邱学民《经方治疗不孕症的应用》讲稿（下）

天意0i4tvwuqe5 2024-05-22 发布于山东

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导读

拥有一个健康聪明的宝宝是许多年轻夫妇的梦想。不孕不育症给许多家庭带来极大的痛苦。不孕不育症从经方角度如何辨证？有哪些方证可以治疗？请邱学民师兄为我们讲解。

临症分型和常用方症

下面就是一些常用方证和分型，这个分型很不全面，如果按照咱们这个中医妇科学脏腑辨证就比较好分。方证其实很多，但是由于时间关系，按照12字病理辨证，我只能抛砖引玉，大家可以任意组合，以此启迪大家。

大家熟练后，可以自由灵活组方。比如说，半证结合水证的，水虚的、水实；或者半证伴有血虚、血实的；气证，气虚、气实、气逆。这些证都会同时存在，大家可以任意组合，至于怎么去组合，可以根据病理辨证体系来掌握数量。不管是什么样症状，把它很好的分类以后，就对症用药，这就好了。

1.半证常用方：柴胡类方。

首先第一类呢，就是半证常用方：柴胡类方。刚才我也说了，半证在不孕证当中占的位置非常重要，半证里面有几个类方，我写的柴胡类方，具体方药没有写。因为根据我们的12字病理辨证，这个体系把每一个方证拆解的非常非常的细，需要结合临床、符合临床来应用。

比如说，像咱们常见的《伤寒论》里边所说的小柴胡汤证，“口苦咽干，目眩，脉弦，往来寒热，胸胁痞满，漠漠不欲饮食，心烦喜呕”，在临床上见到这个小柴胡汤证，我们知道这有半证，但是根据它所伴有的其他证，比如说半证伴有里虚的，那么可以首先考虑小柴胡汤证；如果半证伴有里实热的，腹诊上再按照这个心下按着满痛、大便再比较干的，我们就可以考虑大柴胡汤证。如果有这个半证伴有里虚寒，还有津液亏虚的，那这个时候儿怎么办？我们就可以考虑柴桂姜汤证。

还有一些长期不孕的患者，年轻人要孩子没那么急迫，反而来自于双方父母给的压力特别大，再加上到处去治疗，但是一直没有怀孕，久而久之心理压力特别大，情绪不好，这个时候我们可以考虑柴胡加龙骨牡蛎汤证，这也是一个半热里虚水实还有里实热。

另外还有像柴胡加桂枝汤，就是伴有表证的，虽然里面分类我没有写表证，但是临床上表证非常多，就是半证伴有表证的非常多。像葛根汤证啊，包括麻附辛，临床用的非常多，所以大家千万不要说我看妇科、不孕症，我只盯着妇科，不要这样，有表要解表，有热清热，这才是治疗大法。如果这些方证哪个都不像，这时候怎么办，比方说患者没有明显的里虚，也没有明显的里虚寒，那可能我就会选择四逆散。四逆散算是常用的一个半证的方子吧，如果有这种里虚的，或者里虚寒的，或者是有阳明证、里实热的，直接就用其他的柴胡类方就可以。

2.血证常用方：

血虚常用人参养荣汤、当归芍药散；血实常用桂枝茯苓丸、桃核承气汤。

血证呢，我把它分为两个，一个是血虚，一个是血实。

血虚，我们平时都知道，像面色萎黄、脉细、乏力、头晕、心悸失眠、月经量少、色淡的，都是常规的血虚症状，我常用的方子就是人参养荣汤和当归芍药散。人参养荣汤，这个方子临床用的比较多，是四君子汤加上四物汤去川芎，加上黄芪、陈皮、远志、肉桂和北五味组成，能气血双补和安神益智，这个方子用的比较多。

再就是当归芍药散，这是咱们临床经方最经典、最常用的一个方子了，这也是治疗血虚、血实和水实的一个方证。如果发现这个患者有血虚，要注意的一点就是虚了以后，时间久了，多数都会有一些瘀，只是瘀的轻重不同而已。因为血虚以后，血容量减少，循环就慢，循环慢以后多少就会有些实证，虚实夹杂证。然后呢，如果伴有水实的，比如说面部有些浮肿，或者早晨、下午手胀，或者小腿浮肿的这个情况，包括白带过多、舌体胖大，有血虚、血实和水实的，首先考虑当归芍药散。如果没有水证，或者水证不重的，比如说一些厌食、不爱吃饭，胃口不好的患者，这个就优先考虑人参养荣汤，这个用的比较多。

第二个就是血实证，常用的方子就是桂枝茯苓丸和桃核承气汤。这两个方子大家肯定都比较熟悉了，一个是治疗这种妇人一些常见的子宫肌瘤，子宫内膜做B超以后回声不均匀，或者子宫内膜异位症，这个桂枝茯苓丸都很常用。再就是桃核承气汤，桃核承气汤是伴有这个里实热的。如果没有明显的里实热证，单纯就是淤血，我们就可以选择桂枝茯苓丸；如果有这种里实热证，我们就可以选择桃核承气汤作为活血的一个药。当然有些淤血过重的，我们就可以考虑抵挡汤，或者下淤血汤，或者是用我们李老师常用的桂枝茯苓丸二号，就是在桂枝茯苓丸基础上加上水蛭、虻虫，能够增加活血的这个力量，这都是可以的。

3.水证常用方：

水虚常用百合类方、二至丸；水实常用越婢汤类方、苍附导痰汤。

下一个就是水证，水证分为水虚证和水实证。

水虚证，我们也可以理解成是津液不足，选的方子就是百合类方，如用百合地黄汤、百合滋补汤，可以滋阴，也可以补水、清虚热。第二就是二至丸，二至丸按照传统的认识，名叫滋补肝肾。滋补肝肾，然后滋阴，其实就是补水呀，然后也有补血的作用，所谓津血同源，血虚多伴津液不足，津液不足可能也会影响到血虚，因为本身血一部分的来源就是津液。所以我常用这两个方子用的比较多。二至丸肯定比较有名气，像一些五心烦热、腰膝酸软、身体比较瘦小，有镜面舌、地图舌，大便比较干的，整体呈现肝肾不足的症状，就我们说的血虚用的比较多一些。

百合类方呢，在失眠和精神层面用的更多，在《金匮要略》里面，百合病可能更多伴有一些情绪问题，再加上水虚证，用的比较多。

下一个，就水实证，水实证在临床上除了我们常见的患者比较胖、有水肿以外，其实更多的还是身体特别壮实的这些女性。她可能也没有水肿，但是体重可能达到一百五六十斤。人太瘦不容易怀孕，人太胖同样也不容易怀孕。

选的方子是越婢汤类方和苍附导痰汤。越婢汤类方呢，可以用越婢加半夏汤、越婢加术汤、桂枝越婢汤等等都可以，我们要根据临床反应进行选用。比如，患者面部浮肿、口渴、容易出汗的、或者一些表证的、或者下肢浮肿的，我们都可以考虑越婢汤，或者相关类方。苍附导痰汤主要是针对没有水肿、但是体型非常胖的患者，或者经常嗓子有痰、白带多、大便不成形、腹部的脂肪非常厚的患者。这一类的不孕症，苍附导痰汤用的比较多，它其实也是经方临床运用的一个影子。苍附导痰汤中，苍术、陈皮、茯苓、枳壳，其实都是由经方里面的方子所组成的，加了一个香附、胆南星，实际虽然这个这个方药有所不同，但方意都是来自于经方里面的。

4.寒证常用方：芎归胶艾汤、艾附暖宫丸。

下一个呢，就是寒证啊，寒证刚才说了，虽然不是所有的不孕症都是寒证，但是它临床占的比例也不少。这个时候呢，我常用的就是芎归胶艾汤和艾附暖宫丸。艾附暖宫丸是后世的一个方子，其实也是来源于经方，方药组成都来自于《金匮要略》。

这两个方子的鉴别使用，芎归胶艾汤中阿胶有止血的作用，如果女性的寒证，伴有月经量过大，这时候多数会选择芎归胶艾汤；如果月经量正常，但痛经比较明显，经血颜色比较暗，情绪也容易紧张、容易波动大，这个寒证更明显的时候，就选择艾附暖宫丸。

我总整体感觉，艾附暖宫丸温里散寒的力量要大于芎归胶艾汤，所以大家可以根据临床上寒证的严重程度，来决定选择哪一张方子。

5.寒热虚实错杂证：柴胡桂枝干姜汤、温经汤、黄连阿胶汤。

最后一个就是寒热虚实错杂证，这里我举了三个方证作为例子，第一个就是柴胡桂枝干姜汤，有肝热、津液不足、里虚寒这一类，其实这种证非常常见，大家做临床可能都知道，单纯的寒证或者单纯的热证非常少，常见的都是寒热错杂证。

记得我以前看过很多病人，有的说自己虚不受补，可能大家也经常听到这种说法。实际这不是叫虚不受补，而是辨证不全面，他只顾及到虚的一面，并没有关注到有实的一面。其实这是一个辨证不全面所导致的，不然的话怎么成立呢？虚应该受补的，为啥不受补？应该是有的实证还没有关注到，所以就出现了补的时候把邪气也搞上去了，所以就出现了一些不良反应。柴胡桂枝干姜汤也是临床非常常用的一张方子。

第二个就是温经汤，温经汤原本是治疗“妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”，一看好像是治疗更年期综合症的一张方子。实际上现在在年轻人身上也很常用，除了在不孕症治疗以外，在妇科这一块也很常用，我们抓住它的病机，只要有里虚寒，加上有血虚、血实再加上津液虚，用十二字病理辨证辨出来到底属于哪一种病理属性，哪一种病理类型，只要吻合的都可以用。千万不要限制于在更年期才可以用，或者是50岁以后才有，适用人群不是这样分的，我们的十二字病理辨证体系，它不针对某一类人群去对应某一类方子，它只针对疾病背后的病理因素和病理属性，去针对开处方就好了。

最后一个呢，是黄连阿胶汤，这个方子临床上用的也很多，因为这个方子按照我们的病理分类呢，应该就属于半热。再加上在血虚、阴虚上比较常用，这也是一种虚实夹杂。

黄连阿胶汤原文出自《伤寒论》少阴病篇，为“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，强调是指心中烦、不得卧。这其实是因为血虚导致的半热存在，扰乱心神了，引起睡眠不好，所以在临床上这种也是非常常见的。在治疗崩漏和失眠的时候，也是非常常用的方子，算是虚实夹杂。

但这个远远不够，我举这些例子，实际还有很多很多的方证。比如乌梅丸，肝肾脏都可以用，因为时间有限，不可能把每个方面都说一遍。还有，这些分类我开头就说了，千万不要被我现在这个分类给束缚住思路。我只是举了一些例子，就是抛砖引玉，就像刚才所说，表证同样也会引起这个不孕不育，只是举这些例子给大家提供一个思路，就是不要把这个注意力只盯在月经上，或者只盯在这个妇科盆腔上。

其实这十二字病理体系，都可以导致不孕，只要把它相关的病理属性给解决了，疾病辨证好了，针对性治疗即可。

这是大概的一些分类。最后呢，我那个写了一个病例，给大家做一个参考吧。

病案举例

初诊日期2020年5月1日，女，年龄33岁，身高165cm，体重130斤。

主诉：不孕症，曾于2016年、2019年分别两次做试管婴儿，均因胚胎不着床而未能成功受孕，激素六项、妇科相关检查均正常。

刻诊：食欲可、口苦、口干思饮，能吃雪糕。大便粘，日一次，小便可，睡眠基本正常，有时晚上睡不好，白天容易累。情绪容易着急，爱生气，下巴经常长痘痘，脸上和头发出油多。咽喉有异物感，不易出汗，怕热，手脚暖。月经周期规律30天，量可，经行6到7天，无痛经，后几天经色暗，经前乳房胀、腰疼，腰疼时喜热敷。舌淡红略胖，齿痕苔淡白，脉滑数，左尺脉明显，右关脉重按无力。

辨证分析：患者体型中等，能吃雪糕说明有里热，睡眠正常。情绪容易着急，爱生气，个人性格和不孕压力有关。“下巴经常长痘痘，脸上和头发出油多。咽喉有异物感”提示有半热。“不易出汗，怕热，手脚暖”排除表证和里寒证。月经规律，量可，经前乳房胀提示半证。总体而言，半证、里热证比较明显，还有一些水实证，热占主要病理因素。

予方： 小柴胡汤加白虎加人参汤加栀子豉汤加当归芍药散加减。