病；二类是巴豆的辛热为主的丸药，治疗寒积之肠梗阻）大下之（可有下利，下寒），身热不去(表邪入里)，微烦者（余热留扰胸膈，上热下寒），栀子干姜汤（清上温下，寒热并用）主之。（80） 栀子干姜汤方 栀子十四枚（掰，味苦寒） 干姜二两（味辛热） 右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。 凡用栀子汤（以清热微凉为主），病人旧微溏（平素就微溏）者，不可与服之（慎用，也可用栀子甘姜汤清上温下）。（81） 2.麻杏石甘汤证 喘的方证：热喘均有汗出，且汗是热的，寒喘无汗出。 1. 2. 3. 4. 5. （热喘还有：栀子豉汤、葛根黄芩黄连汤） 6. 发汗后，不可更行桂枝汤（不是中风兼喘，是伤寒入里化热而喘，以排除桂枝加厚朴杏子汤）。汗出而喘（热邪在肺，肺失宣降，肺气上逆，故喘。热邪在肺，里热逼迫津液，故汗出。），无大热者（排除阳明里大热大实，但也可以有高热），可与麻黄杏仁甘草石膏汤（清热宣肺平喘，肺热作喘）主之。（63） 下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162） 麻黄杏仁甘草石膏汤方 麻黄四两（去节，味甘温）（与桂枝配解表为主，与石膏配平喘为主，与桂枝配利尿为主） 右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升（2次治疗量），去滓，温服一升。本云：黄耳杠。 （肺部各种感染：大小叶肺感染、病毒性感染常见，咳喘、高热、舌红、苔黄等邪热壅肺表现。现清肺一号：加银花、连翘、茅根、芦根；治疗急性气管炎、肺炎初期。清肺二号：加银花、连翘、前湖、黛蛤散、生寒水石，肺炎高热，咳喘较重者。咳热合剂：加苏子、黄芩、葶苈子、大青叶，气管炎、轻度肺炎，咳喘、发烧。） 麻黄汤证——大青龙汤证——麻杏石甘汤证——白虎汤——承气汤 纯表寒 （非常轻微） 持续时间较长 只用麻黄 3.白虎加人参汤证：胃热弥漫，津气两伤 服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解（有渴，故提示邪已入阳明，邪热伤津），脉洪大者，白虎加人参汤主之。（益气生津）（26） 服桂枝汤，大汗出，脉洪大（辛温发汗药后鼓动气血，振奋阳气，而出现一时脉洪大，不为邪气入里热证）者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25） 4.热利 A协热下利 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止（素体阴虚阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，热邪下迫肠道，而热性下利：里急，大便臭秽），脉促（促而有力，有热，非无力之胸阳不振之代偿，故推之前文为热性下利），者，表未解（表证还在，此脉促与表证非因果关系）也。喘而汗出（兼证，肠热迫肺而喘，里热迫津而汗出）者，葛根黄连黄芩汤主之。（34） 表里同病，但里证非大实也非虚证，故可表里同治。 现用于急性肠炎、急性痢疾初起阶段。发热、里热下利。 葛根黄芩黄连汤方 葛根半斤（解表邪） 右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 （比较：桂枝人参汤证：是理中汤加桂枝，是里虚寒的下利兼表证，也叫协热利） B少阳热利或呕 太阳与少阳合病，自下利（少阳胆热内迫阳明胃肠，少阳病特点：经腑同病）者，与黄芩汤；若呕（胆热犯胃，故少阳病喜呕，多呕）者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172） 少阳病禁用汗法、吐法、下法（少阳三禁），若用不仅不能驱邪，反而白白耗伤正气，因为少阳是小阳、弱阳。此太阳少阳合病，出现下利呕，故以少阳邪气为主，不应用汗法，而用黄芩汤，以清胆热治热利为主。 黄芩汤方 黄芩三两（味苦寒）（清胆热） 右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。若呕者，加半夏半升，生姜三两。 黄芩加半夏生姜汤方 于黄芩汤方内，加半夏半升，生姜一两半，余依黄芩汤法服。 以上五方，病证并在第四卷内。 郝万山教授讲《伤寒论》笔记7(2011-09-25 21:01:58)
二．变证—虚寒证： 心阳虚 A.心主血脉失调：最重：心阳虚，心脏失充，心慌心跳的急性发作 发汗过多，其叉手自冒（冒：蒙蔽、遮盖、按压意，此处为按压）心，心下悸（因素体心阳不足故汗出首先伤心阳），欲得按（虚证）者，桂枝甘草汤主之。（64） （心脏病急性发作，三方中最重） 桂枝甘草汤方 桂枝四两（去皮，味辛热）（温通心阳，非解表） 右二味，以水三升，煮取一升（一次量，救急的方子，药少力专量大力猛，顿服），去滓，顿服。后用小剂量桂枝甘草汤来调补心阳。 温通心阳：桂枝、甘草 温通脾阳：甘草、干姜 温通肾阳：附子、干姜 肝胃两寒：吴茱萸、生姜 B心主神志失调：轻：坐卧不宁烦躁 火逆（误用火疗），下之（经历过下法），因烧针（火针）烦躁（心阳被伤，心神不能潜敛而浮越）者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118） 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方（药量少，心神失养，轻度的神经衰弱） 桂枝一两 右为末，以水五升，煮取二升半（500ml,3次量），去滓，温服八合，日三服。 C.心主神志失调：稍重：精神惊怍不宁，兼痰浊扰心 伤寒脉浮，医以火迫劫（用火疗方法强迫发汗）之，亡阳，必惊狂（因惊而似狂，惊怍不宁。不仅是心阳被伤，心神失养。还有阳不足者，阴必乘之，易生痰水饮，此为生痰，痰浊内生，痰浊扰心。），起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112） 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方 桂枝三两（去皮） 右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 D．心主神志失调：心阳被伤，下焦寒气上冲之奔豚 烧针（火针）令其汗，针处被寒(寒：邪，针处被火针所感染)，核起而赤（红肿热痛）者，必发奔豚（心阳被伤，下焦寒气上冲。豚：小猪（除此奔豚还有两处：2.心阳不足，水邪上冲，最常见，用苓桂剂；3.金匮有郁火上冲，用奔豚汤））。气从少腹上冲心（病人自觉有气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止）者，灸其核上各一壮（古代保健灸也7壮，治疗用21-28壮，故此为热敷），与桂枝加桂汤，更加桂二两（1.加强心阳，温通心阳，2.降逆平冲）。（117） （桂枝的作用有解表、温心阳、降逆，还有开结气，如桃核承气汤） 三、阳虚兼水气的病证 水气病： 肾阳的温煦功能 脾阳的运化功能 心阳的镇摄功能，使水邪不能上冲 苓桂剂有：苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤：都可治疗阳虚水邪上冲之奔豚，区别是发作前否有脐下悸。 1.心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲 发汗后，其人脐下悸（肚脐这地方跳动，水气刚开始发动，阳气和水邪相搏的表现）者，欲作奔豚（此为奔豚前兆，心阳不足，下焦水邪欲乘虚上冲但未上冲。另外若奔豚已发作，病伴有脐下悸，水邪上逆者也可用。），茯苓桂枝甘草大枣汤（温通心阳，化气行水）（因有脐下悸动，而不用白术，不用苓桂术甘汤。仲景凡是脐下或上悸，都不用白术。后人说这是因为白术容易补气升提，阻遏气机，引发腹满，升提易引发奔豚。如理中汤之脐上悸，水气动，去白术，加桂，温补心阳，利氺降冲）主之。（65） 茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓半斤（味甘平）（强心利水、淡渗祛湿） 甘草二两（炙，味甘平）大枣十五枚（掰，味甘平） 右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（3次量）。作甘瀾水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之（劳水，古人认为因水气病多阴，怕水助阴，故多搅拌可让阳气入水）。 2.心脾阳虚，下焦水邪上逆 伤寒若吐若下后，心下逆满（胃脘部胀满，气上逆，水邪由下焦上逆的第一站），气上冲胸（水气冲于胸部，使胸中气机不畅，胸闷心悸），起（一活动）则头眩（1.水邪上冒清阳；2.水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养），脉沉（病在里）紧（弦脉，主水饮）。（茯苓桂枝白术甘草汤主之。心脾阳虚，下焦水邪上逆。温补心脾，利水降逆。此证持续存在，不为发作性特征的奔豚。）发汗则动经，身为振振摇者（此证误用汗法的变证，不可发汗，发汗则动经，动为伤也，伤害经络的阳气，加上水邪侵渍经络，故人体出现肢体震颤，行路摇摆不稳的表现），茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67） 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两（味甘平） 桂枝三两（去皮，味辛热）白术二两（昧苦甘温） 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 （金匮中治痰饮，可在用小青龙汤后善后。在秋后以后吃此方预防气管炎。） 3.脾虚水停，太阳经腑被水邪所遏。 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛（因脾虚水停，阻遏太阳经气，使太阳经阳气被郁，故出现太阳经气不利之头项强痛），翕翕发热（未缓解，所以此证不是桂枝汤证，太阳经阳气被郁之翕翕发热，类似于太阳中风表证，但不是外邪），无汗（太阳经阳气被水邪被郁），心下满，微痛（非里实，未缓解，是水邪阻滞中焦气机所造成的），小便不利（水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气气化不利。是尿少，非点滴不畅）者，桂枝汤去桂（此证为水停于里，去桂，不使药走表，而走里来健脾，利水，祛湿。保留芍药，养肝血助疏泄，畅三焦，有利膀胱、利小便的作用。），加茯苓白术（健脾燥湿利水）汤（苓芍术甘加姜枣汤）主之*。（28） 4.（水气病还有真武汤：肾阳虚水邪泛滥，苓芍术甘为基础方，此二方都与苓桂剂对偶统一的房子） 四、脾虚 1.脾虚气滞腹满证：脾阳不足，运化失司，水湿内流，湿聚为痰。痰湿阻滞，气机不畅，而腹满。虚中夹实的腹满。 腹满： 虚证：喜温喜按，时满时减。得温按后缓解。用理中汤证。 实证：腹满不减，减不足言。按之痛。大承气汤。 虚中夹实：上午轻（上午自然界阳气升，上午吃的少，脾的负担不重）、下午重（自然界阳气衰退，中午吃的较多，人一天的操劳，运化失司），尤其傍晚前后，重时不喜温按。舌胖淡，有齿痕，苔厚腻。（痰湿内盛，壅滞气机） 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。（66） 厚朴生姜甘草半夏人参汤方(补三消七之法，治疗虚三实七之证) 厚朴半斤（去皮，炙，味苦温） （厚朴可治疗脘腹胀，胃胀也可） 生姜半斤（切，味辛温） 右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。（3次量） （若治胃胀不用厚姜半甘参汤（肚子胀，脐周胀满，大腹胀满，故治疗脾虚腹胀，非胃虚腹胀），应用《金匮》的橘枳姜汤。） 2.气血两虚，心脏失养证 伤寒二三日，心中悸而烦（平素气血两虚，由于外感后正气抗邪于表，里气更加虚衰，故心脏失阳而心悸，心神失养而心烦（心神恍惚，注意力不能集中），虚人外感）者，小建中汤（温中补虚，益气养血）主之。（102） 小建中汤方 桂枝三两（去皮，味辛热） 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火，消解，温服一升，日三服。（3次）呕家（经常呕吐的病人，常有湿热内盛，胃气上逆）不可用建中汤，以甜（甜可增湿）故也。 （后也治气血两虚之胃痛、腹痛） 3.协热下利证：里虚寒下利兼表证 太阳病，外证未除而数下之，遂协热（协同，表证的发热）而利（脾阳虚脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注。未及肾阳虚。）。利下不止（升降紊乱，寒湿下注），心下痞硬（脾阳虚，运化失司，寒湿凝滞所造成的），表里不解者，桂枝人参汤（理中汤温中健脾止泻，加桂枝解表）主之。（163） 桂枝人参汤方 （理中汤加桂枝） 桂枝四两（去皮，味辛热） 右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮（桂枝后下，为了解表），取三升，温服一升，日再，夜一服（白2次，夜1次，共3次量）。 （与葛根芩连汤区别：里热下利兼表证） 五、肾阳虚证 1.阳虚躁烦证 下之后，复发汗，昼日烦躁（白天阳气盛，阳气勉强与阴相争而躁动不宁），不得眠（肢体躁动不宁而不自知的躁烦证，肾阳虚衰，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜故，与烦躁不同，烦躁是因烦而躁），夜而安静（夜间阴气盛，阳气无力与阴寒相争而不争则静），不呕（排除少阳病胆热扰心的心烦，胆经经别过于心）(我见：或与甘草干姜汤烦躁吐逆区别)不渴（排除阳明里实上扰心神的烦躁，阳明经别上通于心，严重时有心中懊恼），无表证（排除太阳病大青龙汤证之不汗出而烦躁），脉沉（病在里）微（阳气虚）（真阳衰微），身无大热者（尚未出现阴盛格阳的现象），干姜附子汤主之。（61） 干姜附子汤方 干姜一两（味辛热） 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服(急温肾阳，就吃一次)。 四逆汤多一味甘草甘缓，使药效温和，持久，但发挥作用较慢。 当急救时需要发挥作用快，且只用1次，而后服四逆汤。 2.阴阳两虚烦躁证（心阴虚，肾阳虚） 发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤（回阳益阴，阴阳双补）主之。（69） 茯苓四逆汤方 茯苓六两（味甘平）（补心气，1.少阴阳虚阴盛而出现躁动；2.少阴心阴不足而虚热上扰而心烦） 右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 3.阳虚水泛证： 太阳病发汗，汗出不解（太阳病汗不得法，肾阳被伤，不能制水，水邪上泛），其人仍发热（1说：表邪仍在；里阳虚兼表证，故治以里阳虚为主；2说虚阳外浮。可根据具体病人分析。），心下悸（心悸，水气凌心），头眩（水邪上冒清阳的特征），身目闰（原指目跳动，这里引申为肌肉的跳动） 动，振振（走路颤颤悠悠晃动的样子）欲擗地（好像要倒地的样子）（阳虚经脉失温，又有水邪侵渍经脉，使经脉不能主持稳定准确的运动，故摇晃震颤。）者，真武汤（扶阳镇水，温阳利水）主之。（82） 真武汤方 茯苓三两（甘平） 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 后加减法： 若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。 若小便利者，去茯苓。 若下利者，去芍药，加干姜二两。 若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。 （心功能不全之轻证属阳虚水泛，心衰晚期者用洋地黄无效时也可用，休克病人血压低时也可用四逆剂。眩晕属阳虚水逆。震颤属阳虚水逆证。） 六、阴阳两虚证 1.芍药甘草汤、甘草干姜汤证 伤寒脉浮（太阳表证），自汗出（风阳伤卫阳，卫外失司；风主疏泄，使营阴外越），小便数（阳不摄阴，阳虚可表现为小便不利小便少，也可以表现为夜间小便清长小便多），心烦（阴虚，虚火扰心），微恶寒（表邪未解），脚（胫小腿）挛急（小腿肌肉痉挛，腓肠肌痉挛），（综上为阴阳两虚表未解之证，应有补阴补阳药兼解表或先补里）反与桂枝汤，欲攻其表，此误也（不可单独用解表药治疗）。得之便厥（阳虚进一步加重，手足厥冷，不包括神志昏厥），咽中干（阴液更不足），烦燥（阴虚虚热扰心则烦，弱阳和阴寒相争则躁，具体是烦是躁根据具体病人判定），吐逆者（阳虚寒邪上逆），作甘草干姜汤（先温复中阳，扶阳为主）与之，以复其阳。若厥愈、足温（阳气已恢复）者，更作芍药甘草汤（养血柔筋，缓急解痉，酸甘化阴）与之，其脚（小腿）即伸。（29） 下为往热的方面转化： 若胃气不和（若误用汗法而伤津重，胃中燥热，由于阳明经别上通于心，使心主言功能失常而谵语），谵语者，少与调胃承气汤（这只是阴伤而邪气化燥，而没有更多的腹满痛，绕脐痛，日哺发潮热症状，故少与调胃承气汤来清胃热，和胃燥，治疗谵语）。（29） 下为往寒的方面转化： 若（若此病人阴阳两虚表未解）重发汗，复加烧针（阴阳更伤，真阳衰微）者，四逆汤主之。（29） 甘草干姜汤方(温补脾阳，《金匮》治疗虚寒肺萎，温化寒饮) 桂枝甘草汤：温化心阳； 甘草干姜汤：温补脾阳 干姜附子汤：温补肾阳 吴茱萸生姜：散肝胃寒邪 甘草四两（炙，味甘平） 右口父 咀*。以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。 芍药甘草汤方（筋脉拘挛的腿痛） 白芍药四两（味酸，微寒） 右二味口父 咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。 （也可治腹痛：寒加干姜、热加黄连，小儿夜啼痛，高热惊厥，不安腿综合症、气管支气管痉挛，血管痉挛性头痛:白芍30g 甘草10g,可在此方加减） 调胃承气汤方（一方二法：1.单纯的清胃热调胃燥少量。2.阳明腑实证大量。） 大黄四两（去皮，清酒浸） 右三味口父 咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。 四逆汤方： 甘草二两（炙，味甘平） 右三味口父 咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。 2.芍药甘草附子汤证 发汗，病不解，反恶寒（肾阳虚，表阳不固，温煦失司）者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（68）（芍药甘草相合：当有脚挛急；附子合甘草：补肾阳，当有恶寒，阴阳两虚，阴阳双补） 芍药甘草附子汤方 芍药三两（味酸，微寒） 以*上三味，以水伍升，煮取一升五合，去滓，分温服。（疑非仲景意） 3.炙甘草汤证：气血两虚，脉道不充，则脉结代，心动悸 伤寒脉结代（泛指脉搏不齐），心动悸（心悸的严重），炙甘草汤（温阳通脉，滋阴养血）主之。（177） 炙甘草汤方 甘草四两（炙，味甘平）20 右九味，以清酒(为清醇的陈米酒，作用：1.养血通脉；2.行药滞。生地阿胶容易胃脘呆滞。米酒有三种：1.事酒：随酿随吃，给办事人用；2.白酒：冬酿春成，透明度高一些，故也叫久白酒，招待宾客；3.清酒：冬酿夏成，故更加清醇，祭祀天地和祖先，后可煮药，提高药物溶解，酒与药一起煮，药成酒挥发。) （另一清酒：当归四逆加吴茱萸生姜汤，用以养血通脉。）七升(1400ml)，水八升(1600ml)，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。 脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结（主邪盛，预后好。因有形邪气阻滞，故脉行至阻滞后有加速补偿现象）。又脉来动而中止（跳着跳着不跳了），更来小数（以后又出现了跳动，但是跳得很快，为加速补偿现象），中有还者反动（复动，然后又恢复了正常的跳动），名曰结也；脉来动而中止，不能自还（没有加速补偿），因而复动，名曰代（主正虚，预后不良。气血不足，心脏失养，脉搏不续，无加速代偿现象，希望借助其他力量代替它搏动一样）也。得此脉者，必难治（古有结生代死之言）。（178） 郝万山教授讲《伤寒论》笔记8(2011-09-25 21:03:27)
七．结胸证：邪气与痰水结于胸膈脘腹的证候。胸：包括胸和腹。 热实结胸：大结胸：邪热与水饮邪气结于胸膈脘腹：可因太阳、少阳误下所致，或太阳表证入里化热与水相结而成。水热阻滞气血，以胸膈脘腹疼痛为主证。 寒实结胸：寒邪与痰水结于胸膈脘腹。 当邪气与有形病理产物故称“实”。 问曰：病有结胸，有藏结（内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候），（它们都有邪气盛，且都有胸膈脘腹的疼痛症状，但结胸邪盛正不衰，藏结邪盛正衰）其状（临床症状）何如？答曰：按之痛（强调实证拒按。邪气与痰水相结的实证，有形之邪壅遏气血，不通则痛，故有胸膈脘腹的疼痛。若虚寒证喜按，实热证喜牵拉），寸脉浮（邪由外来），关脉沉（关候里，沉主水，水饮、痰饮邪气内生）（此脉解释病），名曰结胸也。（128） 病发于阳（1说太阳表证；2说太阳中风）而反下之，热入（邪气入里化热，和胸膈的水饮相结），因作结胸；病发于阴（1说里虚寒证；2说太阳伤寒（结合151条））而反下之（伤中焦气机，中焦气虚无力斡旋，中焦主上下枢机；少阳主表里枢机）（一作汗出），因作痞（心下胃脘部堵塞胀满不通，为无形邪气的壅滞，而结胸为有形邪气的阻滞）。所以成结胸者，以下之太早故也（邪气在太阳表证误用下法而成结胸，治疗结胸应用下法）。（131） 1.大陷胸证 A．水热互结于高位：胸痛，短气，烦躁，汗出，项亦强，如柔痉状。 结胸者，项亦强（水热互结，凝滞气机，使上部的经脉气血不利），如柔痉（痉病汗出，热邪迫津外越）状。（此外还有1.胸痛，结胸以疼痛为主证；2.短气，胸为气海，有形邪气影响胸中气机畅达；3.烦躁，郁热扰心）下之则和，宜大陷胸丸（逐水破结，峻药缓攻）方。（132） 大陷胸丸方 大黄半斤（味苦寒）（大黄芒硝泻热） 右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚（4-5g）；别捣甘遂末一钱匕(1g左右)，白蜜二合（若不加甘缓，会直下肠胃，不能泻胸膈；不用甘草因反甘遂故，是药效时间变长），水二升，煮取一升，温顿服（一次吃完，不能连续吃）之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。 （现可见于急性胸膜炎、急性肺水肿病人） B．水热互结于中位：脉沉紧，心下痛，按之石硬，可伴有但头汗出，膈内拒痛短气，烦躁，心中懊侬。 太阳病，脉浮而动数，浮则为风（主风邪在表），数则为热（里有热），动则为痛（脉不稳，主疼痛），数则为虚（为无形热邪，未与有形产物相和），头痛发热（表证未解），微盗汗出（里热，阴分有热，未与有形病理产物相和）而反恶寒（表证未解，而里热已生）者，表未解也。医反下之（无形之热不应下之），动数变迟（已经有与有形病理产物相结合，脉气不利的表现，不主寒），膈内拒痛（胸膈内出现疼痛，气血阻结的实证的疼痛）（一云：头痛即眩），胃中空虚（因为误下以后胃中空虚，伤了里气，这才导致客气动膈），客气动膈（动，伤。外来的热邪伤了胸膈，和胸膈间素有的水饮邪气相结，水热互结，阻滞胸中气机），短气（水热邪气阻滞胸中气机）躁烦（水热互结，郁热扰心，因心烦而躁），心中懊憹（心中烦闷无奈，心烦重证），阳气内陷（太阳阳气因误下后不能向上向外抗邪于表，而导致表邪内邪），心下因硬（和胸膈间素有的水饮邪气相结，病位偏中），则为结胸，大陷胸汤（泻热逐水）主之。若不结胸，但（只是）头汗出（湿热互结，如油入面，难解难分，热欲外越而为汗，因受湿邪的牵制而不得汗，故余处无汗，但头为诸阳之会），余处无汗，剂（通齐）颈而还，小便不利（尿少，小便短赤，湿欲下陷，因受热邪的牵制而不得泄，迫使脾之本色外露），身必发黄（阳明湿热发黄证。注意与大陷胸汤证鉴别：为湿热发黄，症状也有胸胁疼痛，也可有心中懊恼。伤寒论之黄通常为脾黄说，现在才说及湿热内郁而影响肝胆疏泄，胆汁外溢，为胆黄说。此而说均可）也。（134） 伤寒六七日，结胸热实，脉沉（病在里）而紧（主疼痛），心下痛，按之石硬（像石头一样硬，水热邪气阻滞心下，为有形邪气，为腹肌痉挛非肿瘤）者，大陷胸汤（泻热逐水破结，现治疗急腹证，弥漫性腹膜炎）主之。（135） 大陷胸汤方 大黄六两（去皮，苦寒）（泻热） 右三味，以水六升，先煮大黄（因另两味药不须久煮，故只需煮大黄），取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。 伤寒十余日，热结在里（热邪在阳明），复往来寒热者（少阳有邪），与大柴胡汤（少阳有邪兼阳明不和，因少阳也有胸胁疼痛，心下疼，故需鉴别）。但结胸无大热（无阳明日哺潮热及少阳往来寒热）者，此为水结在胸胁（水热互结）也，但头微汗出（有时热邪被水邪所牵制而身上无汗，阳热上升而但头汗出）者，大陷胸汤（泻热逐水破结）主之。（136） C．水热互结于下位：从心下至少腹，硬满而痛，不可近，可伴有不大便，舌上燥而渴，日哺小有潮热 太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴（阳明燥热伤津），日晡所（左右）小有潮热（阳明腑实不重。阳明腑实证有绕脐痛，腹满痛，腹部可有压痛，但无反跳痛和肌紧张，病位在肠道，而结胸在腹膜，腹腔。）（一云：日晡所发心胸大烦），从心下至少腹，硬满而痛，不可近（可见于弥漫性腹膜炎，此为结胸急重证。）者，大陷胸汤（结胸重证兼阳明腑实轻证）主之。（137） 注意与大承气汤证区别：凡是有腹膜刺激证，有压痛、反跳痛、腹肌紧张的，此为结胸证，没有为阳明腑实证。两证均有腹痛拒按。 因大承气汤吃下直抵少腹，不到半小时就拉。大承气汤用枳实厚朴促进肠蠕动，提高肠道的张力，若是大陷胸汤证病人消化道穿孔，很有可能把胃肠道容物压入腹腔，而加重腹膜炎症状。而大陷胸汤是药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，过了半天的样子，才泻下如棉油汁（说明有时会有上消化道出血）状碗许，可以促进穿孔闭合。十去其八即可。 （临床用于急腹证、肠梗阻（为杂病的实证，不属于结胸证）、消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎：重：大黄9g,芒硝9g两次冲服，甘遂末3g,两次冲服，每天1付，2此吃。轻：甘遂末：0.9g,大黄末0.6g,芒硝0.3g） D．大陷胸汤证禁忌： 结胸证，其脉浮大（正气散乱，虚阳外脱，非指表证）者，不可下，下之则死。（132） 结胸证悉具，烦躁（不是结胸证原有的水热互结，郁热扰心之烦躁，而是正衰邪实，正不胜邪，而出现肢体躁动不宁,预后不良）者，亦死。（133） 2.小陷胸汤证： 小结胸病，正在心下（病位只局限在上腹部），按之则痛（上腹部有压痛感觉，提示实证，但不像大陷胸汤证那样有石硬，反跳痛、肌紧张），脉浮（主有热）滑（主有痰）（热证的浮脉：轻取即得，重按滑数有力：里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张。此浮脉与主表的浮脉不同：举之有余，按之不足。但这种主热的浮脉后世以滑数脉代之）者，小陷胸汤（痰热结于心下，清热除痰开结）主之。（138） 小陷胸汤方 黄连一两（苦寒）（清热） 临床：胸脘部属于痰热之疼痛（舌红苔黄腻，脉滑或脉滑数）均可用：心绞痛，肺，胸膜炎，肋间肌肉、乳腺炎、胃、胆、胰、十二指肠而引起的胸脘部疼痛。 3.寒实结胸： 寒实（寒邪与痰水相结，有胸膈脘腹的疼痛而无热证）结胸，无热证者，与三物小白散（温寒逐水，涤痰破结）。（141） 白散方 桔梗三分（味辛苦，微温）（分指比例，不指重量） 右件三味为末，内芭豆，更于臼中杵之，以白饮（白：稻，饮就是汤，即米汤，因干燥的药方不好和，与米汤调和利于吞咽）和服。强人半钱（身高体重多，0.5g），羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯(增加药物辛热之性，促进药物吸收，也可补津液)（另还有桂枝汤进热粥以外散、理中汤进热粥以温内），利过不止，进冷粥一杯（制约药物的辛热毒性，减少药物的吸收）。身热，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗，则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。 （藏结） 何谓藏结？答曰：如结胸状（胸膈脘腹的疼痛拒按像结胸一样），饮食如故（因邪在脏不在腑，而结胸证饮食不正常），时时下利（内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，而结胸证无下利），寸脉浮（寒由外来），关脉小细（阴虚）沉（阳虚）紧（里寒盛，也主疼痛），名曰藏结。舌上白胎（苔）滑（白滑苔：阳虚痰凝，正衰邪实，攻补两难）者，难治。（129） 藏结无阳证（藏结疼痛，须与少阳肋痛阳明腹痛鉴别），不往来寒热（一云寒而不热）（不是少阳病），其人反静（不是阳明实热扰心之烦躁懊恼、太阳病阳郁化热），舌上胎滑（阳虚痰凝）者，不可攻（不可用苦寒攻下）也。（130） 病胁下素有痞（一般痞指自觉胀满阻塞不通症状，但此痞指肿块）连在脐傍（巨大的肝脾肿大，病程日久，寒积内凝，气血壅结所造成的），痛引少腹（疼痛向少腹扩散），入阴筋（寒凝痉挛，使阴筋挛缩）（缩阴证、缩阳证）（此为血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘挛，预后不良）者，此名藏结。死。（167） 八．痞证： 心下痞：心下胀满堵塞不通的一个自觉症状。 若不是主证是兼证则不归于痞证。（五苓散证、桂枝人参汤证） 脉浮而紧（太阳伤寒），而复下之，紧反入里（邪气入里），则作痞。按之自濡（软，没有有形的病理，痞只是自觉症状），但气痞（气机的壅滞）耳。（151） 中焦（半上半下）是人体阴阳气血水火气机升降的枢纽 胃气的斡旋（协调）作用：中焦胃气对人体阴阳气血水火气机升降有主动的调节和控制作用。 当胃气虚或受邪气之干扰，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞于中焦，而成心下痞。 1.热痞：无形热邪留扰中焦 心下痞，按之濡（按压上腹部，按之柔软，故为气机壅滞），其脉关（候中焦）上浮（主热，扩张血管所致，不主表）（无形邪热留在中焦，热痞（若无形邪热留在上焦为虚烦证））者，大黄黄连泻心（心指心下，胃脘部）汤（泻热消痞，中满者泻之于内，泻指通里，非通大便）主之。（154） 大黄黄连泻心汤方 大黄二两（味苦寒）（大黄泡可清热，又可解酒。大黄不可煮超过30分钟，不然有效成分散失） 右二味，以麻沸汤（滚开的沸水）二升渍（浸泡5-10分钟）之，须臾绞去滓（取大黄寒凉之气，去中焦无形之热，薄其苦泄之味，以防直下伤胃），分温再服。 热痞兼表：先解表后攻里 伤寒大下后，复发汗，心下痞（热痞），恶寒者（表证），表未解也，不可攻痞，当先解表（里虽未实，但大黄黄连泻心汤有攻里的作用，故不可先攻里，应先解表），表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164） 2.热痞兼阳虚：中焦无形热邪+肾阳虚表阳虚 心下痞（热痞）而复恶寒（因无发热，故为肾阳虚，表阳不固，温煦失司），汗出者（肾阳虚，表阳不固而汗出），附子泻心汤（寒热错杂，寒热同治）主之*。（寒热共用前还有栀子干姜汤）（155） 附子泻心汤方 大黄二两 右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之（泡三黄），须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。 3.痰气痞：胃气虚+痰邪之气机壅滞 伤寒五六日，呕（胆热犯胃，提示少阳病）而发热（热郁胆腑，可见到持续的发热。少阳病热有二：1.在经：往来寒热，因少阳是弱阳，抗邪不持续；正邪相争，互有进退，正气占优势则发热，邪气占优势则恶寒。2.在腑，热郁胆腑，邪气完全化热，可持续发热。呕吐而发热。）者，柴胡汤证具（适用小柴胡汤），而以他药下之（少阳是弱阳，禁汗吐下（少阳是一份阳气，阳明是二份阳气，太阳是三份阳气），这种攻邪的办法不能驱除少阳的邪气，只能白白耗伤少阳正气），柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆（虽未大错），必蒸蒸（盛，兴盛貌）而振（寒战盛的样子），却（再，原来有发热，后寒战时候，发热暂时没有了，寒战之后，又出现发热。）发热（正与邪争，正气欲祛邪外出的一种亢奋的表现）汗出（战汗作解的过程：1.寒战：邪与正争，正邪相争，邪气占优势。邪气一看你吃了药了，正气在药力的作用下开始凝聚力量抗邪了，邪气一看，你要抵抗我，因为正气毕竟在误治以后有点挫伤，所以邪气就立即调动它的势力，来和正气相争。这时原来发热的症状展示藏匿，而出现明显的寒战。2.发热：正与邪争。正气在药力的作用下，蓄积力量奋起抗邪，能够与邪相争的时候，出现了明显的发热。3.汗出：正胜邪却。若只战不汗，正不抗邪；只热不汗，正虽能抗邪却不能驱邪。此二种都要接着治疗）而解（但误下正气受挫，吃了小柴胡汤后战汗作解）。若心下满，而硬痛（少阳之邪与胸膈之间的水邪相合出现结胸证）者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛（只是胀满柔软而无明显压痛）者，此为痞，柴胡不中（不可）与之，宜半夏泻心汤（辛开苦降甘调）。（149） （注意鉴别：输液反应后，也可寒战，发热，后则虚脱） （少阳半表半里枢机不利：调整人体气的升降出入，而中焦半上半下枢机：调整人体的升降） 半夏泻心汤方 半夏半升（洗，辛平）（辛开散其结） 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎（煎：药液加热浓缩，不加药，与煮不同。为了使方剂中的药物寒热并行，攻补同施，更好的和解，《伤寒》有七方需要煮后再煎,其他六方为：生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。而《金匮》则煮煎不分），取三升，温服一升，日三服。 《金匮》：呕而肠鸣，半夏泻心汤主之。 主证：中焦（心下痞）、上焦（胃热气逆而呕）、下焦（脾寒气陷而下利），舌苔厚腻 病因：胃虚痰扰，斡旋失司，枢机不利 （现用于慢性胃肠炎之呕吐下利胃胀证） 4.水气痞：胃气虚+水邪之气机壅滞 伤寒汗出，解之后，胃中不和（外感病解表后伤了里气，胃气虚）心下痞硬（中焦斡旋失司，枢机不利，自觉堵塞严重，其实按之软），干噫（ai同嗳，感叹词才读yi），食臭（臭xiu:气味，胃热上逆，有饮食味、馊腐味），胁下有水气（水邪），腹中雷鸣（脾寒气陷又兼水邪，可见小便少，轻度水肿）下利者，生姜泻心汤主之。（157）（可加茯苓化水邪） 生姜泻心汤方 生姜四两（切） 右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 5.胃虚客热（外来热邪）上扰痞 伤寒中风，医反下之，其人下利（脾虚最重，脾寒气陷），日数十行，谷不化（粮食走的太快，肠蠕动太快，不是肾阳虚，火不暖土，所以应用健脾益气，不用益火培土法），腹中雷鸣（肠鸣音亢进），心下痞硬而满（主证，中焦枢机不利），干呕（胃气上逆），心烦（客热上扰）不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热（热邪结在中焦（此非胃不虚兼热邪，而是胃已虚兼热邪，故曰客热）），但以胃中虚，客气上逆，故使硬（胃气虚，客热，使无形气机的壅滞，不是实证）也，甘草（和胃补中）泻心汤主之。（158） 甘草泻心汤方 甘草四两 右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 6.胃虚痰浊阻痞：胃气上逆的噫气不除 伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬（胃气虚，痰浊阻滞，中焦斡旋失司），噫气不除（胃气上逆，噫气频作，1.久不缓解，2.心下痞硬不因嗳气而缓解，提示不是单纯的气机壅滞，而已有形的痰浊邪气的阻滞，若可缓解者是无形的壅滞）者，旋复代赭石汤（和胃降逆，化痰下气）主之。（161） 旋复代赭石汤方 旋复花三两（味咸温）（旋覆花代赭石：化痰镇逆消脾） 右件七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。 在治疗嗳气不除：旋覆花量重，代赭石轻 后世治疗呃逆不止：膈肌痉挛，伤寒论叫哕（宋以后指干呕，宋以前指哕），肝气上逆、胃气上逆，膈气上逆，故可多用代赭石。旋覆花：10g,代赭石：20-30g 旋覆花和代赭石同包煎，比单用旋覆花包煎（通常浮于水上，不能沉下）更能煎出有效成分。 与心下痞泻心汤证相鉴别： 7.类心下痞证： A论治利四法： 1.泻心汤类：燮理升降法，中焦气机升降失调，脾寒气陷之下利。调理升降，上胃气上逆的呕吐、干嗳食臭、嗳气，下有肠鸣下利，如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤 2.理中汤类（包括四逆汤）：温中补虚法，脾阳虚，脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。 3.赤石脂禹余粮（以后还有桃花汤）（高岭土，陶土，都有涩肠固脱作用）汤：涩肠固脱法，纯虚无邪，下利滑脱（排了大便，没有拉的感觉，但实际已经拉出了），关门不固。在肠粘膜胃粘膜的溃疡有保护作用，还有吸附作用。 4.利小便实大便法：水走大肠，而大便稀溏，不能制止，使水走前阴。如五苓散。 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。（159） 赤石脂禹余粮汤方 赤石脂一斤（碎，味甘温） 以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。 B.下焦蓄水证 本（原来）以（因为）下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦(膀胱气化失司，津液不能上承），小便不利(膀胱气化失司)者，五苓散（此为下焦蓄水证，因为下窍不利，水邪上逆阻滞中焦气机）主之*。（156） 此外还有：桂枝人参汤证：寒湿凝滞中焦气机所造成的。 C.寒热互结与心下痞区别 伤寒胸（上，指胃）中有热，胃（下，指脾）中有邪气，腹中痛（脾寒气滞），欲呕吐（胃热上逆）者（上热下寒但无心下痞证），黄连汤（清上温下，和胃降逆）主之。（173） 黄连汤方 黄连（味苦寒）（清上） 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。 （与半夏泻心汤差一味药：去黄芩，加桂枝） 九．火逆证：错误的用了火疗而导致的坏病或变证。 火灸、火针、火熏（类桑拿）、火熨（砖瓦烧红，毛巾敷，如现代之红外线），提示温热邪气之证候：火热容易伤阴、动血、发黄、上扰心神等。 太阳病二日，反躁，反熨其背（火熨），而大汗出，大热入胃，胃中水竭（大汗伤津），躁烦（阳盛则烦），必发谵语（温热邪气容易顺传阳明出现胃中水竭，逆传心包），十余日，振栗、自下利者，此为欲解也。故其汗，从腰已下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。（110） 太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度（伤阴伤血），两阳相熏灼，其身发黄（里阳有风热邪气，外有火疗，两阳相合，热伤营血，营气不布）。阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还（火邪伤阴内热证，因热欲外越，阴伤而汗出无源故身无汗。头汗出前有二：1.湿热伤阴证。2.大结胸证），腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。（111） 形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火者必谵语。（火热伤阴助热，上扰心神）弱者发热、脉浮，解之当汗出。愈。（113） 太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经（到自然病程7天）不解，必清血（便血，热迫血妄行），名为火邪。（114） 脉浮热甚，反灸之，此为实（里实热证）。实以虚治，因火而动（伤阴动血），必咽燥（伤阴）唾血（动血）。（115） 微数之脉，慎不可灸，因火为邪（因用了火灸的方法，对人来说就成为邪气），则为烦逆（火逆），追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋（伤阴耗血，焦骨伤筋），血难复也。（116） 十、太阳病欲愈候： 凡病若（或者）发汗、若吐、若下、若亡津液（大邪已去，津血已伤），阴阳自和者（自我康复，此时若急用滋阴药反而伤胃），必自愈。（58） 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之（不要用利尿的方法），得小便利（通过饮食调理及生活条件，阴阳可以自和），必自愈。（59） 自汗作解 太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。得里未和，然后复下之。（93） 战汗作解 太阳病未解，脉阴阳俱停（正郁未伸，脉一时不起），必先振栗，汗出而解。但阳脉微（脉停而转寸脉微动，病势向外）者，先汗出而解；但阴脉微（尺脉先动，病势向里，邪不能汗出而解）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。（94） 自出衄解（47、46、56） 十一、太阳病类似证：不是外感病是杂病，但病程中有太阳病表现，与太阳病相鉴别： 1.十枣汤证 太阳中风（太阳表证），下利（水饮内侵肠道），呕逆（水饮犯胃），表解者，乃可攻之（表证兼水饮内停，应先攻表，后攻水）。其人 汗出（小汗出，但此汗出不是太阳中风，而是饮邪外渗，若饮邪内郁则又不汗出了），发作有时（有时汗出有时不汗出），头痛（饮邪上攻），心下痞，硬满（水饮邪气阻滞中焦气机），引胁下痛（水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛），干呕（饮邪犯胃），短气（饮邪阻遏肺气，有形之邪阻滞），汗出，不恶寒者（无表证），此表解里未和也（表邪已除，里饮未除），十枣汤（饮停胸肋）主之。（152） 十枣汤方 芫花（熬，味辛苦） 右上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕（1g），羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱(0.5g)，得快下利后，糜粥自养(药后补正气，非助药力)。 （若热相明显，水热互结，用大陷胸汤。若热不明显，水邪为主，为悬饮。） 2.瓜蒂散证 病如桂枝证（不是外邪伤表，此发热是有形邪气郁遏阳气，汗出是有形邪气阻滞胸中膈上，机体为了抗邪而 汗出，不是营卫不和的汗出），头不痛，项不强（不是太阳表证），寸脉微浮（不是阳浮阴弱，提示正气趋向上焦而抗邪），胸中痞硬（自觉，有形痰浊阻滞胸中，气机不畅），气上冲咽喉（有形邪气阻滞，正气欲驱邪外出），不得息者（呼吸不畅，但正气又无力把邪气驱除体外，故表现为欲吐不得吐，气上冲而冲不出来），此为胸有寒（痰，古代用寒、淡来表痰）也，当吐之，宜瓜蒂散。（166） 瓜蒂散方 瓜蒂一分（熬黄，味苦寒）（分：比例，0.5g） 右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕（1g）。以香豉一合(20ml)，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家(失血、虚证，只有胸上痰浊、食积、留饮才可用吐法)，不可与瓜蒂散。(1.少量。2.不要空腹吃，3.不可久服。4.有上消化道疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化、食道静脉曲张不用。5.不要与止吐西药一块用) |
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