超高危患者 LDL-C应

在我国，缺血性脑卒中（IS）与短暂性脑缺血发作（TIA）较为流行，其中LDL-C水平增高是脑卒中复发的独立危险因素，而IS与TIA患者的LDL-C 控制较不理想。

为了促进IS与TIA患者血脂管理，近日，中国卒中学会医疗质量管理与促进分会组织脑血管病相关临床医学专家发布了《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明》。

在这项声明中，结合《中国血脂管理指南（2023年）》及2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会联合发布的血脂异常管理指南中的定义推荐，对动脉粥样硬化性IS患者的血脂异常危险分层做出如下定义：

若同时合并以下任意1项则为超高危：

①既往冠心病病史（心肌梗死、心绞痛，或接受过冠状动脉血运重建治疗）；

②既往动脉粥样硬化性IS病史；

③有症状的周围血管病病史，同时既往接受过血运重建治疗或截肢；

④伴有靶器官损害的糖尿病；

⑤明确诊断的家族性高胆固醇血症（FH）；

⑥此次发病时LDL-C水平已≤1.8 mmol/L；

⑦ 4 期 慢 性 肾 脏 病 [ eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）]。

如果不合并以 上情况，但同时存在以下至少2 项高危因素的，同样认定为超高危：

①高血压；

②糖尿病但不伴靶器官损害；

③3期慢性肾脏病[30 mL/（min·1.73 m²）≤eGFR<60 mL/（min·1.73m²）]；

④基线LDL-C≥4.9 mmol/L；

⑤吸烟。

不符合以上条件的动脉粥样硬化性IS患者，定义为极高危。

该声明推荐如下：

根据危险分层确定LDL-C靶目标值，考虑为动脉粥样硬化性 IS/TIA患者，属于极高危或超高危。

极高危患者降脂靶目标值为LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dL）且较基线水平降幅≥50%（Ⅰ类推荐，A级证据）；

超高危患者降脂靶目标值为LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dL）且较基线水平降幅≥50%，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅱa类推荐，C级证据）。

根据基线LDL-C水平确定起始治疗方案，预计高强度他汀类药物能够将LDL-C降至靶目标水平，采用高强度他汀类药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；

预计无法达标，采用他汀类药物联合其他降脂药物治疗，包括胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ类推荐，A级证据）和（或）PCSK9抑制剂治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

根据起始治疗方案，LDL-C能够达标的患者继续当前的治疗方案，不能达标的患者，建议使用最大耐受剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ类推荐，B级证据）和（或）PCSK9抑制剂（Ⅱa类推荐，B级证据）。

出现他汀类药物不耐受或他汀类药物使用禁忌的患者，后续降脂治疗建议更换非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂（Ⅱb类推荐，B级证据）。

合并症状性颅内外动脉狭窄（颅内动脉狭窄程度≥70%或颈动脉狭窄程度≥50%）的IS或TIA患者，如接受急性血管内治疗或曾接受过颈动脉内膜剥脱术/支架成形术治疗，建议LDL-C＜1.4 mmol/L，非HDL-C＜2.2 mmol/L（Ⅱa类推荐，C级证据）

IS及TIA合并糖尿病患者血脂管理：

对于合并糖尿病的IS或TIA患者，LDL-C应控制在＜1.4 mmol/L（Ⅱa类推荐，C级证据）。

对于IS或TIA合并糖尿病者，若LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合贝特类药物等降低TG水平（Ⅱb类推荐，C级证据）。

IS及TIA合并FH患者血脂管理:

成人FH伴IS/TIA及其他ASCVD危险因素者，LDL-C靶目标值应＜1.4 mmol/L（Ⅱa类推荐，B级证据）。

儿童及青少 年（＜18岁）FH伴临床ASCVD者（包括IS/TIA），LDL-C靶目标值应＜1.8 mmol/L且较基线降幅≥50%（Ⅱa类推荐，C级证据）。

来源：中国卒中学会. 《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明》编写组. 中国卒中杂志,2024,19(4):440-451.

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