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许某，女，62岁，初诊日期：2016年8月19日。 主诉：反复气短、喜长出气2年。 现病史：患者2年前出现气短、喜长出气，呈阵发性，每日均发作，每每因生气诱发或加重。患者9个月前于北京大学航天医院行冠脉造影显示冠脉回旋支狭窄75%，遂植入支架2枚，分置于回旋支中段、远段。术后患者气短，喜长出气等症状同前。 刻下症：气短、喜长出气，时与心悸伴发，每每因生气诱发，严重时必须到开阔之地，不能处于房间屋内。咽部有痰，上不去下不来。双足踝水肿、疼痛。全身怕冷，大便1日2次，偏干，小便频数，淋漓不尽，夜尿3-4次。 查体：舌淡暗，苔薄黄，脉沉细。 方证辨证《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证为：胸痹之短气、气塞，短气重于气塞，小便不利，舌苔白厚。本案患者气短、喜长出气，每日发作，时与心悸伴发，夜尿频数，淋漓不尽，舌淡暗，苔薄黄，脉沉细，符合茯苓杏仁甘草汤的方证，故辨为茯苓杏仁甘草汤证。 笔者临床体会到橘枳姜汤的方证为：胸痹之气塞、短气，而气塞重于短气，心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，情志不畅时诸症加重。本案患者气短每每因生气诱发，咽部有痰，上不去下不来，符合橘枳姜汤的方证，故辨为橘枳姜汤证。 诊断与治疗诊断：胸痹 茯苓杏仁甘草汤证 橘枳姜汤证。 治疗：方用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤。 茯 苓30g，杏 仁18g，生甘草10g，橘 皮80g，枳 壳15g，生 姜40g。 4剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚饭后半小时温服。 二诊：患者诉汤药“挺管用”，服药2剂半后，气短、喜长出气、心悸均已愈，双足踝疼痛、咽部有痰明显好转。 按语《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。茯苓杏仁甘草汤方 茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两。上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差更服。”又说：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”胸痹之病，其病机在于胸中正气极虚，若寒湿之邪上犯，阻滞气机，则胸中气塞，短气不足以息，令人胸闷、喜长出气。清·高学山《高注金匮要略》说：“胸痹上虚而中下之逆邪有二，湿与寒是也。肺性恶湿复恶寒，湿则肺滞，寒则肺敛，俱能使膈膜之痹处作痛外，而又能令其气塞且短也。湿气上逆者，以茯苓之温胸燥湿者为主；佐杏仁以利肺窍；而以浮缓之甘草，托之上行而留恋之，则湿去滞通，而气之塞且短者可愈矣，故主之。”《金匮要略》原方以茯苓用量最大，用至三两为君，乃淡渗利湿之法，去上焦肺中之寒饮湿邪，且定心悸、利小便。明·李中梓《本草征要》谓茯苓云：“益脾胃而利小便，水湿都消……下行伐肾，水泛之痰随降。中守镇心，忧惊之气难侵。保肺定咳嗽，安胎止消渴。”笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证为：胸痹之短气、气塞，短气重于气塞，小便不利，舌苔白厚。本案患者舌淡暗，苔薄黄，脉沉细，正是阳气不足，水湿为患之象，更兼气短心悸，小便不利，四诊合参，符合茯苓杏仁甘草汤的方证。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。橘枳姜汤方 橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》、《千金》云：治胸痹愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。”橘枳姜汤亦主胸中气塞、短气之证，《肘后》、《千金》云其人胸中气机郁塞满闷，咽部似有物阻，燥痒欲唾沫，是痰气交阻之象。现代医家连建伟《金匮要略方论讲稿》云：“如果是以气机不畅为主，也可以用橘枳姜汤来治疗。橘是橘皮，橘皮理气，宣通气机；枳实下气；而生姜也能下气，也能化饮，和胃降逆。所以如果气机不畅，就可以用橘枳姜汤来治疗。”清·朱光被《金匮要略正义》说：“然上焦受气中焦者也，设胃脘痰邪胶结，蒙闭上焦，则胸中亦必至气塞短气……果其中焦痰滞也，则宜用橘、枳、生姜苦辛之味，以降泄之。”统观众医家所论茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤之异同，一言偏治水与偏治气之不同，水盛气则用茯苓杏仁甘草汤，气盛水则用橘枳姜汤；二言病位之不同，邪气在肺则用茯苓杏仁甘草汤，邪气在胃则用橘枳姜汤。现代医家刘渡舟在《金匮要略诠解》中总结为：“橘枳姜汤证，病变在胃，偏于食滞气郁；茯苓杏仁甘草汤证，病变在肺，偏于水饮气塞”，已周全之至。笔者认为，橘枳姜汤所主气郁之象，或在于胸中气塞短气，或在于胃脘痞塞满闷，或胁疼肋痛，或易怒寡欢，或咽喉之中痰气交阻。笔者临床体会到橘枳姜汤的方证为：胸痹之气塞、短气，而气塞重于短气，心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，情志不畅时诸症加重。本案患者短气常在生气时发作，咽部有痰，上不去下不来，符合橘枳姜汤的方证。 方证总结茯苓杏仁甘草汤的方证为：胸痹之短气、气塞，短气重于气塞，小便不利，舌苔白厚。 橘枳姜汤的方证为：胸痹之气塞、短气，而气塞重于短气，心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，情志不畅时诸症加重。 |
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