被2024年CSCO结直肠癌指南唯一删除的推荐及其他众多特殊说明

2024年结直肠癌诊疗指南

初始不可切除转移性肠癌的治疗（潜在可切除）

对于“适合强烈治疗（RAS和BRAF均为野生型）”患者：Ⅲ级推荐删除“FOLFOXIRI+西妥昔单抗”。

指南修改证据基于：西妥昔单抗联合FOLFOXIRI对比西妥昔单抗联合FOLFOX作为RAS/BRAF野生型初始不可切结直肠癌肝转移患者转化治疗（TRICE研究）和

TRICE研究背景

对于RAS/BRAF野生型初始不可手术切除的结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases, CRLM）患者而言，既往研究提示，使用三药化疗联合西妥昔单抗进行转化治疗能取得较高的肿瘤缓解率，西妥昔单抗联合三药化疗方案是否优于联合两药化疗方案尚无定论。因此，该研究旨在明确在既往未经治疗、初始不可切除的RAS/BRAF野生型CRLM患者中，西妥昔单抗联合FOLFOXIRI方案较西妥昔单抗联合FOLFOX方案进行转化治疗是否能进一步提高疗效。

该研究是一项前瞻性、开放标签的多中心随机对照研究，共纳入146例初始不可手术切除的RAS/BRAF野生型CRLM患者随机接受西妥昔单抗联合FOLFOXIRI或西妥昔单抗联合FOLFOX，其中两药组74例，三药组72例。

患者基线情况：87%为左半患者，约70%以上的患者肝转移病灶≥5个。

研究主要终点：意向治疗分析人群的客观缓解率（ORR）；

次要研究终点：包括中位肿瘤退缩深度（DpR）、完整切除肿瘤率（R0切除率）、PFS、OS和不良事件。

研究结果显示：基于RECIST标准，三药组和两药组的客观缓解率分别为84.7%和79.7%，两组间无显著差异。

主要研究终点

次要研究终点

三药组和两药组的早期肿瘤退缩发生率分别为80.6% 和77.0%；中位肿瘤退缩深度为59.6%和55.0%，显著高于两药组。不良反应方面：三药组对比两药组中性粒细胞减少44.1%和27.0%和腹泻为5.9%和0%。

从肿瘤切除率来看，三药组与两药组相当，分别是54.2%和52.7% ；两组患者的mPFS为11.8个月和13.4个月。但相比未接受局部治疗的患者，成功接受了局部治疗的患者PFS期显著更长（10.1个月对13.6个月)。此外，在纳入研究的19例右半患者中也观察到了较好的ORR（89.5%）和PFS期（12.47个月）。

本研究回答了临床上关于RAS/BRAF野生型CRLM如何选择抗EGFR单抗为基础的转化治疗方案问题，研究结果表明，在这类患者的转化治疗中，两药化疗联合西妥昔单抗疗效已经足够，并改写了《2024年CSCO结直肠癌诊疗指南》。

如原发灶有症状(梗阻、出血、穿孔等)，应先行结肠切除术;再根据CRS评分高低，决定同期或分期切除转移灶、决定做不做新辅助化疗。

新辅助治疗的原则:

新辅助化疗的疗程一般2-3个月；

以单纯化疗为主(FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)，一般不推荐使用靶向药物；

术前、术后辅助化疗总时长为6个月(双周方案12周期、三周方案8周期)如术前没有化疗，术后推荐奥沙利铂+氟尿嘧啶类方案;如术前已用含伊立替康方案，且有效，术后可继续沿用。

特别说明 1:

2021版开始，对于MSI-H/dMMR、潜在可切除患者:KEYNOTE177等研究数据表明该类患者接受传统化疗+靶向药物治疗效果欠佳(ORR有限)，为了追求肿瘤最大程度的退缩，转化治疗可考虑给予免疫检查点抑制剂(PD-1抑制剂)

特别说明2:

2021版:基于Ⅱ期FOCULM研究，在潜在可切除组中，对于RAS和BRAF野生型患者，新增FOLFOXIRI+西妥昔单抗的I级推荐(2B类)；2024版:基于2023-ESMO同时公布的PANIRINOX-UCGI28和TRICE研究，删除FOLFOXIRI+爱必妥的Ⅲ级推荐。

转移灶潜在可切除患者转化治疗原则

推荐使用高缓解率、能够带来明显缩瘤的方案

个体化制定方案，考量因素:

化疗周期数：取决于何时转化为可手术切除，中位6-8个周期

转化成功获得原发灶和转移灶R0切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗完成围手术期总共半年的治疗

如术前联合了靶向药物且治疗有效，术后是否继续应用靶向药物目前尚存在争议？

特别说明

免疫检查点抑制剂永远是优选姑息一线，基于KEYNOTE-177研究，Ⅰ级推荐帕博利珠单抗

一线双免是否由于单免?免疫+化疗是否优于单免?目前2个I期COMMIT研究和CheckMate8HW尚在进行中

基于Checkmate-142研究，在姑息一线、二线和三线中均Ⅲ级推荐双免方案

2024版，根据适应症批准情况姑息二线和三线治疗中，列出所推荐的免疫检查点抑制剂的具体药名。

特别说明

RAS基因野生型患者，抗EGFR单抗(西妥昔单抗)的疗效与肿瘤部位存在明显的相关性，未观察到抗VEGF单抗(贝伐珠单抗)的疗效与部位存在明显关联。

在左侧结直肠癌，西妥昔单抗在ORR和OS上均优于贝伐珠单抗;而在右侧结肠癌，西妥昔单抗虽然在ORR上可能存在一定优势，但在OS上不如贝伐珠单抗。

特别说明

原则上一线治疗失败后建议更换化疗方案奥沙利铂为主方案与伊立替康为主方案可互为一、二线；

部分维持治疗的PFS较长、且(神经)毒性累积不明显患者，可考虑原一线治疗方案的rechallenge；

若一线未用靶向药物，二线可加用贝伐可跨线(除外一线快速进展的患者)；西妥昔不能跨线使用。

mXELIRI±BEV的总生存非劣效于FOLFIRI±BEV，并且客观有效率更高，总体不良事件更少。