《伤寒论》全新破解

表证变证
老庄 
发布时间：2007年4月17日 20时46分
 
   太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。（27） 桂枝二越婢一汤方   桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（炙）各十八铢 大枣四枚（擘） 生姜一两二铢（切） 石膏二十四铢（碎，绵裹）   上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫；内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。    “太阳病，发热恶寒，热多寒少”自有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，何需桂枝二越婢一汤？且《伤寒论》23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发…脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”；此条又提到“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，前后两条都提到不可发汗，何以却又用桂枝二越婢一汤？恐怕此方不是张仲景的原方。
 
     太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）    “脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出”这些都是太阳伤寒特有的症状，为何仲景开头却用“太阳中风”呢？恐怕应该是“太阳伤寒”才对。太阳伤寒，寒邪郁表化热，郁表则汗不得出而热不得外越，热不得外越则反而内传，所以症见烦躁。《伤寒论》4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。现在症见烦躁，所以可知邪热已经内传。治当解表清里，方用大青龙汤。
   “脉微弱，汗出恶风”则提示阴阳俱虚，阴阳俱虚之人不可发汗，这在前面已经反复交代过了，如果误用发汗，就有可能导致过汗伤阳而见四肢厥逆，筋惕肉瞤，重者不可挽回。
 
大青龙汤方   麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三两（切）  大枣十枚（擘） 石膏如鸡子大（碎）   上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。
      大青龙汤中麻黄温表散寒，桂枝发汗散热，石膏清热除烦，生姜、大枣调和脾胃，甘草调和诸药。诸药合用，共奏解表清里之效。本证并无喘症，似乎可以不用杏仁。
    大青龙汤中石膏用鸡子大，那是多大的剂量呢？考张仲景用石膏的方子中有用半斤的，如越婢汤、麻杏石甘汤等，也有用至一斤的如白虎汤、竹叶石膏汤等，那么“鸡子大”应该是多少呢？其实，石膏清热，只需半斤就已足够了，白虎汤、竹叶石膏汤中石膏之所以用至一斤，这是因为方中还有粳米的缘故。粳米不能久煎，久煎则易成糊而粘锅，所以仲景每次用粳米都明言“煮米熟汤成”，也正因为不能久煎的缘故，所以张仲景才倍用石膏为一斤。大青龙汤中并无粳米，可以久煎，所以我们说“如鸡子大”应该是半斤。
    张仲景在用麻黄时，一般只用三两，为何大青龙汤中用至六两呢？这是因为方中有石膏的缘故。石膏性寒，寒则能制约麻黄的温性，麻黄之所以能温表散寒，全赖其温性，要是温性被制，那还怎么解表呢？所以倍用为六两。张仲景方中麻黄与石膏配伍的主要有以下几个方剂：大青龙汤、越婢汤、麻杏石甘汤等。其中大青龙汤证与越婢汤证都是表里未解的，所以方中的麻黄都是作解表散寒用的，因此两个方中的麻黄与石膏的比例都是6：8；而麻杏石甘汤证并无表证，之所以用麻黄，是用其宣肺平喘，所以只用四两，麻黄与石膏的比例为4：8.因此，我们可以得出结论：如果麻黄与石膏以6：8的比例配伍，则麻黄有温表散寒及宣肺平喘的功效；而如果二者以4：8的比例配伍，则麻黄没有温表散寒的功效，只有宣肺平喘的功效而已。
 
  伤寒、脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）    身何以重？这是因为“热则脉缓”的缘故。寒邪化热，热则脉（筋）缓，缓则收缩无力，所以患者自觉身重；因为并无邪气阻滞，所以不疼但重。热化有时，并非一蹴而就，所以“乍有轻时”。但是身重之症也可见于少阴病，（少阴之为病，脉微细，但欲寐）而少阴病最忌发汗，所以张仲景在此特别提出“无少阴证者”方可用之。 
     寒邪化热，并非一蹴而就，如桂枝麻黄各半汤证就有“如疟状，发热恶寒，热多寒少…一日二三度发”、桂枝二越婢汤证有“如疟状，一日再发”等语，所以可以知道寒邪化热是一个渐进的过程，因此不难理解大青龙汤证的“身不疼但重，乍有轻时”。
 
    伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）     伤寒，寒邪郁表，表气不利则里气亦不利，心下水气内停，水气在胃则干呕；水气干肺则咳，若在表之热伤津则渴，水气入肠则利，积于膀胱则小便不利而少腹满，水气壅于肺中则可能导致喘症的发生。治当解表与温化水气并举，方用小青龙汤。 
 
小青龙汤方    麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三两 五味子半升 半夏（洗）半升   上八味，以水一升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，取三升，去滓，温服一升。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄，加荛花（如一鸡子，熬令赤色）；若噎者，去麻黄，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘。今此语反之，疑非仲景意。     小青龙汤中麻黄温表散寒，桂枝发汗散热，干姜温胃化水，细辛温肺散水，半夏宣肺止咳，五味子敛肺止咳，甘草调和诸药。诸药合用，共奏解表化水之效。芍药养营益阴，本证并无汗出，似乎可以不用。或许有人会说芍药可以制约诸药，以防辛散太过，其实不然，小青龙汤中已有五味子，足以制约诸药。或者有人说芍药可以预防诸药太过燥烈，其实也不然，制约之药，仲景已用甘草，何必再用芍药呢？
   半夏，传统观点都认为半夏善降逆止呕，其实不然。《本经》载半夏辛平，辛则能散，色白则入肺，试问何降之有呢？现在的大夫，治呕必用半夏，这是不懂药理造成的。仲景治呕，经常半夏与生姜同用，半夏色白入肺，所以能宣发上焦气机；生姜色黄入胃，所以能宣发中焦气机。治呕必用生姜，却未必都用半夏，比如桂枝汤治“鼻鸣干呕”就没有用半夏（半夏、生姜同用以治呕，是因为上焦为中焦之出路，所以在宣发中焦时多同时宣发上焦）。治咳必用半夏，却未必都用生姜，如麦门冬汤治“火逆上气”就没有用生姜。反观现在的大夫，治咳却喜欢用杏仁，认为杏仁为止咳之良药，却不知道杏仁味苦，苦则能泄，容易伤人正气；而且咳只是肺气宣发不利，而不是气机壅滞，只要宣发即可，无需降逆，所以仲景在治咳时不用杏仁，只有在治喘时才用。治咳不宜杏仁，陈修园在《神农本草经读》已经对此进行过辨析，可以参考。更可笑的是有些伤寒学者在研究《伤寒论》时，一见到方中有用半夏的，就说这个方证有痰，动不动就痰啊、湿啊、瘀啊的，其实《伤寒杂病论》中是很少谈及痰的，半夏最主要的功效在于宣发上焦气机，而不是通俗的化痰除湿啊、降逆止呕啊等等的。
   小青龙汤方后的加减法，颇多可疑之处。麻黄乃温表散寒之药，不可替代；半夏乃治咳之要药，又怎么能轻易的去掉呢？恐怕这些加减法也不是仲景原文所有的，古人早就有人对此提出怀疑了。至于小青龙汤证的或然症，其实之药对症用药即可：渴者加瓜蒌根，下利者加葛根，小便不利者加茯苓，喘者加杏仁即可。
 
   伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。 （41）
   《金匮》云“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴者，心下有水饮故也”，所以，水气在心下则可以不渴。小青龙汤证主症为发热而咳，若服用小青龙汤后反而出现口渴，这是因为小青龙汤中多用辛温之药的缘故。服汤口渴，说明药效开始产生，所以说“寒去欲解”，这是张仲景在示人以观药效的方法。
 
    伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）    前面所言，都是体实之人外感后的辨证论治，那么如果是虚人外感呢又该如何论治呢？虚人外感，不堪攻伐，若欲伐之，必先补之。虚人伤寒，土虚则木往乘之，所以阳脉涩而阴脉弦；木来乘土，所以腹中急痛，治当先补其中，扶土以御木，方用小建中汤；若不愈，是木旺胜于土虚，治当平木，方用小柴胡汤。
 
小建中汤方   桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 芍药六两 生姜三两（切） 胶饴一升    上六味，以水七升，煮取三升，去滓；内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
   小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖而成，桂枝汤本为调和营卫之剂，更加用芍药三两益阴，胶饴一升补阳，诸药合用，共奏平补阴阳之效。
 
   伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 
   心中悸而烦者，悸为阳虚，烦为阴虚，阴阳俱虚，治当平补阴阳，方用小建中汤。
 
   伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）    上条所言者只是“心中悸而烦”，此条所言，则是“脉结代而心动悸”，“悸而烦”较之“心动悸”轻重自别。心动悸者，心阳虚则发为心悸；阴虚不能涵阳，则发为心动。心动悸者，其实就是宗气外泄的表现。《经》曰：宗气者，所以贯心脉而司呼吸者也。宗气不足，不能行血，所以脉结代。这是心之气血阴阳俱不足，较之上条“心中悸而烦”的阴阳俱虚，其程度又有所加重。治当气血阴阳俱补，方用炙甘草汤。
 
炙甘草汤方   甘草四两（炙） 生姜三两（切） 人参二两 桂枝三两（去皮） 生地黄一斤（酒洗） 阿胶二两 麦门冬半升（去心） 麻仁半升 大枣三十枚（擘）    上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓；内胶烊消尽，温服一升，日三服。
   炙甘草汤中君用炙甘草补脾胃以生宗气，重用生地黄滋阴以涵阳，阿胶补心血，桂枝温心阳，人参补虚，生姜助桂枝以解表，大枣合炙甘草以补脾胃。诸药合用，共奏滋阴涵阳、益气补血之效。
   通行本《伤寒论》中炙甘草汤中尚有麦冬、麻仁，恐怕是传抄错误造成的。本证属气血阴阳俱不足，以上诸药已足以滋阴涵阳、益气补血，又何必再用麦冬、麻仁呢？或许有人会说本病多见有便秘，所以宜加麻仁润肠通便。其实不然。麻仁之所以能润肠通便，全在于它的质地富含油脂，所以才能润肠通便；而油脂是不溶于水的，所以麻仁润肠经常捣泥为丸，如今却用以入汤剂，又怎么会有润肠通便的作用呢？ 
 
     太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）    太阳表热循经入里，蓄于胞中，与血互结，则发为“太阳蓄血证”，所以少腹当急结。《素问?至真要大论》云“诸躁狂越，皆属于火”，所以表热偱督脉入脑，则可见狂症。因邪热轻重的不同而有如狂与发狂之分：热重者则发狂；热轻者则如狂。“太阳蓄血证”属血热互结，若血能自下，则热能随血而出，所以能自愈。对于“太阳蓄血证”的治疗，如果表热尚未尽解的话，治疗时宜先外后里，先解其外，后治其里，以免先攻其里导致里虚而表热内陷。
   本条原文治用桃核承气汤，恐怕有错简。本证但见“如狂”，而非“发狂”，说明热势不盛，为何要用承气汤呢？热势不盛，当以活血化瘀为主，正宜抵当汤，因此，恐怕此条的方证与下条抵当汤方证有错简。
 
   太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）    太阳表证六七日，表证仍然未解，表证未解，其脉当浮，如今却见“脉微而沉”，说明表热已经不全在表，已有部分入里，不结胸，少腹硬满，则说明邪热随督脉入于胞中，发为蓄血证。胞中并非膀胱，所以虽少腹满而小便仍然自利；蓄血证，血自下者则能自愈。发狂，说明其热势较盛，治疗当泻热活血并行。原文用抵当汤，恐怕是桃核承气汤的错简。
 
桃核承气汤方   桃仁五十个（去皮尖） 大黄四两  桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 芒硝二两   上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。 抵当汤方   水蛭（熬） 虻虫各三十个（去翅足，熬） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒洗）    上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。    桃核承气汤与抵当汤都是活血化瘀之剂，都用大黄、桃仁活血化瘀，只不过桃核承气汤证症见“发狂”，且“表证仍在”，所以配以芒硝软坚通便泻热，桂枝解表；而抵当汤证则症见“如狂”，“少腹急结”，所以配以虻虫、水蛭一升一潜，共奏活血化瘀之效，因其“外解已”，所以不用桂枝。
 
   太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）    现在的学者在谈及黄疸发黄时，经常提到“瘀血发黄”，恐怕就是由此条而来的。但是瘀血真的能够发黄吗？仲景在后文提到“小便自利，其人如狂者，血证谛也”，试问蓄血证既然小便自利，还怎么能发黄呢？其实仲景在此处提出身黄，只是为了鉴别饮证与血证：二者都有少腹满、脉沉结，然而饮证还可以见到小便不利、身黄；而血证则小便自利。因此，身黄一症，当属饮证所有，而非蓄血证所有。
 
   伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。（126）    正如上条所言，伤寒“太阳腑实证”与“太阳蓄血证”都可见到少腹满，二者的鉴别要点在于小便利否，小便不利则为蓄水证，若小便自利则为蓄血证，治宜急与活血化瘀，方用抵当丸，而不能用其他药。
 
抵当丸方   水蛭二十个（熬） 虻虫二十个（去翅足，熬） 桃仁二十五个（去皮尖） 大黄三两   上四味，捣分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。    抵挡丸的组成与抵当汤同，只有剂量与服法稍微有异。历来医家论此方，都说“峻药缓攻”，以求长效。其实不然。这个方剂是一剂药分成四丸，煮散服用，然而散剂较之于汤剂，一可敌五，张锡纯《医学衷中参西录》记载：水蛭入散剂较之入汤剂，五分可抵二钱；石膏吞服，较之煮汤，一可敌十。因此，散剂之于汤剂，其力有数倍之差。如今一剂分为四丸，煮散，其力实不输于整剂入汤，所以说抵挡丸之力并不逊于抵挡汤。或许有人会说：丸者缓也，所以本方之力较缓。其实也不然，丸剂之所以力缓，是因为和丸的媒介是蜂蜜，蜂蜜甘，甘者缓，所以丸剂才会力缓。现在抵挡丸中并未加蜜，何缓之有呢？
   “不可余药”，如果作“不可剩药，连滓吞服”解，则显然指的是服用法，就应当放在方后注中，如今却置于条文之中，显然并非这个意思。应当解释为“不可服用它药”。仲景治瘀诸方中，恐怕以此方最为力峻。如果抵挡丸证轻于抵挡汤证，只要减轻抵挡汤的用量即可，何必大费周折制丸煮散呢？所以说“不可余药”应当解释为不可服用其他药，因为没有其他药能比这个方剂更能活血化瘀的了。
 
   太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。
   太阳伤寒，法当发汗，方用麻黄汤。服汤后其人却“发烦，目瞑”，甚者鼻衄，这是因为表寒郁闭太甚的缘故，表寒郁闭太甚，所以用麻黄汤时可能激发郁热，导致郁热不从汗解，反从鼻出，发为鼻衄，热随血出，这就是通常所说的“衄以代汗”。
 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）  伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 （55）
     脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。（50）    脉浮紧者，属太阳伤寒，治当发汗解表。然汗为营阴，汗血同源，若要发汗，需要顾及营血的盈虚与否，所以仲景在这里告诫我们，如果见到尺脉迟的，说明营血不足，在这种情况下就不能单纯的使用发汗的方法了，以免更伤营血。
     咽喉干燥者，不可发汗。（83）   淋家，不可发汗，汗出必便血。 
  疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。（85）   衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（86）   亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（87） 辨太阳病脉症并治