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唐朝是个人才辈出的年代，孙思邈就是一位伟大的医药学家，其撰著的《千金要方》更是家喻户晓，人人皆知。 后世医家在临床上运用《千金方》，诸如温胆汤、犀角地黄汤等，尤其是独活寄生汤，在治疗腰腿痛中作为首选方剂，疗效卓著。 独活寄生汤来源于《备急千金要方》原文如下：治腰背痛，独活寄生汤。夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风得之。不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重，或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方。 【功能主治】 祛风湿，止痹痛，补肝肾，益气血。主肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈。 现用于慢性关节炎，坐骨神经痛等属肝肾不足，气血两亏者。 【组成】 独活9克，桑寄生，杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，肉桂心，防风，川芎，人参，甘草，当归，芍药，干地黄，各6克。 这个方子主治常见病，就是风寒湿痹症。就是现在说的风湿、类风湿。 本方为治疗久痹而肝肾两虚，气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节，气血运行不畅，故见腰膝疼痛，久则肢节屈伸不利，或麻木不仁，正如《素问·痹论》所言：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血。又腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，则见腰膝痿软；气血耗伤，故心悸气短。 《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实，治宜扶正与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。方中重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；桂心温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；当归、川芎、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气，以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药，兼使药之用。 配伍特点：纵观全方，以祛风寒湿邪为主，辅以补肝肾、益气血之品，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。 运用：本方为治疗久痹而致肝肾两虚，气血不足证之常用方。临床应用以腰膝冷痛，肢节屈伸不利，心悸气短，脉细弱为辨证要点。 古人因没有现代风湿性关节炎、类风湿关节炎、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生等疾病的概念，故凡腰腿痛类证皆从宏观病机分析入手，采取有效方药治之，从而留下了独活寄生汤这首效方。 凡是腰腿痛病证，皆用此方验之，并不断地从药量上，药味上体会用方之妙，最后终于形成了用独活寄生汤治腰腿痛的专方。 中医把上述现代疾病造成的腰腿痛大多归结于痹证一类。 在《内经》中即有痹证的论述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。” 在此明确指出，痹证的成因是风、寒、湿三种邪气联合侵袭人体。湿邪的特点是重着、黏滞，其致病特点是缠绵难愈。 大致是由于湿邪的这种致病特点，使痹证的治疗颇为棘手，病情时好时坏，反复发作，特别是遇到即将天气变化时，病情加重或复发。 一般认为病程日久的疾病大多出现两个方面的变证，一是久病多虚，一是久病多瘀。 久病多虚。其虚多在气血和脏腑。由于病程日久，同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品，大多出现气血的耗伤，从而导致气血两虚证，所以在治疗此类疾病时，要注意有无气血不足的情况。 再者，病程日久，由初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”。由于痹证属于筋骨病变，而“肾主骨”“肝主筋”，其累及的脏腑必然是肝与肾。 肝与肾同居下焦而同源，所以在治疗痹证日久时，若见肝肾不足者，必配伍补益肝肾之品。 久病多瘀。这种理论来源于叶天士“久病入络”的观点。络即经络，经络是气血运行的通道。久病入络而气血通道受阻，故见瘀血之象。 独活寄生汤的奇妙之处在于，它既能祛风散寒除湿，又能滋补肝肾，益气养血，并能活血。 这个方子是由两个梯队的药物组成的，第一个梯队是由独活带队，全面搜风通络、祛风除湿、通利关节。 独活辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。 臣以细辛、防风、秦艽、肉桂，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；肉桂温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。 而另一个梯队由桑寄生带队，全面起到补益肝肾、养血活血、益气健脾的作用。 桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；当归、川芎、熟地、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气。 以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。 当归、川芎、牛膝、肉桂活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药，兼使药之用。 综观全方，以祛风寒湿邪为主，辅以补肝肾、益气血之品，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。 独活寄生汤的奇妙之处在于，它既能祛风散寒除湿，又能滋补肝肾，益气养血，并能活血。 1、祛风散寒、除湿止痛 有的人用这个方法说疗效佳，根源在于独活，它祛风除湿，痛痹止痛，重用还没有副作用。秦艽去风湿，防风祛风不伤正气，还能竖起一道屏障，桑寄生除风湿邪，补肝肾，细辛祛风散寒，通窍止痛，四味药打头阵，把风湿邪从身体里赶出去，还减少了身体的疼痛。 2、补益肝肾，强膝壮腰 杜仲补肝肾，强筋骨，牛膝还加了逐瘀通经阴血下行的作用，肉桂心是补火助阳，引火归源之药，因为久病生滞，阳气不足，阴寒不降，所以就需要用肉桂扶阳，让阳气来打风湿。肝血足，“腰之府”肾强健，痹证才会好。 3、养血活血，补足气血 茯苓、人参、甘草、川芎、当归、芍药、干地黄，不知道大家是否熟悉，这其实是八珍去掉了白术，这里人参、茯苓、甘草用来补气，干地黄、芍药、当归、川芎用来补血，因为风湿病证本身就容易气血亏虚，所以要从根本上把气血补足，才能升起动力，赶走邪气。 综合来看独活寄生汤主治痹证日久，肾气虚弱、腰背疼痛等症，临床上还用它治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、重症肝炎、肩周炎、产后身痛、颈椎病、阳痿、强直性颈椎炎、膝关节骨关节炎、腰椎间盘突出、中老年腰腿痛、胃痛、多发性硬化症、青光眼、黄褐斑、雀斑等等病症。 综观全方，以祛风寒湿邪为主，辅以补肝肾、益气血之品，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。 后世发挥：《医方考》用以治疗肾虚腰痛，“肾气虚弱，肝脾之气袭之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹无力者，此方主之”。《成方切用》：治肝肾虚热，风湿内攻，腰膝作痛，冷痹无力，屈伸不便。独活、细辛入少阴，通血脉，偕秦艽、防风，疏经升阳以祛风；桑寄生益气血，祛风湿，偕杜仲、牛膝，健骨筋而固下；芎、归、芍、地，所以活血而补阴；参、桂、苓、草，所以益气而补阳，辛温以散之，甘温以补之，使气血足，而风湿除，则肝肾强而痹痛除矣。《成方便读》：治肝肾两虚，风湿内攻，腰膝作痛，冷痹无力，屈伸不仁等证。此亦肝肾虚而三气乘袭也，故以熟地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋。归、芍、川芎和营养血，所谓治风先治血，血行风自灭也。参、苓、甘草益气扶脾，又所谓祛邪先补正，正旺则邪自除也。然病因肝肾先虚，其邪必乘虚深入，故以独活、细辛之入肾经，能搜伏风，使之外出；桂心能入肝肾血分而祛寒。秦艽、防风为风药卒徒，周行肌表，且又风能胜湿耳。 独活寄生汤立方奥旨，择其重点介绍如下。 1、由扶正而祛邪 《内经》有云：“正气存内，邪不可干”，反之则“邪之所凑，其气必虚”。《备急千金要方·卷第八贼风第三》独活寄生汤原条文记载：“治腰背痛，夫腰背痛者，皆犹肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也。”此条点明了该方证为因虚而感受外邪所设。 我们再来看看独活寄生汤的组方，本方以独活、寄生为统领，由15味中药组成。其中，①补肝肾、益气血、强筋骨10味，分别是：桑寄生、当归、干地黄、白芍、人参、茯苓、甘草、肉桂、杜仲、怀牛膝；②祛风湿、通经络、止痹痛5味，分别是：独活、秦艽、防风、川芎、细辛。从方剂扶正与祛邪的药物分布不难看出，该方立足于扶正祛邪，大有“正盛邪自退”之深意，为治疗痹病方药中尊崇王道之代表。治疗此类疾病，多依从独活寄生汤以扶正立极的重要思想，这与其所倡导的“执中求和”理念不谋而合。：“现代一些教材一味地把独活寄生汤单纯的理解为祛风湿类方剂，并将独活列为方中独一无二的君药，既不符合本方剂的临床实际，又太过偏颇。记得几十年前的老版教材（如七十年代北京中医学校《方剂学教材》），独活寄生汤的君药亦是独活、寄生两药，方剂的功效一者是“祛风湿、通经络、止痹痛”，以独活为主；一者是“补肝肾、益气血、强筋骨”，以寄生为主。从方剂的命名中本来也极容易看出，独活寄生汤，顾名思义，以独活与寄生为君药，独活总领祛邪，寄生总领扶正，只看到祛邪而未见扶正，将会面临片面化与被动，不然就是读书读得不仔细，一知半解。此外，扶正在痹病的整个治疗过程中恐怕要占据大部分空间，这也是中医学治病求本的必然要求”。 中医治痹大家国医大师朱良春老师治疗顽固性痹症的代表方“益肾蠲痹汤（丸）”，朱老乃当代中医界应用虫类药登峰造极的大家，临床治疗风湿浊毒诸邪深遏经络、骨骱、肌腠的顽痹、尫痹类重患，最擅用虫类药搜剔邪毒、通络追拔，故本方原名为“六虫蠲痹丸”（后方中亦有增加至七虫、八虫者）。但是，在整体辨证论治的指导下，针对顽痹、尫痹筋骨损伤严重，筋挛拘痛，骨骱变形，且顽疾久损等等肾肝脏腑重戕的病机，遵循治病求本的原则，认为肾藏精主骨，肝藏血主筋，骨骱筋络久损难复，必当培本扶正为主，故方曰“益肾蠲痹汤（丸）”为是。 2、辨病因与辨病机 《经曰》“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”此论演说痹病成因，以风寒湿三纲统之。后人依此，于痹病的治疗制定了祛风、散寒、除湿的基本治则。我们暂且将这种确立治则的方法称为辨病因论治。此法虽好，但却为许多临床不懂得变通者设置隐形障碍， 独活寄生汤其功效为：①祛风湿，通经络，止痹痛；②益肝肾，补气血，强筋骨。主治痹证日久，肝肾两亏，气血不足。症见腰膝冷痛，肢节屈伸不利，酸软气弱，或麻木不仁，畏寒喜温，舌淡苔白，脉象细弱诸症。 很多医生临证喜以独活寄生汤化裁治疗类风湿疾病，被认为是治疗类风湿疾病比较具有代表性的一首方剂。但是，因为对类风湿疾病中病因病机的理解有误或不全面，过多地夸大了“风寒湿三气杂至，合而为痹”的重要性，甚至将其看成辨治风湿类疾病的唯一病因病机。依据病因，这类医者只知道一味的祛风、散寒、除湿，殊不知攻邪每易伤正，祛风者多辛散耗气，散寒者多温燥助火，除湿者多渗利伤阴，况多久用乎？临床往往因为长期过度使用祛风除湿，通经活络等攻散类药物，戕伤正气，耗竭精血，败伤胃气。每使顽疾难愈而反生他疾。 基于此，我们应当把目光收回，在辨病因治疗乏效的情况下，侧重于该病的基本病机及病理，从血脉、经脉的痹阻上做足文章。依照独活寄生汤的方义，以寄生统领的补药占据主导，其目的在于以补为通，流畅血脉，而将与风、寒、湿有关的药物改成疏通经络之品，如鸡血藤、夜交藤、鹿衔草等。如此则缓缓调治，治本而不伤正，为治痹的万全之策。 3、风药辛润 独活寄生汤中所选风药如：防风、秦艽、川芎等，这几味风药具备一个共同特点，就是辛润微散，通络不燥。此用法符合叶天士辛润通络的选药宗旨。一则，久病以补养为主，燥烈之品伤津耗血，与病机不符；二则，辛润之通，于血脉、经脉的痹阻状态大有裨益，不似一味温补行散之蛮攻不灵。 4、注重通阳 阳气贵乎流通，独活寄生汤之用意大略仿此。蛮补不是流通、过度行散不是流通，而该方除了以八珍之气血双补外，最能体现流通阳气的两味药是桂枝和细辛。这种于大队补益药之后坠以通阳之品的手法，是点睛之笔，成为方剂显效的关键点，值得后学借鉴。 要强调中医辨证论治的重要性，强调绝对不能墨守成规、对号入座，而不应一提什么病就对号入座用什么方。方剂只是给我们提供一个选方用药的思路，必须在精究方义的基础上，根据病情的表里寒热虚实灵活化裁，以使方药与病证相符，才能取得预期的疗效。以独活寄生汤为例，方名本身就蕴涵着组方的深刻意图。方中君药为独活与寄生，其中独活代表着具有祛风湿、通经络、止痹痛功效的一组药物，以攻散为主；寄生代表着具有补肝肾、养气血、强筋骨功效的一组药物，以扶正为主。在临床上，治疗风湿类疾病常根据邪正虚实不同，活用独活寄生汤，攻补之间或三七开或二八开或五五开，运用之妙存乎一心，且能屡建奇功。 |
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